SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ
QUY TRÌNH QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN MÃ SỐ: QT-06/2022
Cô Tô, tháng 09 năm 2022
|
SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ | QUY TRÌNH Quản lý hồ sơ bệnh án | Mã số: QT-6/2022 Lần ban hành: 03 |
Căn cứ pháp lý | - Luật khám chữa bệnh số 40/2009/QH12 do Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban hành ngày 04/12/2009; - Luật lưu trữ số 01/2011/QH13 ngày 11/11/2011; - Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn công tác điều trị, chăm sóc người bệnh trong bệnh viện; - Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế. - Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 09 năm 1997 của Bộ Y tế; - Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện. |
Tên cơ quan | Trung tâm Y tế huyện Cô Tô |
Tên thủ tục hành chính (TTHC) | Quản lý hồ sơ bệnh án |
Lĩnh vực | Khám bệnh, chữa bệnh |
Trình tự thực hiện | Bước 1: Tại các Khoa điều trị - Sau khi người bệnh ra viện các Khoa điều trị hoàn thiện và kiểm tra HSBA đầy đủ các nội dung sau: + Các tiêu đề trong các tờ điều trị, chăm sóc và các phiếu cận lâm sàng. + Đầy đủ chữ ký của BS lãnh đạo khoa và Bs điều trị, điều dưỡng, bệnh nhân... + Đầy đủ mã ICD, đủ các phiếu tổng kết 15 ngày điều trị, biên bản hội chẩn, giấy cam đoan phẫu thuật (nếu có)... - Ghi sổ bàn giao HSBA và chuyển HSBA về bộ phận QLCL kiểm tra. Bước 2: Bộ phận QLCL tiếp nhận HSBA - Nhận HSBA do các khoa điều trị nộp. - Ký vào sổ bàn giao HSBA. - Xếp HSBA theo từng khoa. Lưu ý: Phân loại riêng các HSBA sau: + HSBA tử vong. + HSBA người bệnh tâm thần. + HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Bước 3: Cán bộ QLCL thực hiện kiểm tra HSBA.
1. Đối với bệnh án BHYT - Các bệnh án hoàn thiện ghi sổ bàn giao và chuyển HSBA về bộ phận BHYT kiểm tra và giám định. */ Lưu ý: Đối với HSBA bệnh nhân nằm nhiều ngày, chi phí điều trị lớn, bộ phận QLCL kiểm tra HSBA chuyển qua bộ phận BHYT để kiểm tra HSBA kiểm tra lại về chuyên môn, các thủ tục hành chính và BHYT. 2. Đối với bệnh án thu phí - Sau khi kiểm tra xong trình BGĐ ký duyệt. Ghi sổ bàn giao và chuyển về lưu trữ. - Xếp HSBA theo từng khoa. Bước 4: Bộ phận giám định BHYT - Ký sổ và nhận bàn giao HSBA BHYT để kiểm tra lại và thực hiện giám định bảo hiểm theo quy định. - Sau khi giám định BHYT xong trình BGĐ ký duyệt. Ghi sổ bàn giao và chuyển về lưu trữ. - Xếp HSBA theo từng khoa. Bước 5: Bộ phận lưu trữ HSBA - Nhận HSBA để đưa vào lưu trữ. - Ký vào sổ bàn giao HSBA - Nhập số lưu trữ HSBA theo khoa. - Sắp xếp HSBA vào túi đựng hồ sơ theo mã của từng khoa. Lưu ý: sắp xếp HSBA theo số thứ tự theo qui định để khi cần lấy HSBA được dễ dàng. 1. Lưu trữ và bảo quản hồ sơ: - Đưa vào lưu trữ và bảo quản HSBA theo quy định: + HSBA tử vong 30 năm. (Hồ sơ bệnh án tử vong không chuyển vào kho lưu trữ mà lưu tại phòng văn thư lưu trữ). + HSBA người bệnh tâm thần 20 năm. - HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt 15 năm. - HSBA nội trú, ngoại trú thông thường 10 năm. - Đảm bảo các điều kiện bảo quản: nhiệt độ, độ ẩm, vệ sinh, chống chuột, dán, côn trùng, phòng chống cháy nổ. - Kiểm tra định kỳ, đột xuất. 2. Cung cấp HSBA phục vụ khai thác và kiểm soát trong thời gian sử dụng: - Khi có yêu cầu về khai thác HSBA, nghiêm cứu khoa học, Photo bệnh án…, bộ phận lưu trữ kiểm tra giấy giới thiệu của khánh hàng có đáp ứng nhu cầu không. Nếu phù hợp thì vào sổ theo dõi khai thác và trình lãnh đạo phòng ký duyệt cho photo. - Kiểm tra các lại giấy tờ liên quan để cung cấp đúng, đủ yêu cầu của khách hàng photo bệnh án. - Sau khi cung cấp cho khách hàng, bộ phận lưu trữ phải vào sổ theo dõi khai thác. Lưu trữ giấy giới thiệu của khách hàng, lưu lại bệnh án. 3. Hủy hồ sơ hết thời hạn lưu trữ - Hàng năm vào cuối quý IV, bộ phận lưu trữ rà soát bệnh án lưu từ những năm trước, lập tờ trình, kèm theo kế hoạch hủy HSBA trình lãnh đạo phòng ký duyệt hủy những HSBA quá thời gian lưu trữ. - Thành lập hội đồng hủy HSBA. Sau đó trình Ban lãnh đạo bệnh viện ký duyệt. Ban lãnh đạo bệnh viện ký quyết định thành lập Hội đồng hủy HSBA. |
I. Quy trình kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án
- Các rủi ro chính
TT | Rủi do chính có thể xảy ra | Tần xuất xuất hiện | Mức độ ảnh hưởng | Biện pháp đối phó | ||||
Thường xuyên | Thỉnh thoảng | Hiếm khi | Lớn | Vừa | Nhỏ | |||
1 | Khoa, phòng trả HSBA muộn | X |
|
|
| X |
| Thường xuyên đôn đốc, nhắc nhở các khoa trả HSBA đúng hạn |
2 | Mất HSBA |
|
| X | X |
|
| Giao nhận HSBA phải đúng sổ, ký người giao, người nhận đầy đủ, trong quá trình vận chuyển HSBA phải đảm bảo tránh thất lạc. |
3 | HSBA bị mục, mờ chữ trước thời gian hủy |
| X |
|
| X |
| Thường xuyên kiểm tra các điều kiện đảm bảo về môi trường, chống ẩm mốc trên kho |
II. BẢNG KIỂM THỰC HIỆN QUI TRÌNH
NỘI DUNG QUI TRÌNH | CÓ | KHÔNG | NGƯỜI THỰC HIỆN |
Các tiêu đề trong các tờ điều trị, chăm sóc và phiếu cận lâm sàng. |
|
|
|
Đầy đủ chữ ký của BS lãnh đạo khoa và Bs điều trị. |
|
|
|
Mã ICD, tổng kết 15 ngày điều trị, biên bản hội chẩn... |
|
|
|
Hồ sơ bệnh án trả đúng hạn |
|
|
|
Kiểm tra hồ sơ bệnh án đúng và đầy đủ |
|
|
|
Trình BGĐ ký duyệt bệnh án |
|
|
|
Hồ sơ bệnh án đã sắp xếp theo số thứ tự |
|
|
|
Bàn giao bệnh án cho người lưu trữ |
|
|
|
III. PHỤ LỤC KÈM THEO
1. Sổ bàn giao hồ sơ bệnh án
2. Sổ lưu trữ HSBA
3. Sổ lưu trữ HSBA tử vong
4. Đơn đề nghị sử dụng tài liệu, HSBA.
5. Sổ theo dõi khai thác tài liệu, HSBA.
BÀN GIAO HỒ SƠ BỆNH ÁN ngày ......./......./........... - Người giao: YT (ĐD): ................................................Khoa: ............... - Người nhận: BS, YT (ĐD): .......................................Phòng KHTH: .. - Tổng số HSBA là: ................................................................................ - Trong đó số HSBA tử vong là: ............................................................ (Số tờ trong HSBA xác nhận ở từng bệnh án) 1. Hồ sơ bệnh án bàn giao
|
| MS: 21/BV-01 SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ
SỔ BÀN GIAO HỒ SƠ BỆNH ÁN
BỆNH VIỆN: TTYT HUYỆN CÔ TÔ KHOA: ..........................................................
- Bắt đầu sử dụng ngày: ......../......../.......... - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ......../......../......... |
|
| 2. Hồ sơ bệnh án tử vong
- Số HSBA trả về để hoàn chỉnh là: .............................................................
Nhận xét của phòng KHTH về chất lượng HSBA của khoa: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
|
SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ
SỔ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN TỬ VONG
BỆNH VIỆN: ............................................................................ KHOA: ............................................................................
- Bắt đầu sử dụng ngày: ......../......../.............. - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ......../......../..........
|
Số tử vong | Họ tên người bệnh | Tuổi | Công viên chức | Có BHYT | Nhân dân | Trẻ em | Nghề nghiệp | Địa chỉ | Nơi giới thiệu | |||
Nam | Nữ | Thành thị | Nông thôn | < 12 tháng | 1-15 tuổi | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày, giờ | Tử vong trong 24 giờ sau vào viện | Chẩn đoán của | Ghi chú | ||||
Vào viện | Tử vong | Tuyến dưới | Khoa khám bệnh | Khoa điều trị | Khoa giải phẫu bệnh | ||
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Số thứ tự ghi liên tục từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm (là số lưu trữ)
MS: 22/BV-01 SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ
SỔ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN
BỆNH VIỆN: TTUY HUYỆN CÔ TÔ KHOA: ............................................................................
- Bắt đầu sử dụng ngày: ......../......../.............. - Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ......../......../..........
|
Số lưu trữ | Họ tên người bệnh | Tuổi | Công viên chức | Có BHYT | Nhân dân | Trẻ em | Nghề nghiệp | Địa chỉ | Nơi giới thiệu | |||
Nam | Nữ | Thành thị | Nông thôn | < 12 tháng | 1-15 tuổi | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày, giờ | Chẩn đoán của | Kết quả điều trị | ||||||||
Vào viện | Chuyển viện | Ra viện | Tuyến dưới | Khoa khám bệnh | Khoa điều trị | Khoa giải phẫu bệnh | Khỏi | Đỡ/ giảm | Nặng hơn | Không t/đổi |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Số thứ tự ghi liên tục từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm (là số lưu trữ)