SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

TTYT HUYỆN CÔ TÔ

 
  

 

 

 

QUY TRÌNH

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ

BỆNH NGOẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

NẮN BÓ BỘT

 

MÃ SỐ: QT-18/2022

 

NGƯỜI VIẾT QUY TRÌNH

NGƯỜI KIỂM TRA

HỘI ĐỒNG KHCN

CHỦ TỊCH

NGƯỜI PHÊ DUYỆT

KT. GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

 

 

Nguyễn Thị Huyền Trang

Phạm Tiến Dũng

Phạm Tiến Dũng

 

 

Cô Tô, năm 2022

 

MỤC LỤC

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO.. 3

1. PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Ổ BỤNG.. 4

2. ĐIỀU TRỊ ÁP XE RUỘT THỪA TRONG Ổ BỤNG BẰNG.. 6

PHẪU THUẬT NỘI SOI 6

3. TỤ MÁU DA ĐẦU.. 9

4. CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.. 10

5. GÃY XƯƠNG TRẺ EM... 23

6. ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÀN NGÓN TAY.. 26

7. GÃY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY.. 32

8. ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY.. 38

9. TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN.. 43

10. ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI 45

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

  1. Sách bệnh học ngoại khoa do nhà xuất bản y khoa tái bản 2021
  2. Ebook y khoa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Ổ BỤNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

          Cắt ruột thừa nội soi ổ bụng là kỹ thuật mổ nội soi để cắt bỏ ruột thừa bệnh lý hoặc cắt ruột thừa để áp dụng các kỹ thuật khác.

          Bệnh lý ruột thừa là viêm ruột thừa cấp tính, mạn tính, ung thư ruột thừa, carcinoid ruột thừa, các kỹ thuật liên quan có thể là lấy ruột thừa để tạo hình thay thế niệu quản, tạo hình đại tràng, thụt đại tràng trong mổ…

          Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi thường phải làm cùng với XỬ trí vùng thương tổn phúc mạc tại chỗ hoặc cả khoang phúc mạc ổ bụng trong trường hợp ruột thừa bị vỡ mủ làm bẩn vùng hố chậu, tiểu khung hoặc lan tràn mủ trong bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.

          II. CHUẨN BỊ

          1. Người bệnh: phải nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi mổ

          - Vệ sinh

          - Thông tiểu

          - Xét nghiệm cơ bản, chụp phổi, điện tim.

          2. Phương tiện: Thiết bị mổ nội soi cơ bản, bộ troca mổ nội soi một lỗ hoặc dụng cụ mổ nội soi phối hợp bàn tay (gel platform).

          3. Người thực hiện:

          Là phẫu thuật viện ngoại khoa có trình độ mổ nội soi cơ bản.

          Bác sĩ gây mê: gây mê nội khí quản

          III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

          - Gây mê nội khí quản

          - Tư thế nằm ngửa, nếu mổ qua đường âm đạo thì để mở dạng chân gập đùi và gối như khám phụ khoa.

          - Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên phải, hoặc giữa hai chân nếu mổ qua đường âm đạo. Người phụ camera đứng bên phải Người thực hiện. Màn hình để bên trái hoặc ngang vai trái người bệnh. Dụng cụ viên và bàn dụng cụ ngang nơi gối trái người bệnh.

          Bước 1: Đặt các trocar, một trocar cho camera, hai trocar cho dụng cụ hoặc một trocar cho cả ba gồm ống soi, hai dụng cụ. Có thể sử dụng một đường rạch nhỏ, chung cho các trocar trêm một platform hoặc thêm một đường rạch nhỏ cho một platform luồn bàn tay hỗ trợ khi cần rửa hút ổ bụng viêm phúc mạc, có thể đặt platform và các trocar dụng cụ qua đường âm đạo của người bệnh. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 15 - 12 mmHg.

          Bước 2: Kiểm tra ổ bụng đánh giá phúc mạc và các tạng

          Bước 3: Phẫu tích bộc lộ ruột thừa và mạc treo ruột thừa đến sát gốc.

          Bước 4: Cắt ruột thừa khỏi manh tràng, đóng kín gốc bằng buộc chỉ, cặp clip hoặc dụng cụ cắt khâu (Stapler) đồng thời cắt và cầm máu mạc treo ruột thừa bằng dao điện nội soi, hoặc các nguồn năng lượng khác, bằng stapler.

          Bước 5: Bơm dịch muối rửa Natriclorua đẳng trương rửa ổ phúc mạc và hút và làm sạch nếu có viêm phúc mạc toàn bộ hoặc khu trú. Chú ý tùy theo tình trạng nhiễm bẩn viêm phúc mạc và điều kiện kỹ thuật phẫu thuật viện sẽ quyết định kéo dài thời gian bơm rửa ổ bụng với dụng cụ nội soi hoặc chuyển sang mổ nội soi phối hợp trợ giúp của bàn tay.

          Phải bơm hút nhiều lần tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, cố gắng bóc hút hết các giả mạc trên thành ruột, giữa các quai ruột.

          Bước 6: Lấy bệnh phẩm ra đặt dẫn lưu ổ bụng nếu có viêm phúc mạc, đóng các vị trí trocar trên thành bụng.

          V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG THÔNG THƯỜNG

          Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc do XỬ trí vùng hố chậu phải không triệt để, do biến chứng tại gốc ruột thừa, do rò manh tràng. Áp xe giữa các quai ruột, áp xe tiểu khung.

          Nếu có nhiễm khuẩn trong ổ bụng phải điều trị kháng sinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân.

          Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, làm vết mổ sưng nóng đỏ đau ứ mủ: cắt chỉ tách vết tách vết mổ nhất là vị trí troca rốn, làm sạch và điều trị kháng sinh.

          VI. CHĂM SÓC SAU MỔ

          Điều trị giảm đau sau mổ cần ít thuốc giảm đau, nếu có chỉ cần thuốc giảm đau tiêm là đủ.

          Cho người bệnh ăn sớm nếu nhu động ruột về bình thường.

          Nếu không có biểu hiện biến chứng nhiễm trùng có thể cho ra viện sớm

 

 

 

 

 

 

2. ĐIỀU TRỊ ÁP XE RUỘT THỪA TRONG Ổ BỤNG BẰNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

          Áp xe ruột thừa là biến chứng của viêm ruột thừa cấp được các mạc nối lớn, mạc treo ruột và ruột non bao bọc tạo thành một ổ mủ vì thế còn có tên gọi là viêm phúc mạc khu trú. Áp xe ruột thừa thường được chỉ định điều trị chọc hút, dẫn lưu. Nếu áp xe ruột thừa không nằm ở hố chậu phải mà nằm ở giữa khoang bụng hoặc ở tiểu khung thì cần mổ để giải quyết cùng lúc ổ áp xe và cắt ruột thừa viêm.

          II. CHỈ ĐỊNH

          1. Áp xe ruột thừa trong ổ bụng (nằm giữa khoang bụng)

          2. Áp xe ruột thừa nằm ở tiểu khung

          3. Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải

          III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

          1. Đám quánh ruột thừa

          2. Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng

          3. Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành và lao phổi)

          IV. CHUẨN BỊ:

          1. Người thực hiện: Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).

          2. Phương tiện:

          - Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng

          - Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2

          - Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng

          - Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm

          - Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng

          - Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)

          3. Người bệnh

          - Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu)

          - Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)

          - Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng

          4. Hồ sơ bệnh án

          - Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tất đầy đủ theo qui định (bệnh án chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫu thuật nội soi …)

          V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

          1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

          2. Kỹ thuật:

          - Tư thế:

          Người bệnh: Nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp

          Kíp phẫu thuật: Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng bên trái Người thực hiện, phụ 2 đứng bên phải, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.

          - Tiến hành thủ thuật bơm hơi vào ổ bụng và đặt các trocar:

          Bơm hơi ổ bụng có 2 phương pháp: Bơm hơi bằng kim Veress hoặc bơm hơi theo phương pháp mở

          Vị trí đặt trocar: Trocar 10mm đặt trên hoặc dưới rốn. Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera, đặt tiếp trocar thứ 2: Trocar 5mm ở vị trí đường giữa trên xương mu; trocar thứ 3: trocar 10mm ở hố chậu trái, cách trocar thứ 2 từ 8 – 10cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 vùng hố chậu phải nếu cần thiết.

          - Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi:

          + Quan sát toàn ổ bụng đánh giá tình trạng ổ áp xe: Hút dịch tiết hoặc dịch mủ (nếu có) ở khoang bụng tự do, lấy mẫu dịch để xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

          + Phẫu tích để vào ổ áp xe, nếu thấy mủ trào ra phải hút ngay không để mủ tràn vào khoang bụng, chú ý không làm tổn thương các quai ruột non cạnh ổ ápxe.

          + Tìm ruột thừa viêm và cắt ruột thừa theo kỹ thuật mổ nội soi: Trong trường hợp áp xe ruột thừa, mạc treo ruột thừa thường phù nề, khó phẫu tích rõ động mạch ruột thừa thì có thể cầm máu bằng dao cắt đốt lưỡng cực, dao siêu âm hoặc kẹp clips tại gốc ruột thừa.

          + Buộc và cắt ruột thừa sát gốc (có thể cắt gốc ruột thừa bằng máy cắt ruột nội soi (stapler).

          + Hút rửa và làm sạch ổ áp xe

          + Kiểm tra các quai ruột và toàn ổ bụng

          + Đặt dẫn lưu tại vị trí ổ áp xe và túi cùng Douglas, rút bỏ sau 3 ngày.

          + Khâu lại thành bụng tại các lỗ đặt trocar

          VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

          1. Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật

          2. Có thể uống nước sau 24 giờ

          3. Điều trị phối hợp hai loại kháng sinh

          4. Rút dẫn lưu theo từng trường hợp cụ thể.

          VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

          1. Tai biến của bơm hơi ổ bụng

          - Kích thích nhịp tim

          - Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi.

          - Tắc mạch phổi do hơi

          2. Tai biến do chọc trocar

          - Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở

          - Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở

          - Chẩy máu thành bụng: khâu cầm máu

          - Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày.

          3. Tai biến trong mổ

          - Thủng, rách ruột non khi phẫu tích vào ổ áp xe: chuyển mổ mở

          - Chẩy máu không kiểm soát được do tình trạng viêm dính tại ổ áp xe: mổ mở

          4. Tai biến sau mổ

          - Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng

          - Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe

          - Thoát vị qua lỗ trocar

          - Tắc ruột sau mổ

          - Rò manh tràng

          - Viêm mỏm ruột thừa còn lại.

 

 

 

 

 

 

 

 

3. TỤ MÁU DA ĐẦU

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Tụ máu da đầu là máu tụ giữa lớp cân galia và xương sọ

Tụ máu da đầu thường hay gặp ở trẻ em vì độ tuổi này lớp cân galia còn rất lỏng lẻo nền dễ tách ra khỏi xương sọ

Đôi khi tụ máu da đầu cũng hay gặp ở người lớn

II. CHẨN ĐOÁN

Tụ máu da đầu thường xuất hiện sau 1 chấn thương va đập mạnh vùng đầu với vật cứng hoặc do giằng xé làm bong lớp cân galia ra khỏi xương sọ

Chụp xquang thường quy có thể thấy được tụ máu da đầu

Chụp Ctscaner sọ não để xem có bị vỡ xương sọ hay không

III.ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn đầu của tụ máu da đầu thường điều trị nội khoa, dùng kháng sinh kết hợp với giảm đau cho bệnh nhân

Khoảng 50% tụ máu da đầu có thể sẽ tự tiêu đi, thông thường là những trường hợp tụ máu da đầu nhỏ

Những trường hợp tụ máu không tự tiêu đi cần phải phẫu thuật bơm rửa máu tụ và đặt dẫn lưu

Thường sẽ dùng kháng sinh cho ổ máu tụ tan thành nước sau 3-5 ngày mới tiến hành phẫu thuật

Với trường hợp vỡ mạch máu lớn ở da đầu gây tụ máu nhiều và ổ lớn cần phẫu thuật sớm để cầm máu

IV.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Thông thường tụ máu da đầu tiên lượng khá tốt và không để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân

V. PHÒNG BỆNH

Bệnh nhân cần đi kiểm tra thường xuyên để nhân viên y tế đánh giá khối máu tụ và đưa ra phương án điều trị hợp lý và kịp thời

 

 

 

 

4. CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

 

I. ĐẠI CƯƠNG

CTSN là những thương tích hộp sọ và cấu trúc bên trong sọ Lâm sàng thường gặp các trường hợp sau:

• vết thương rách lóc da đầu

• Tụ máu dưới da đầu

• Chấn động não

• Xuất huyết dưới nhên

• Nứt sọ, lún sọ, tụ khí nội sọ

• Vết thương sọ não

• Máu tụ ngoài màng cứng

• Máu tụ dưới màng cứng

• Máu tụ trong não

• Dập não

• Xuất huyết quanh thân não

• Tổn thương sợi trục lan tỏa

II. CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO

1.Hỏi bệnh sử:

• Loại tai nạn

• Cơ chế và thời gian chấn thương

• Khoảng tỉnh và quên sau chấn thương

• Ói mửa, động kinh sau chấn thương

2.Khám Lâm Sàng:

a.Khám toàn diện:

• Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở

• Phát hiện đa chấn thương phối hợp: ngực, bụng, chậu...

b.Khám chấn thương sọ não:

• Thương tích vùng đầu mặt

• vết bầm, rách da đầu

• Sờ thấy nứt sọ, lỏm sọ

• Dấu vỡ sàn sọ

• Dấu vỡ xương mặt

c.Thang điểm glassgow: E4 (mở mắt) V5 (ngôn ngữ) M6 (vận động)

d.Đồng tử:

• Kích thước, phản xạ ánh sáng

• Phát hiện liệt dây III

• Rung giật nhãn cầu..

e.Vận động:

• Tim yếu liệt chi

• Yếu 1/2 người đối bên tổn thương

f.Phản xạ mắt búp bê, phản xạ nôn sặt

g.CT scan sp: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán CTSN

3.Chỉ định:

+ Bệnh nhân chấn thương sọ não trung bình, nặng G ≤ 14 đ

+ Đau đầu kéo dài và ói, chóng mặt

+ Động kinh

+ Nứt sọ, lún sọ

+ vết thương sọ não

+ Dấu thần kinh khu trú

+ Vỡ sàn sọ: Chảy dịch não tủy ra mũi, qua tai

+ Rối loạn tâm thần sau chấn thương

+ Bệnh nhân gây mê để làm thủ thuật nhưng cần theo dõi CTSN

+ Chụp kiểm tra sau mổ

+ Chụp theo dõi điều trị bão tồn

+ Chụp lại 12 - 24 giờ khi có dấu hiệu dập não máu tụ ở phim đầu

+ Chụp lại CT scan ngay khi có tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu lâm sàng xấu

Chụp CT cột sổng, ngực, bụng, chậu khi chưa loại trừ đa chấn thương

4.Xét nghiệm:

• Phân tích tế bào máu, nhóm máu

• Máu chảy, máu đông, Hbrinogen

• Sinh hóa máu, điện giải đồ

• Nồng độ rượu/máu

5.Đánh giá mức độ và yếu tổ nguy cơ.

a.Mức độ:

• Nhẹ: Glassgow 14-15 điểm

• Trung bình: Glassgow 9-13 điểm

• Nặng: Glassgow 3-8 điểm

b.Yếu tố nguy cơ:

+ Glassgow < 15đ kéo dài > 2 giờ sau CTSN

+ Quên kéo dài các sự việc xảy ra sau CTSN

+ Quên hơn 30 phút các sự việc xảy ra trước khi CTSN

+ Có dấu hiệu: Nứt lún sọ, vỡ sàn sọ

+ Nhức đầu dữ dội + Tuổi <2, >60

+ Rối loạn đông máu

+ Cơ chế bị CTSN mạnh

+ Có dấu hiệu ngộ độc rượu, độc chất

6.Hướng xử trí

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 1: Các bước xử trí CTSN mức độ nhẹ

 

 

Bảng 2: Các bước điều trị CTSN trung bình

 

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 3: Các bước điều trị CTSN nặng

III. ĐIỀU TRỊ

1,Cấp Cứu

a.Cổ định cột sổng cổ nếu chưa loại trừ CTCS cổ Khai thông đường thở:

+Hút đàm máu: mũi, họng +Lấy di vật

+ Đặt nội khí quản hoặc khai khí quản nếu cần Đảm bảo thông khí tốt:

+Bóp bóng +Thở máy Kiểm soát chảy máu:

+ Đảm bảo HA tâm thu > 90mmHg

+ Điều trị sổc tích cực

+ Chặn đứng nguồn chảy máu bên ngoài

+ NaCl 0,9%: 1 -2 lít/ 24 giờ

+ Không dùng glucose 5%

b.Đặt Sond dạ dày, Sond tiểu nếu cần

c.Hội chẩn chuyên khoa phối hợp cấp cứu đa chấn thương.

2.Điều trị bảo tồn

a.Điều trị chống phù não

• Namđầucao:30-450C,giữđầuluônthẩng

• Tăng thông khí: nội khí quản, thở máy

• An thần, giảm đau, giãn cơ

• Morphin: l0mg mỗii 4 giờ

• Propofol:0,3-3mg/kg/giờ

• Midazolam: 10mg mỗi4giờ

• Hạ sốt: Lau mát hoặc dùng thuốc Paracetamol 1 g x3 / 24 giờ

• Manitol:

• Liều ban đầu: 1 g/ kg tuyền tĩnh mạch nhanh ừong 20 phút

• Duytrì:0,25-0,5g/kg.mỗi6giờ

• Furosemid

• 10-20mg / mỗi 6 giờ

• Có thể dùng phối hợp manitol Kháng sinh và s AT:

• Amoxciciline và acid clavulanic 1 g X 3 / 24 giờ

• Hoăc ceftazidine 1 g X 3 / 24 giờ

• Có hoăc không kết họrp Metronidazole 0,5g X 3 / 24 giờ

• SAT1500UI Test -tiêm dưới da Cầm máu: Tranexamide 1000 mg/ 24 giờ

Carbazocrhome3,6ml x3/24h

Chống ói: Metclopramide 10mg X 2 / 24 giờ

Chống loét: Esomepreazole 40mg/24 giờ

Dự phòng động kinh: Phenytoin 100mg X 3/ 24 giờ X 7 ngày

b.Dinh dưỡng:

+ Nacl 0,9% 1500ml / 24 giờ

+ Đạm Amigold 500ml / 24 giờ

+ Nuôi ăn qua đường miệng..

c.Thuốc dinh dưỡng thần kinh:

+ Cerebolysine 10- 20ml TMC / 24h x4 tuần

+ Citicolin 1 -2 g TMC /24 h X 4 tuần

+ Nootropyl 12g TTM/24h hoặc 800mg x3 uống / 24h

+ Nivalin 2,5 -5 mg TB/24 h....

+ Choline alíoscerate 40mg, lv x2 lần/ ngày hay 1 ống X 2 lần/ ngày, tiêm mạch.

d.Theo dõi Moritor ICP cho tất cả bệnh nhân:

+ Chấn thương sọ não nặng.

+ Máu tụ dưới màng cứng và Glassgow < 9 điểm Chụp CT sọ kiểm tra:

+ Sau 12-24 giờ

+ Hay khi tình trạng xấu đi

+ Hoặc trước khi cho xuất viện

3.Điều trị phẫu thuật:

• Chuẩn bị trước mổ:

• Giải thích, ký cam kết

• Soạn mổ, cạo tóc

• Xét nghiệm, dự trù máu

• X-quang phổi thắng, đo ECG

• Đường truyền tĩnh mạch

• Kháng sinh dự phòng trước mổ

• Chi định mổ và kĩ thuật

3.1. Lún sọ

A. Lún sọ hở

• Lún sọ hơn một bản sọ: mổ

• CÓ thể điều tri nội khi:

* Không có bằng chứng của rách màng cứng.

* Không có máu tụ trong sọ lượng lớn

* Lún sọ < lcm

 

* Không liên quan đến xoang ừán

* vết thương sạch, không nhiễm trùng.

* Không biến dạng nặng gây mất thẩm mỹ

B. Lún sọ kín

Có thể được điều tri phẩu thuật hay không phẫu thuật.

Nên mổ khi:

• Có dấu thần kinh

• Rách màng cứng

• Khíừongsọ

• Sâu>lcm

• Tổn thương xoang trán mất thẩm mỹ Kỳ thuật

Nâng và lấy các mãnh sọ vỡ

Nếu không có bang chứng vết thương nhiễm trừng nên đặt lại xương

3.2. vết thương sọ não

Chỉ định:

Phẩu thuật cấp cứu, càng sớm càng tốt Mổ triệt để hoặc như chưa làm gì cả Kỹ thuật

• Cắt lọc mô dâp nát

• Xương lún được lấy bằng cắt xương xung quanh

• Làm sạch và bít kín xoang hơi bằng cơ, mỡ

• Mở rộng màng cứng hình sao

• Lấy mô não dập tới mép não lành

• Không lẩy di vật ở bán cầu đối diện nếu không thấy lỗ ra

• Khâu kín màng cứng bang gân cơ

Các trường hợp dò dịch não tủy nếu điều trị nội khoa sau hai tuần thất bại thì phải mỗ bít lỗ dò

Xử trí vết thương gần đường giữa hay hội lưu Herophil:

+ Cảnh giác vết thương qua xoang tĩnh mạch

+ Băng ép là cần thiết và đầu cao 30

+ Bộc lộ rõ toàn bộ xung quanh trước khi can thiệp vào vết thương xoang

+ Cầm máu xoang chảy bằng spongel và bong gòn ép trên vết thương

+ Phẫu thuật khâu tái tạo xoang khi thương tổn xoang lan rông, phức tạp

3.3. Máu tụ ngoài màng cứng

Chỉ định:

• Máu tụ có thể tích >30ml: mổ

• Điều trị nội, theo sát và chụp CT kiểm tra nếu có 1 đủ các yếu tố:

Máu tạ có thể tích < 30ml

Và bề dày máu tụ < 15mm

Và được giữa lệch <5mm

Và glassgow > 8điểm

Và không có dấu thần kinh khu trú

Máu tụ ngoài màng cứng mổ càng sớm càng tốt khi:

• Glassgow<9điểm

• Và đồng tử giãn 1 bên

Kỹ thuật:

• Mở da theo đường Question Mask hay theo định vị trên phim CT sọ

• Có thể khoang sọ 1 lỗ trước để hút máu tụ giải ép nhanh

• Mở sọ cầm máu

• Treo màng cứng xung quan, lấy máu tụ

• Đặt lại nắp sọ, ừeo trung tâm

• Đôi khi phải mở màng cứng kiểm tra đánh giá ,vá chùn màng cứng, gửi nắp sọ

• Dan lưu áp lực âm 24 giờ

3.4. Máu tụ dưới màng cứng

Chỉ định

• Máu tụ có bề dày > 10mm,đường giữa lệch > 5mm nên mổ không cần GCS

• Máu tụ có bề dày < 10 mm đường giữa lệch < 5mm chỉ đinh mổ khi:

Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thưorng đến lúc nhập viện

Và / hoặc đồng tử không đổi xứng hoặc cố định và giãn

Và/hoặcICP>20mmHg Kỹ thuật

• Mỡ da đường QuestionMask

• Chuẩn bị gân cơ thái dương

• Mở sọ giải áp, treo màng cứng

• Mở màng cứng, lấy máu tụ

• Có hoặc không có đặt lại nắp sọ và tái tạo màng cứng

• Dần lưu áp lực âm/24 giờ

• Vá sọ sau 3 tháng hồi phục nếu gửi nắp sọ

3.5. Máu tụ trong não

Chỉ định

• Tình trạng bệnh nhân nặng hơn do khối máu tụ

• Thất bại điều trị nội khoa

• Hoặc có hiệu ứng choáng chỗ trên CT sọ

• Hoặc thể tích khói máu tụ > 50ml

• Hoặc khối máu tụ vùng trán thái dưomg có:

• Thể tích 20ml

• Đường giữa lệch > 4 mm

• Glassgow6-8điểm

• Chèn ép bề dịch não tủy

Điều trị nội khoa khi

• Không có dấu thần kinh

• Không có dấu choáng chỗ trên CT

• Kiểm soát tốt ICP Kỳ thuật

• Đường mỗ theo định vị trên phim CT sọ

• Xử trí như máu tụ dưới màng cứng

• Hút máu tụ vá chùn màng cứng

• Nắp sọ gửi ngân hàng mô

Vá sọ sau 3 tháng

3.6. Máu tụ hố sau

Chỉ định mổ

• Máu tụ có khối choáng chỗ trên lâm sàng và CT:

• Não thất IV bị ép, tắt, biến dạng

• Be dịch não tủy đáy não mất

• Có dấu hiệu đầu nước tắt nghẽn

• Phát hiện com tụt não hố sau: mổ khẩn cấp

Máu tụ không có khối choáng chổ trên CT scan và không dấu thần kinh thì:

* Điều trị nội khoa theo dõi sát

* Chụp CTscan lại kiểm tra

Kỹ thuật

• Đường mở sọ dưới chẩm: giữa hoặc bên

• Khoan gặm sọ, lấy máu tụ, cầm máu

• Không dẫn lưu

3.7. Mở sọ giải áp

Chỉ định

• Dập phù não nặng

• Điều trị nội khoa thất bại

Kỹ thuật

• Mổ sọ theo đường Question Mask rộng

• Xử trí thương tổn

• Vá chùn màng cứng

• Gửi nắp sọ ngân hàng mô

IV. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Khám lại bệnh nhân và theo dõi

Bệnh nhân cần nhập viên theo dõi khi:

- Chưa có CT scan sọ não

- CT scan nảo có dấu hiệu bất thường

- Bệnh nhân quay laị cấp cứu lần hai

- Tất cả bệnh nhân có vết thương sọ não

- Bệnh sử ghi nhận giảm, mất tri giác lâu

- Tri giác thay đổi sau chấn thương sọ não

- Nhức đầu vừa, nặng

- Có dấu hiệu ngộ độc rượu, độc chất

- Có dấu nứt sọ

- Chảy dịch nảo tủy ra mủi, qua tai

- Có các thương tổn khác kèm theo

- Khi về nhà không có người bên cạnh

- Glassgow dưới 14 điểm

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú

2.Tiên lượng và biến chứng

Bệnh tùy tưng thể bệnh của chấn thương sọ não mà tiên lượng bện khác nhau

Với chấn thương sọ não thì việc tiên lượng bệnh là rất cần thiết cho việc xử lý bệnh nhân kịp thời, nên phẫu thuật hay điều trị bảo tồn

Biến chứng:

Chấn thương sọ não tùy mức độ khác nhau để lại những di chứng đôi khi rất nặng nề

Vết thương sọ não đơn giản, hoặc máu tụ ngoài màng cứng được phẫu thuật sớm thường ít để lại di chứng nặng nề

Với chấn thương sọ não nặng dù phẫu thuật hay điều trị bảo tồn thì việc cứu sống bệnh nhân đã là 1 thành công rất lớn, tuy nhiêu nhiều bệnh nhân phải sống thực vật, tốt hơn có thể ngồi dậy hoặc đi xe lăn, hoặc loạn thần

Nhiều trường hợp vết thương hở không xử trí kịp thời dẫn đến bệnh nhân bị áp xe não hoặc động kinh

V. PHÒNG BỆNH

Để phòng tránh chấn thương sọ não thì việc quan trọng nhất là bảo vệ đầu không bị chấn thương do các tai nạn đáng tiếp

Tham gia giao thông thì phải đội mũ bảo hiểm

Khi lao động tại các công trường thì phải có mũ bảo hộ lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

5. GÃY XƯƠNG TRẺ EM

 

I.  ĐẠI CƯƠNG:

Xương trẻ em mềm và dễ uốn cong, nhiều lỗ xốp, chịu được biến dạng và nén ép. Lứa tuổi hay bị gãy xương nhiều từ 5 - 10 tuổi.

Xương trẻ em tự nó có thể làm thẳng được nhưng không phải là tất cả.

Cốt mạc vững lên duy trì liên tục giúp ngăn ngừa di lệch và dễ liền xương.

Trong gẫy xương trẻ em tổn thương sụn tiếp hợp cao từ 10 - 15% ít gặp gẫy vụn trừ chấn thương mạnh.

Sụn tiếp hợp yếu hơn giây chằng bao khớp, gân, cùng một lực chấn thương người lớn có thể tách hoặc rách dây chằng - trật khớp nhưng trẻ em lại có thể bị tổn thương sụn tiếp hợp dẫn đến rối loạn phát triển xương.

Ổ gẫy tự nó kích thich sự phát triển của xương nhờ tăng cấp máu cho sụn tiếp hợp.

Xương trẻ em liền nhanh do cốt mạc liên tục, sự cấp máu phong phú, trẻ càng nhỏ liền xương càng sớm (sơ sinh 2 - 3 tuần, 7 - 10 tuổi là 6 tuần, trên 10 tuổi là  8 - 10 tuần).

Không liền xương ở trẻ em thường không xẩy ra (trừ một số chấn thương nặng gẫy hở, viêm, xương bệnh lý).

Do đó phẫu thuật chỉnh lại ổ gẫy không có chỉ định ở trẻ em vì ảnh hưởng tới sụ liền xương.

· Gãy xương trẻ em có thể xảy ra từ lúc mới sinh do đẻ khó

·Cal rất to,  nhiều khi làm cho người không có kinh nghiệm tưởng là u xương

. Gãy xương làm cho bé không dám  cử động, nhiều  khi phải phân biệt liệt do

chấn thương sau sanh

·Ba triệu chứng chắc chắn gãy xương: biến dạng, di động bất thường và tiếng kêu lạo xạo xương

II. CHẨN ĐOÁN:

Bệnh sử khó xác định với trẻ nhỏ.

Gẫy hoàn toàn có đủ triệu chứng:

Đau vùng gẫy.

Bớt lực vận động.

Sưng nề.

Biến dạng.

Có thể có bầm tím.

 Cận lâm sàng:

X- quang: Ở trẻ em cần được chụp toàn bộ 2 khớp trên dưới ổ gẫy và chụp đối xứng để so sánh , ở trẻ nhỏ có tổn thương đầu xương dài , trong đó tâm cốt hoá chưa xuất hiện trên x – quang, nên chẩn đoán sẽ gập khó khăn.

. Xquang 2 bình diện thẳng, nghiên: Cho biết vị trí gãy, di lệch, đường gãy, các tổn thương đi kèm...

. Xét nghiệm tiền phẫu:

+ Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động (18 thông số máu).

+ Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

+ Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

+ Nước tiểu 10 thông số .

+ Điện tim, x quang tim phổi thẳng.

Xét nghiệm tiền phẫu (trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

 III. ĐIỀU TRỊ:

1. Sơ cứu:

·Đặt nẹp cố định tốt trước khi di chuyển

·Vì cal mọc rất nhanh nên nắn càng sớm càng tốt.

·Việc nắn chỉnh xương không cần chính xác như ở người lớn vì cơ chế tự điều chỉnh, nhưng phải nắn hết di lệch xoay

·Thời gian bất động ngắn hơn người lớn

·Rất ít cần phải tập vật lý trị liệu

·Hầu hết đều được điều trị bảo tồn, rất ít khi phải mổ.

2. Điều trị bảo tồn:

·Nắn xong bó bột.

· Kéo tạ ít lần rồi bó bột (kéo qua da)

· Khi bó bột phải qua 2 khớp trên và dưới ổ gãy

·Thuốc : Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

3. Điều trị phẫu thuật:

·Gãy có mảnh xương lọt vào ổ khớp

· Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay lệch nhiều

·Gãy xương bánh chè di lệch xa

· Gãy 2 xương cẳng tay di lệch nhiều

· Một số gãy xương đùi di lệch chồng ngắn >2cm

· Các loại gãy cũ có biến dạng phản chức năng.

Điều trị sau mỗ:

. Mang nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

·Truyền dung dịch đẳng trương.

·Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

·Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

4/. Biến chứng:

· Chèn ép do bột

· Mọc xương trong cơ: tránh xoa bóp dù là xoa bóp nhẹ

· Không liền xương.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÀN NGÓN TAY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Có 27 xương ở bàn tay và gãy xương bàn tay là một chấn thương phổ biến. Gãy xương nặng có thể gây ảnh hưởng đến dây chằng, dây thần kinh hoặc mạch máu. Nếu xương gãy chọc thủng da (gãy xương hở) thuốc kháng sinh sẽ là cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng xương (viêm tủy xương).

Bàn tay có vai trò quan trọng đối với con người. Điều trị yêu cầu phục hồi chức năng (CN) tối đa cho bàn tay.

- Thứ tự ưu tiên trong điều trị bàn ngón tay là:

Ngón cái (đảm nhiệm 50% CN bàn tay) → ngón 2 (đảm nhiệm 20% CN bàn tay) → ngón út (nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn) →ngón giữa (nhờ ngón giữa mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay) → ngón 4.

- Tổn thương hay gặp trong sinh hoạt, tai nạn, chiến đấu...

- Chức năng: cầm, nắm, cầm tinh vi, phức tạp, xúc giác, nhận biết đồ vật bằng sờ mó tinh tế; 4 động tác chính của bàn tay là:

Cầm tinh vi (còn gọi là động tác nhón nhặt): Được thực hiện qua các đầu mút ngón tay: ví dụ như cầm kim.

Cầm và kẹp: Ví dụ như cầm chĩa khoá.

Cầm và bóp: Ví dụ như cầm cốc, cầm quả bóng.

Cầm và xách: Ví dụ như xách nước.

Đặc điểm: VT bàn tay dễ nhiễm khuẩn.

II. CHẤN ĐOÁN

1. Gãy nền xương bàn I: Có 2 loại gãy:

· Gãy ngoài khớp.

· Gãy Bennett: đường gãy thường chéo từ phần giữa diện khớp xuống dưới và vào trong do đó tách một mảnh nhỏ, mảnh nầy vẫn giữ nguyên vị trí ở gan tay. Xương bàn trật ra ngoài và mặt gãy trượt dọc bờ ngoài xương thang.

a. Chẩn đoán:

Triệu chứng lâm sàng:

· Sưng nề khớp thang-bàn.

· Nền xương bàn gồ ra ngoài.

·Đau chói nền xương bàn I.

· Dồn dọc trục ngón I đau tăng.

. Bệnh nhân không dạng tối đa ngón cái được.

Cận lâm sàng:

· Phim X-quang 2 bình diện thẳng nghiên: Cho biết đường gãy, vị trí và di lệch.

b. Điều trị:

Có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.

· Điều trị bảo tồn:

Nắn bó bột cẳng-bàn tay qua khớp bàn đốt, ngón I tư thế dạng và đối chiếu, giữ 6 tuần.

Thuốc: Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván (khi có Mổ bộc lộ ổ gãy, nắn lại cho chính xác rồi dùng kim kirschner xuyên vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

· Điều trị phẫu thuật:

· cố định vào xương thang.

·Có thể không mở ổ gãy, sau khi nắn xương để ngón cái dạng tối đa, xuyên  2 kim Kirschner vào nền xương bàn và xương thang.

· Có thể găm kim Kirschner từ xương bàn I qua xương bàn II để giữ khoảng cách cho ngón cái dang và đối chiếu. Kim Kirschner giữ 6 tuần.

Điều trị sau mổ:

-Nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

-Truyền dung dịch đẳng trương.

-Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn)

-Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3,4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

2. Gãy nền các xương bàn II, III, IV, V: Chẩn đoán chính xác nhờ XQ bàn tay

Điều trị bảo tồn bằng nẹp bột, hoặc bó bột cẳng bàn tay, giữ 4 tuần.

Điều trị thuốc giống như điều trị gãy nền xương bàn 1.

3. Gãy thân và chỏm các xương bàn

a. Chẩn đoán:

· Lâm sàng:

. Dấu hiệu không chắt chắn: sưng, đau, bầm tím, mất cơ năng.

. Dấu hiệu chắt chắn: biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương.

· Cận lâm sàng:

. Xquang 2 bình diện thẳng nghiên: Cho biết đường gãy, vị trí và di lệch.

. Xét nghiệm cơ bản(trong trường hợp điều trị bảo tồn):

. Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động hoàn toàn(18 thông số máu).

. Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

. Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

. Nước tiểu 10 thông số(máy).

. Xét nghiệm tiền phẫu(trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

Có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật

b. Điều trị bảo tồn:

·Ngón I: Nắn bó bột cẳng-bàn tay qua khớp bàn ngón.

·Ngón II, III, IV, V: Có thể làm nẹp bột hoặc bó bột cẳng bàn tay hoặc nẹp Iselin nẹp nầy gắn trong bột giữ 4 tuần.

·Thuốc : Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

c. Điều trị phẫu thuật:

Chỉ mổ khi di lệch nhiều mà nắn không hiệu quả. Mổ :

· Dùng 2 cây kim Kirschner găm nội tủy để giữ trục.

· Dùng nẹp vít bản nhỏ để hết hợp xương.

Điều trị sau mỗ:

·Nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

· Truyền dung dịch đẳng trương.

·Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

·Thuốc:

.Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3, 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

4. Gãy các xương ngón tay

a. Chẩn đoán:

· Lâm sàng:

. Dấu hiệu không chắt chắn: sưng, đau, bầm tím, mất cơ năng.

. Dấu hiệu chắt chắn: biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương.

·  Cận lâm sàng:

. Xquang 2 bình diện thẳng nghiên: Cho biết đường gãy, vị trí và di lệch.

. Xét nghiệm cơ bản(trong trường hợp điều trị bảo tồn):

.Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động hoàn toàn(18 thông số

máu).

. Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

. Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

. Nước tiểu 10 thông số(máy).

. Xét nghiệm tiền phẫu(trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

·  Gãy đốt I:

* Điều trị bão tồn:

· Ngón cái: bó bột cẳng bàn tay qua khớp liên đốt.

· Ngón II, III, IV, V: bó bột cẳng - bàn tay + nẹp Iselin.

-Thuốc : Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

* Điều trị phẫu thuật: Chỉ định mổ rộng rãi hơn gãy xương bàn vì có nhiều ưu điểm hơn bó bột do dễ di lệch thứ phát, làm hẹp bao gân gấp, làm gấp các ngón khó khăn.

Đường mổ ở mặt lưng ngón tay qua gân duỗi; dùng 2 cây kim Kirschner xuyên từ 2 bên chỏm lên. Nếu không vững bó bột tăng cường.

*Điều trị sau mỗ:

·   Nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

·  Truyền dung dịch đẳng trương.

· Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

· Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3, 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

· Gãy đốt II: (chẩn đoán, cận lâm sàng, điều trị bằng thuốc trong điều trị bão tồn và phẫu thuật giống gãy xương đốt 1)

. Ngón I:

·Bảo tồn: bó bột cẳng-bàn tay qua khớp liên đốt, giữ 4 tuần.

· Phẫu thuật: chỉ mổ khi đứt chổ bám của gân

·Ngón II, III, IV, V:

·Bó bột cẳng-bàn tay+nẹp Iselin.

·Hoặc bó bột một ngón tay kiểu đuôi đạn từ đốt I đến đốt III, các khớp liên đốt gập khoảng 300

·Gãy đốt III:(chẩn đoán, cận lâm sàng, điều trị bằng thuốc trong điều trị bão tồn và phẫu thuật giống gãy xương đốt 1)

Điều trị:

. Gãy không di lệch: Gãy không di lệch chỉ cần quấn băng keo quanh đốt II và III, đốt gãy gập nhẹ 20-300 giữ 4-6 tuần.

· Gãy đứt chổ bám của gân duỗi:

+ Bó bột trong tư thế duỗi quá mức đốt III

+ Dùng kim Kirschner cố định duỗi đốt xa tối đa.

+ Có thể dùng chỉ thép nhỏ khâu vào gân và đưa ra ngoài búp ngón theo kiểu khâu gân Sterling-Bunnell.

· Trật khớp bàn - đốt I:

· Nắn theo kiểu Farabeuf: bẻ ưỡn thêm và đẩy nền đốt I về chỏm xương bàn nhằm đưa xương vừng ra trước, trước khi kéo thẳng đốt I và gập về phía lòng. Sau nắn bó bột cẳng-bàn tay đốt I ngón cái và giữ 3 tuần.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. GÃY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng tay. Gặp ở mọi lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn.

Gãy xương cẳng tay là gãy dưới nếp khuỷu và trên nếp gấp cổ tay 3 khoát ngón tay, bao gồm có các loại sau:

- Gãy hai xương cẳng tay

- Gãy đơn thuần xương quay hoặc xương trụ

- Gãy  Monteggia

- Gãy Galeazzi

II. GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY:

1. Định nghĩa:

Gãy hai xương cẳng tay là gãy ở dưới mấu nhị đầu xương quay 2cm và trên nếp khớp cổ tay 5cm.

2. Lâm sàng:

Biến dạng, tiếng kêu lạo xạo, di động bất thường.

3. Cận lâm sàng:

. Xquang 2 bình diện thẳng, nghiên: Cho biết vị trí gãy, di lệch, đường gãy...

. Xét nghiệm cơ bản(trong trường hợp điều trị bảo tồn):

.Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động (18 thông số máu).

. Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

. Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

. Nước tiểu 10 thông số(máy).

. Xét nghiệm tiền phẫu(trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

4. Điều trị:

·  Điều trị bảo tồn:

Gây tê ổ gãy bằng thuốc tê Novocain hoặc lidocain. Nắn xương. Bó bột cánh bàn tay, khuỷu gập 90˚. Bất động ở trẻ em từ 6-8 tuần ; ở người lớn từ 10-12 tuần. Thuốc :

Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

·  Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật nhằm mục đićh nắn lại chính xác và dùng dụng cụ kết hợp xương đinh, nẹp vis để cố định xương gãy.

·        Điều trị sau mỗ:

-Mang nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

-Truyền dung dịch đẳng trương.

-Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

-Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone,hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

III. GÃY MONTEGGIA:

1. Định Nghĩa: Gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật khớp quay - trụ trên.

2. Triệu chứng lâm sàng:

- Dấu hiệu gãy xương: Sưng đau 1/3 trên xương trụ, biến dạng xương trụ

- Dấu hieuj trật khớp quay trụ trên

Chỏm quay không còn ở vị trí bình thường. Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cằng tay.

3. Cận lâm sàng:

. X quang 2 bình diện thẳng, nghiên: Cho biết xương trụ gãy và trật khớp

quay trụ trên.

. Xét nghiệm cơ bản(trong trường hợp điều trị bảo tồn):

. Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động (18 thông số máu).

. Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

. Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

. Nước tiểu 10 thông số(máy).

. Xét nghiệm tiền phẫu(trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

4.  Điều trị:

· Bảo tồn:

Đối với loại gãy mới, bó bột cánh- bàn tay khuỷu gập 90˚ giữ bột 6 tuần. Thuốc : Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

· Phẫu thuật:

Nếu nắn không vào hoặc đến muộn sau 1-2 tuần. Xương trụ được kết hợp bằng nẹp vis hoặc bằng đinh Rush. Chỏm xương quay nếu nắn không vào nên cắt bỏ.

Điều trị sau mỗ:

· Mang nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

· Truyền dung dịch đẳng trương.

· Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

· Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

 . Cầm máu.

IV. GÃY GALEAZZI

Là Gãy 1/3 dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới.

1. Triệu chứng lân sàng:

·  Sưng đau và biến dạng 1/3 dưới xương quay.

·  Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ.

2. Cận lâm sàng:

. Xquang 2 bình diện thẳng, nghiên: Cho biết xương quay gãy và trật khớp

quay trụ dưới.

. Xét nghiệm cơ bản(trong trường hợp điều trị bảo tồn):

. Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động (18 thông số máu).

. Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

. Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

. Nước tiểu 10 thông số(máy).

. Xét nghiệm tiền phẫu(trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

3. Điều trị:

·Bảo tồn:

Nắn bó bột cánh-bàn tay 6 tuần. Thuốc :

Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

·Phẫu thuật:

Mổ kết hợp xương bằng đinh Rush hoặc bằng nẹp vis, nắn khớp quay-trụ dưới và cố định tạm bằng vis, kim Kirschner hoặc bó bột tăng cường giử 1 tháng. Sau đó tháo bỏ, tập sấp ngửa. Trường hợp gãy cũ, đầu dưới xương trụ không nắn vào được nên cắt bỏ (phẩu thuật Darrach).

Điều trị sau mỗ:

·  Mang nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

· Truyền dung dịch đẳng trương.

· Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

·Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

V. GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

Gãy đầu dưới xương quay có 2 loại chính:

·Gãy Pouteau-Colles: là loại gãy hay gặp nhất ở người lớn

·Vị trí gãy: cách bờ khớp trước khoảng 2cm

·Đường gãy ngang, không thấu khớp

·Di lệch: chồng ngắn, lên trên, ra sau và ra ngoài.

·Gãy Goyrand-Smith:

· Vị trí gãy và đường gãy như gãy Pouteau-Colles

·  Di lệch: lên trên, ra ngoài và ra trước.

1. Triệu chứng lâm sàng:

· Đau cổ tay, vận động sấp ngửa, gấp duỗi bị hạn chế

· Ấn đau chói ở đầu dưới xương quay

·Dấu hiệu Laugier: mỏm trâm quay lên cao, có thể ngang bằng với mỏm trâm trụ.

· Dấu hiệu Bayonet: biến dạng hình lưỡi lê khi nhìn thẳng cổ bàn tay

2. Cận lâm sàng:

. X quang 2 bình diện thẳng, nghiên: Cho biết vị trí gãy, di lệch, đường gãy...

. Xét nghiệm cơ bản(trong trường hợp điều trị bảo tồn):

. Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động (18 thông số máu).

. Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

. Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

. Nước tiểu 10 thông số(máy).

. Xét nghiệm tiền phẫu(trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

3. Điều trị:

·  Điều trị bảo tồn:

·  Gây tê ổ gãy với Novocain hoặc lidocain.

· Nắn xương dựa vào Xquang

· Bó bột cánh - bàn tay tới nền đốt bàn I và nếp gấp khớp bàn ngón 2-5. Bột giữ 6 tuần.

*Thuốc :

. Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

· Điều trị phẫu thuật:

Có thể dùng phẫu thuật ngay từ đầu hoặc sau khi nắn bảo tồn thất bại. Phẩu thuật kết hợp xương có thể làm là:

· Xuyên kim Kirschner: dùng kim kirschner to xuyên từ mỏm trâm quay lên, kèm bó bột tăng cường.

 

· Phẫu thuật Kapandji: dùng 2-3 kim Kirschner xuyên qua khe gãy vào đoạn gãy gần để chốt chặn đoạn gãy xa.

·Dùng nẹp ốc nhỏ để kết hợp xương gãy.

· Đặt cố định ngoài: dùng trong gãy hở hoặc gãy nhiều mảnh.

· Điều trị sau mỗ:

-Mang nẹp bột cố định tạm sau mỗ.

-Truyền dung dịch đẳng trương.

-Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

-Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy đầu trên xương cánh tay bao gồm chỏm, gãy cổ giải phẫu, gãy liên mấu động và gãy cổ phẫu thuật.

- Gãy đầu trên xương cánh tay thường ít di lệch (85% trường hợp).
- Gãy chỏm xương cánh tay là gãy trong khớp.

- Gãy mấu động và gãy cổ phẫu thuật là gãy ngoài khớp.

II. GÃY CHỎM XƯƠNG CÁNH TAY

1. Đặc điểm giải phẫu liên quan

2. Đặc điểm

- Đây là loại gãy hiếm gặp.

- Cơ chế gãy thường do chấn thương trực tiếp hoặc dán tiếp do ngã đập vai, chống khuỷu xuống đất làm chỏm xương bị bẹt hoặc bị vỡ làm nhiều mảnh.

3. Lâm sàng

- Sưng nề khớp vai do tràn máu ổ khớp.

- Mất vận động khớp vai.

- XQ: chẩn đoán xác định.

III. GÃY CỔ GIẢI PHẪU XƯƠNG CÁNH TAY

1. Đặc điểm

- Ít gặp hơn gãy cổ phẫu thuật, nữ nhiều hơn nam.

- Cơ chế: như gãy chỏm xương cánh tay.

- Gãy thường gãy cắm gắn, ít di lệch.

- Khi gãy rời thường có di lệch nhiều kèm theo sai khớp hoặc bán sai khớp vai. Chỏm xương nằm tự do trong ổ khớp.

2. Triệu chứng lâm sàng

- Sưng nề vùng đầu trên xương cánh tay.

- Đau khi cho cử động khớp vai hoặc khi sờ nắn tại chỗ.

- Tràn máu ổ khớp.

- Bất lực vận động khớp.

- XQ: Thấy hình ảnh gãy xương.

3. Điều trị

- Điều trị bảo tồn: Với những trường hợp gãy cắm gắn ít di lệch.
- Gây tê ổ khớp bằng Novocain 1% x 20ml.

- Bất động bằng băng Desault hoặc băng khép cánh tay vào thân người trong 4 - 6 tuần.

- Trong khi bó bột tập vận động khớp khuỷu, cổ tay, bàn tay.

- Khi tháo bột tiến hành tập vận động khớp vai.

- Kết quả: sau 6 tuần liền xương.

Có thể có biến chứng viêm quanh khớp vai, di lệch thứ phát, hạn chế cử động, dính khớp, khớp giả, chỏm xương trở thành dị vật trong ổ khớp gây trở ngại cho cử động.

- Điều trị phẫu thuật:

- Khi gãy di lệch nhiều, nắn chỉnh không đạt kết quả, gãy có mảnh rời.
- Phẫu thuật kết xương bằng Vít xốm hoặc đinh Kirschner.

IV. GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

1. Đặc điểm

- Đây là một loại gãy thường gặp đặc biệt là ở người già, nữ bị nhiều hơn nam.
- Cơ chế:

- Chấn thương trực tiếp: ngã đập vai xuống đất, nắn chỉnh sai khớp vai.
- Gián tiếp: ngã chống tay hoặc chống khuỷu xuống đất.

- Đường gãy thường ở ngoài khớp, khi gãy ở cao thì có thể phậm khớp.

- Các đoạn xương gãy có thể cắm gắn vào nhau và di lệch không nhiều. Khi các đoạn gãy rời nhau thì di lệch nhiều do lực chấn thương, các cơ co kéo, sức nặng của chi thể.

- Di lệch chồng: do lực co kéo của cơ Delta, cơ quạ - cánh tay, cơ nhị đầu, cơ tam đầu.

- Di lệch gập góc:

+ Đoạn gãy trên dạng, đoạn gãy dưới khép tạo thành góc mở vào trong được gọi là gãy khép. Do khi ngã cánh tay khép

+ Khi đoạn gãy trên kh p, đoạn gãy dưới giạng tạo thành góc mở ra ngoài được gọi là gãy thể giạng. Do khi ngã giạng chống tay hoặc chống khuỷu xuống đất.
+ Có thể gặp tạo góc mở ra sau hoặc ra trước.

2. Lâm sàng

* Tư thế cánh tay

- Cánh tay giạng khi gãy thể giạng.

- Cánh tay khép khi gãy thể khép.

- Vết lõm thầp dưới mỏm cùng vai trong gãy thể dạng.

- Vùng vai sưng nề bầm tím, Vế bầm tím Henniquin đi từ nách tới bờ trong cánh tay, cẳng tay, cổ tay và đi từ hỏm nách tới mặt ngoài lồng ngực.

- Có điểm đau chói cố định ở đầu trên xương cánh tay

- Có thể thấy cử động bất thường và lạo xạo xương.

- Đo từ mỏm cùng vai tới mỏm trên lồi cầu thì ngắn hơn bên lành.

- XQ: Thấy vị trí, tính chất của đường gãy, phân biệt với sai khớp vai.

* Chẩn đoán phân biệt với sai khới vai

- Giống nhau: Đau, sưng nề, bất lực vận động, có dấu hiệu nhát rừu dưới mỏm cùng vai.

- Khác nhau: Sai khớp vai có những đặc điểm khác:

- Có dấu hiệu lò xo

- Rãnh Delta ngực đầy, sờ thấy chỏm xương ở vị trí bất thường.

- Sờ thấy ổ khớp rỗng.

- Mỏm cùng vai nhô ra vuông góc tạo thành hình mắc áo.

- Chiều dài tuyệt đối không thay đổi, chiều dài tương đối thay đổi.

- Không có vết bầm tím Henniquin.

3. Biến chứng gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay

3.1. Toàn thân

- Biến chứng sớm:

+ Tổn thương dây thần kinh mũ, teo cơ delta không giạng tay được.

+ Tổn thương mạch máu ít gặp.

- Biến chứng muộn: Viêm phổi, viêm đường tiết niệu.

3.2. Tại chỗ

- Biến chứng sớm:

        + Tổn thương mạch máu thần kinh: thần kinh mũ

+ Gãy kín thành gãy hở.

+ Chén ép cơ giữa 2 đầu xương.

- Biến chứng muộn:

+ Teo cơ cứng khớp.

+ Chậm liền xương, khớp giả.

+ Liền lệch trục can phì đại.

+ Hoại tử chỏm xương.

+ Viêm nề, ứ trên máu.

4. Điều trị

4.1. Sơ cứu

Giảm đau, băng bó, vận chuyển.

4.2. Điều trị bảo tồn

- Gãy cắm gắn không hoặc ít di lệch:

- Gây tê ổ gãy bằng Novocain 1% x 10 - 20ml.

- Bó bột ngực cánh tay giạng 60 - 800 đưa ra trước 30 -400, khớp khuỷu gấp 900, cẳng tay nữa sấp nữa ngữa, giữ bột 4 - 6 tuần.

- Nếu có di lệch:

- Gây tê nắn chỉnh hoặc

- Xuyên đinh kéo liên tục 2 - 3 ngày để nắn chỉnh sau đó mới bó bột.

4.3. Điều trị phẫu thuật

* Chỉ định

- Gãy di lệch lớn, nắn chỉnh không đạt kết quả, đe doạ tổn thương mạch máu thần kinh.

- Gãy có phức tạp, có mãnh rời.

- Gãy hở

- Gãy xương kết hợp với sai khớp vai.

* Phương pháp

- Kết xương nẹp vít: nẹp AO (nẹp chữ T)

- Bắt vit xốp.

- Xuyên đinh Kirschner

VI. PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

- Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Khớp cùng đòn được giữ vững bởi ba hệ thống phức hợp dây chằng: dây chằng nón, dây chằng thang và dây chằng cùng đòn (là sự dầy lên của bao khớp trước trên)

Dây chằng nón và dây  chằng thang có vị trí bám, hướng bám và chiều dài khác nhau nên chúng có chức năng riêng

Trật khớp cùng đòn là một chấn thương vùng vai thường gặp ở nước ta, xảy ra khi bệnh nhân té ngã đập vai với tư thế cánh tay áp sát thân mình. Tùy theo mức độ di lệch và tổ thương dây chằng, tác giả Rookwood đã chia ra làm 6 độ: 
Độ I là dãn dây chằng cùng đòn, dây chằng quạ đòn còn nguyên. 

Độ II: đứt dây chằng cùng đòn, dãn dây chằng quạ đòn. 

Từ độ III: đứt dây chằng cùng đòn, đứt hoàn toàn dây chằng quạ đòn, độ III với đầu ngoài xương đòn di lệch 25- 100% so với đối bên. 

Độ IV là đầu ngoài xương đòn di lệch ra sau vào cơ thang. 

Độ V là đầu ngoài xương đòn di lệch hơn 100% so với đối bên. 
Độ VI hiếm gặp với đầu ngoài xương đòn di lệch vào mặt dưới mỏm quạ.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

Đau sưng đầu ngoài xương đòn. Dấu hiệu lò xo.

Cận lâm sàng:

. Xquang 2 bình diện thẳng nghiên: Cho biết mức độ trật khớp,các tổn thương gãy xương vùng vai đi kèm.

. Xét nghiệm cơ bản(trong trường hợp điều trị bảo tồn):

. Tổng phân tích tế bào ngoại vi bằng hệ thống tự động hoàn toàn.

. Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, AST,ALT.

. Ion đồ: kali, natri, canxi ion hoá.

. Nước tiểu 10 thông số (máy).

. Xét nghiệm tiền phẫu(trong trường hợp phẫu thuật): xem bài chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

 III. ĐIỀU TRỊ:

Bảo tồn:

Nắn vào thì dễ, nhưng giữ không di lệch lại thì khó.

Di lệch Ít: băng số̀ 8 băng keo dính nâng khuỷu lên hoặc dùng băng Deseault giữ 3 tuần.

 Thuốc: Kháng sinh(uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván(khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm).

Phẫu thuật: thường trật độ 3 trở lên

Di lệch nhiều nên điều trị bằng phẫu thuật:

Xuyên kim kirschner cố định mỏm cùng và xương đòn giữ 4-6 tuần. Tái tạo dây chằng.

Điều trị sau mỗ:

·Mang đai số 8 cố định tạm sau mỗ.

·Truyền dung dịch đẳng trương.

·Truyền đạm, lipid (theo hội chẩn).

·   Thuốc:

. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn.

. Giảm đau.

. Kháng viêm.

. Cầm máu.

VI. PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

- Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp.

Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.

Chấn thương trực tiếp vào khớp vai từ sau mỏm vai ít thấy (thường do tai nạn xe honda hoặc ô tô cán).

Trong lao động gặp trật khớp vai ở công nhân khuân vác, đang vác trên một vai,  một tay quàng ngược lên trên ôm lấy vật vác. Bị vấp ngã vật vác tì trên cánh tay dang làm trật khớp.

II. CHẨN ĐOÁN

Trong trật khớp vai, dựa vào vị trí của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo người ta chia trật khớp vai ra 4 kiểu: ra trước, ra sau, lên trên và xuống dưới.

Trong đo kiểu trật ra trước chiếm 95% trường hợp.

Trong trật khớp vai ra trước, tùy theo mức độ di lệch của chỏm xương cánh tay mà người ta phân biệt 4 thể:

Trật khớp dưới mỏm quạ, đây là kiểu hay gặp nhất chiếm khoảng 90% các trường hợp.

Trật khớp ngoài mỏm quạ hay trật khớp vai trên ổ chảo chiếm khoảng 7% các trường hợp.

Trật khớp dưới xương đòn.

Trật khớp trong ngực.

Triệu chứng lâm sàng của kiểu trật khớp vai ra trước điển hình

Nhìn

Thấy ngay biến dạng điển hình.

Nhìn hướng trước sau thấy dấu hiệu gù vai, vì cơ den-ta sụp đổ mỏm vai tụt xuống như vuông góc. Chỏm xương cánh tay không đỡ cơ delta nữa, mỏm cùng vai đưa lên. Bờ ngoài phần trên cánh tay không thẳng mềm mại mà bị  gẫy thành góc mở ra ngoài do cánh tay dạng (dấu hiệu nhát rìu ). Cánh tay dạng khoảng 30 - 400 và xoay ra ngoài.

Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ. Chỏm xương cánh tay gồ lên ở phía trước khiến đường kính trước sau vai dày ra.

Sờ nắn

Có thể sờ được hõm khớp rỗng, sờ thấy chỏm xương cánh tay di lệch ra trước lồi lên phía rãnh delta ngực khác hẳn so với bên lành.

Khám

Mất cơ năng cử động của khớp vai. Đáng chú ý nhất là dấu hiệu Berger: Cánh tay dạng chừng 300, khủy không thể khép vào thân mình được, khi thử ấn khủy khép vào thân mình rồi thả ra, sẽ thấy dấu kháng cự đàn hồi (dấu hiệu lò xo). 

Chụp X quang là chẩn đoán xác định được đồng thời thấy tổn thương kèm theo như gẫy mấu động lớn, gẫy cổ phẫu thuật xương cánh tay.

Biến chứng

Thương tổn thần kinh

Gặp khoảng 15% số trường hợp. Nhất là liệt dây thần kinh mũ. Biểu hiện bằng mất cảm giác vùng cơ den-ta, và sau khi nắn xong thì không dạng được cánh tay. Nên sau khi nắn trật khớp phải kiểm tra khả năng co cơ delta và cảm giác vùng mỏm vai.

Có trường hợp liệt hẳn đám rối thần kinh cánh tay. Liệt thần kinh thường phục hồi sau 1 - 8 tuần.

Thương tổn mạch máu

Có khoảng 1% trường hợp động mạch nách bị tắc do thương tổn lớp áo giữa và lớp áo trong. Có khi bị rách thành bên do đứt gốc một nhánh bên hoặc có khi chỉ bị co thắt. Sau khi nắn trật khớp cần kiểm tra bằng cách bắt mạch, cần thiết thì chụp động mạch để xử trí tùy theo thương tổn.

Gãy xương kèm theo

Gãy rời mấu động to gặp khoảng 30% số trường hợp. Thường sau khi nắn trật khớp thì mảnh gãy sẽ về lại vị trí giải phẫu tốt.

Vỡ bờ ổ chảo.

Biến dạng chỏm xương cánh tay kiểu dạng Hill-  Sachs.

Gẫy cổ xương cánh tay: Có thể gẫy cổ phẫu thuật.

Thương tổn đai xoay vai

Chiếm đến 55% bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước và tăng đến 80% các bệnh nhân trên 60 tuổi gây đau vai kéo dài, dạng và xoay ngoài vai yếu.

III. ĐIỀU TRỊ

Cần phải nắn sớm và nên gây mê cho mềm cơ để dễ nắn. Để tránh những thương tổn sụn khớp do chỏm sụn mềm bị đè lên phần xương cứng ở cổ xương vai kéo dài gây biến dạng chỏm (biến dạng Hill-Sachs), cần chống co cơ và nắn nhẹ nhàng không nên dùng sức thô bạo để cố nắn cho được thì sẽ gây ra những thương tổn kèm theo. Có nhiều  phương pháp khác nhau được  chia thành hai nhóm: nắn bằng lực kéo (phương pháp Hypocrates, Milch, Eskimo, Stimson, Pick và Lippert) và nắn bằng nâng  tay lên cao (Phương pháp  xoay ngoài của Kocher).

Phương pháp Hippocrates

Còn gọi là phương pháp gót chân.

Cho bệnh nhân nằm ngửa dưới đất. Người nắn nắm lấy tay bệnh nhân, để  hơi dạng ra và kéo dọc trục. Cho gót chân vào nách bệnh nhân đạp mạnh chống lại lực kéo ở tay. Kéo khoảng 5 phút bỏ gót chân ra và đưa cánh tay bệnh nhân vào trong. Nếu nghe thấy tiếng cục là chỏm đã vào ổ khớp. Đây là phương pháp đơn giản và ra đời sớm nhất nhưng tỷ lệ biến chứng và thất bại cao nhất trong tất cả các phương pháp.

Phương pháp Kocher

Cho bệnh nhân ngồi gấp khủyu 900. Người nắn ép khủyu bên tay trật vào lồng ngực, rồi  đưa cánh tay duỗi ra sau càng nhiều càng tốt. Xong quay cẳng tay ra ngoài cho đến mặt phẳng đứng ngang lúc này chỏm trật sẽ vào. Nếu chưa vào thì đưa cánh tay gấp ra trước, khủyu sẽ dần dần đưa ra trước, cuối cùng xoay cánh tay vào trong.

Bất động sau khi nắn trật khớp

Băng bột kiểu DESAULT cánh tay dạng 200, cẳng tay đặt chéo trước ngực, như vậy cánh tay xoay vào trong làm cho bao khớp ở phía trước bị rách được chùng lại và dễ liền. Thời gian giữ bột 3 - 4 tuần