SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

TTYT HUYỆN CÔ TÔ

 
  

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SẢN PHỤ KHOA

 

MÃ SỐ: QT-15/2022

 

 

NGƯỜI VIẾT QUY TRÌNH

NGƯỜI KIỂM TRA

HỘI ĐỒNG KHCN

CHỦ TỊCH

NGƯỜI PHÊ DUYỆT

KT. GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

 

 

Nguyễn Thị Huyền Trang

Phạm Tiến Dũng

Phạm Tiến Dũng

 

 

 

Cô Tô, năm 2022

 

MỤC LỤC

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO.. 3

Chương I: SẢN KHOA.. 4

1. DỌA SẨY THAI - SẨY THAI 4

2. SẨY THAI LIÊN TIẾP. 8

3. DỌA ĐẺ NON, ĐẺ NON.. 12

4. TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT.. 15

5. ĐA ỐI 20

6. THIỂU ỐI 22

7. RAU BONG NON.. 24

8. THAI QUÁ NGÀY SINH.. 28

9. SỐT TRONG KHI CÓ THAI 30

10. SINH LÝ CHUYỂN DẠ.. 34

11. NGÔI MÔNG.. 38

12. NGÔI VAI 41

13. ỐI VỠ SỚM, ỐI VỠ NON.. 43

14. SUY THAI TRONG TỬ CUNG.. 47

15. TẮC MẠCH ỐI 49

16. VỠ TỬ CUNG.. 52

17. CHẢY MÁU SAU ĐẺ.. 56

18. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN.. 59

Chương 2: PHỤ KHOA.. 64

1. ÁP XE VÚ.. 64

2. CÁC TỔN THƯƠNG VÚ.. 66

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định số: 315/QĐ-BYT Ngày 29/01/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh sản phụ khoa”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chương I: SẢN KHOA

1. DỌA SẨY THAI - SẨY THAI

 

  1. KHÁI NIỆM

- Sẩy thai là hiện tượng kết thúc thai nghén trước khi thai có thể sống được. Với khái niệm này, sẩy thai được định nghĩa là trường hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hay cân nặng của thai dưới 500g.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng: sẩy thai tự nhiên diễn ra 2 giai đoạn: dọa sẩy thai và sẩy thai.

2.1.1. Dọa sẩy thai:

- Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khi máu đỏ sẫm hay đen, máu ra ít một, liên tiếp), đau bụng (thường không đau bụng nhiều, chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hay đau âm ỉ vùng hạ vị).

- Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín, kích thước thân tử cung to tương xứng với tuổi thai.

2.1.2. Sẩy thai

- Có thai như chậm kinh, nghén…

- Ra máu âm đạo: máu đỏ, lượng nhiều, máu loãng lẫn máu cục

- Đau bụng: đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị

- Khám: cổ tử cung đã xóa, mở, phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay, đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở ống cổ tử cung.

2.2. Cận lâm sàng

- hCG: dương tính

- Siêu âm: có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có âm vang phôi và tim thai (khi thai > 6 tuần bằng siêu âm đầu dò âm đạo). Với sẩy thai, có thể thấy hình ảnh túi thai tụt xuống thấp hay trong ống cổ tử cung.

2.3. Chẩn đoán thể bệnh

- Dọa sẩy thai

- Sẩy thai hoàn toàn

Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần.Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Siêu âm buồng tử cung sạch.

- Sẩy thai không hoàn toàn.

Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi thấy thai ra rồi vẫn còn đau bụng, còn ra máu kéo dài. Khám cổ tử cung mở và tử cung còn to. Siêu âm có hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung.

- Sẩy thai đã chết

+ Người bệnh có dấu hiệu của có thai.

+ Có dấu hiệu của thai chết lưu: giảm nghén, ra máu đen kéo dài, khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó không có âm vang phôi hay có phôi thai nhưng không thấy hoạt động của tim thai.

+ Có dấu hiệu của dọa sẩy thai, đang sẩy thai, sẩy thai hoàn toàn hay không hoàn toàn.

- Sẩy thai liên tiếp

+ Được định nghĩa là có hiện tượng sẩy thai tự nhiên ≥ 2 lần.

+ 2 xét nghiệm được khuyến cáo: nhiễm sắc đồ của 2 vợ chồng và hội chứng kháng phospholipid (AntiPhospholipid Syndrome - APS).

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.4.1. Chửa ngoài tử cung - thể giả sẩy

Có thai, đau bụng, ra máu, có tổ chức giống khối thai sẩy ra từ buồng tử cung. Phân biệt: khám có khối cạnh tử cung ấn đau, cùng đồ đầy, đau. Siêu âm thấy khối cạnh tử cung. Giải phẫu bệnh khối sẩy không thấy hình ảnh gai rau mà thấy màng rụng.

2.4.2. Thai lưu

Người bệnh có thai, ra máu (máu đen, ít một, kéo dài), không đau bụng. Siêu âm thấy túi ối bờ méo, không có âm vang thai hay có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai. Đôi khi rất khó phân biệt khi tuổi thai còn nhỏ. Xét nghiệm βhCG theo dõi và siêu âm lại sau một tuần

2.4.3. Chửa trứng thoái triển

Có thai, ra máu. Khám có thể thấy tử cung to hơn tuổi thai. Siêu âm thấy hình ảnh ruột bánh mỳ, βhCG cao > 200.000UI/L).

2.4.4. Rong kinh rong huyết

Đặc biệt trong trường hợp người bệnh có kinh nguyệt không đều. Khám thấy tử cung bình thường, hay cũng to hơn bình thường nhưng chắc (u xơ tử cung), hCG âm tính, siêu âm thấy không thấy thai trong buồng tử cung. Nạo niêm mạc tử cung xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Dọa sẩy thai: chưa có liệu pháp điều trị dọa sẩy thai nào được cho là tối ưu

- Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chế độ ăn tránh gây táo bón. Bổ sung viên sắt, a.folic

- Thuốc giảm co thắt cơ trơn như papaverin 40mg, spasmaverin 40mg x 4 viên chia 2 lần/ngày…

- Thuốc nội tiết như progesteron 25mg x 2 ống/tiêm bắp/ngày, nếu có bằng chứng của sự thiếu hụt nội tiết, hay dùng progesteron làm mềm cơ tử cung.

- Kháng sinh: chống nhiễm trùng do hiện tượng ra máu.

- Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu: trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sẩy, nếu đã có hiện tượng biến đổi cổ tử cung, sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung và cơn co tử cung, khâu vòng cổ tử cung cấp cứu

3.2. Đang sẩy thai và đã sẩy thai

- Đang sẩy thai: bọc thai nằm trong âm đạo hoặc trong ống cổ tử cung, gắp bọc thai bằng kìm quả tim, sau đó nạo lại buồng tử cung để đảm bảo không sót rau. Thuốc co hồi tử cung sau khi nạo (oxytocin 10UI tiêm bắp, hoặc ergometrin 0,2mg x 1 ống/tiêm bắp). Kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn

- Sẩy thai hoàn toàn: kiểm tra bằng siêu âm thấy buồng tử cung sạch, không nạo lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.

- Sẩy thai không hoàn toàn: tùy khối còn lại trong buồng tử cung và ra máu âm đạo mà tiến hành hút, nạo lại buồng tử cung hay dùng misoprostol 400mcg ngậm dưới lưỡi giúp co hồi tử cung và tống nốt tổ chức còn lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.

- Sẩy thai nhiễm khuẩn: kháng sinh liều cao, kết hợp thuốc co hồi tử cung. Sau 6h dùng kháng sinh, nhiệt độ đã giảm, tiến hành hút hay nạo lại buồng tử cung. Chú ý thủ thuật dễ gây thủng tử cung hơn bình thường. Tư vấn cho người bệnh và người nhà nguy cơ cắt tử cung nếu tình trạng nhiễm khuẩn không được cải thiện.

- Sẩy thai băng huyết: tích cực hồi sức, truyền dịch, truyền máu (nếu cần thiết). Hút, nạo lại buồng tử cung lấy hết tổ chức còn sót lại. Dùng thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co tốt. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.

3.3. Sẩy thai liên tiếp

- Tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp

- Điều trị theo nguyên nhân:

+ Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung.

+ Thiếu hụt nội tiết: bổ sung nội tiết như progesteron 25mg x 2 ống/tiêm bắp sâu/ngày, estrogen (progynova 2mg/ngày).

+ Mẹ bị hội chứng kháng phospholipid: dùng thuốc chống đông.

+ Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow…

+ Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…

+ Rối loạn nhiễm sắc thể: nên tham khảo lời khuyên về di truyền xem người bệnh có nên có thai lại nữa không.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và phòng sẩy thai cho lần có thai sau tùy thuộc vào nguyên nhân gây sẩy thai.

- Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.

- Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.

- Khi mẹ bị APS: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.

- Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).

- Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để đẻ được con bình thường rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. SẨY THAI LIÊN TIẾP

1. KHÁI NIỆM

Sẩy thai liên tiếp là hiện tượng có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên, thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần.

Nguy cơ thay đổi tùy theo số lần sẩy thai, đã từng sinh con còn sống và có con bị dị tật hay không.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1 Lâm sàng

- Phần lớn người bệnh đến khám khi đang có thai với tiền sử sẩy thai, hay có tiền sử sẩy thai liên tiếp

- Ở ngoài thời kỳ mang thai, khám lâm sàng có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp như u xơ tử cung, hở eo tử cung, tử cung nhi tính, tử cung dị dạng, mẹ có bệnh lý toàn thân

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Nhiễm sắc đồ

Có thể phát hiện được bất thường số lượng hay cấu trúc nhiễm sắc thể của một hay 2 vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp.

2.2.2. Kháng thể kháng phospholipid

- aPL: antiPhosphoLipid antibody: IgM và IgG

- aCL: antiCardioLipin antibody: IgM và IgG

+ Dương tính: IgM và IgG cao hơn trung bình kéo dài > 6 tuần

- LA: Lupus Anticoagulant antibody

+ Dương tính: khi nồng độ cao hơn mức trung bình kéo dài > 6 tuần

+ Nhạy cảm với các trường hợp có tiền sử huyết khối

- 2-GpI: Anti beta 2 Glycoprotein I:

+ Giá trị tiên đoán dương tính cao (87,5%)

- Khác: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA…

+ Không thông dụng

+ Áp dụng trong APS thứ phát

Trên lâm sàng, xét nghiệm aPL và aCL thực hiện trước, nếu hai xét nghiệm này âm tính sẽ tiếp tục thử với LA và 2-GpI. Hội chứng kháng PhosphoLipid được chẩn đoán là dương tính nếu có ít nhất một trong các xét nghiệm trên dương tính.

v Các xét nghiệm khác

- Siêu âm: để phát hiện các trường hợp bất thường ở tử cung như u xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính…

- Chụp tử cung: phát hiện tử cung dị dạng, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung...

- Xét nghiệm nội tiết: tìm một số những rối loạn nội tiết như đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy hoàng thể sớm…

- Một số xét nghiệm viêm nhiễm khác: Toxoplasma, CMV, giang mai…

3. ĐIỀU TRỊ

Dựa vào nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp

3.1. Rối loạn nhiễm sắc thể

- Tư vấn về di truyền xem người bệnh có nên có thai nữa hay không.

- Trường hợp có thai tự nhiên: tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, chọc ối hoặc sinh thiết gai rau cho tất cả thai kỳ có bố hoặc mẹ mang bất thường nhiễm sắc thể (NST).

- Trong thụ tinh trong ống nghiệm: tiến hành sinh thiết chẩn đoán tiền phôi (kỹ thuật PGD) nhằm loại bỏ những phôi mang bất thường di truyền gây sẩy thai hoặc có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh cao.

3.2. Hội chứng kháng PhosphoLipid

3.2.1. Các thuốc sử dụng trong Hội chứng kháng PhosphoLipid

Thuốc chống đông máu: Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc Heparin không đứt đoạn.Thời gian tác dụng kéo dài → tiêm 1 lần/ngày

+ Fraxiparin 50 - 60UI/kg/ngày (bơm 0,3ml/ngày - 2850UI, tiêm dưới da bụng)

+ Lovenox 20 - 40mg/ngày tiêm dưới da

Ức chế tiểu cầu: Aspirin (ASA)

- Điều trị liều thấp: 75 - 100mg/ngày

- Theo dõi số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu

- Người bệnh có giảm tiểu cầu: không nên dùng

Ức chế miễn dịch

- Thường sử dụng cho APS thứ phát hay CAPS (catastrophic APS)

- Corticoid liều tối thiểu 1mg/kg/ngày (1 lọ methylped 40mg)

- Gammaglobulin:

+ Các trường hợp quá nặng

+ Liều 0,4g/kg/ngàytrong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày

3.2.2. Phác đồ điều trị

 

Bệnh cảnh

Không có thai

Có thai

Hội chứng kháng PhosphoLipid với biến chứng sản khoa

- Không điều trị

- ASA liều thấp

- LMWH + ASA liều thấp

- Bổ sung Ca và Vit D

Hội chứng kháng PhosphoLipid với tiền sử huyết khối

Warfarin, duy trì INR: 2 - 3

- ASA liều thấp + Liều LMWH tối đa mà không qua được rau thai (gấp 3 - 4 lần)

Hội chứng kháng PhosphoLipid thứ phát hay CAPS

Điều trị theo chuyên khoa

Ức chế miễn dịch nếu cần thiết → LMWH + ASA

3.2.3. Thời gian điều trị

+ ASA: ngay khi thử hCG (+) nếu trước đó không dùng

- Dừng bất cứ khi nào sau 36 tuần, nên dừng 7 - 10 ngày trước khi lấy thai

- Thai phụ có tiền sử huyết khối: tiếp tục dùng ASA trong, sau đẻ (dự phòng huyết khối quan trọng hơn so với chảy máu vì ASA)

- Không có mối liên quan giữa ASA liều thấp và bệnh lý đóng sớm ống động mạch, chảy máu sau đẻ

+ LMWH: dùng khi siêu âm có tim thai hay ngay khi có thai

- Suốt thời kỳ có thai và dừng trước khi lấy thai 24h (đang nghiên cứu)

- APS có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu < 3tháng + không tiền sử huyết khối, Doppler bình thường ở tuổi thai 34 tuần có thể dừng LMWH

- Thời kỳ sau sinh: dùng LMWH kéo dài sau đẻ 6 - 12 tuần, sau đó có thể thay bằng warfarin và theo dõi INR

3.2.4. Quản lý thai nghén

- Tư vấn kỹ về bệnh lý này để người bệnh cùng theo dõi: Dấu hiệu của huyết khối các vị trí, dấu hiệu của tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, sẩy thai, thai lưu và dấu hiệu các tác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi thai: siêu âm Doppler 3 tuần/lần từ tuổi thai 18 tuần (nếu thai bình thường), hay theo chỉ định nếu Doppler nếu có dấu hiệu bất thường. Theo dõi monitoring sản khoa thường xuyên từ tuổi thai 20 tuần

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (tiểu cầu, APPT): 3 tuần đầu 1 lần/tuần.

Sau đó 4 tuần/lần (nếu không có bất thường)

3.2.5. Kết thúc thai nghén

- Thời điểm kết thúc thai nghén: PARA + can thiệp sớm

+ Thai bình thường: ở tuổi thai 39 tuần

+ Thai có biến chứng: tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung theo chỉ định sản khoa + PARA + can thiệp sớm.

- Phương pháp kết thúc thai nghén: theo chỉ định của sản khoa

- Giảm đau trong APS chỉ định bình thường nên dừng LMWH trước 24h, xét nghiệm đông máu bình thường, tiểu cầu > 70G/l

3.3. Điều trị nguyên nhân khác

- Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung, giảm co.

- Thiếu hụt nội tiết: bổ sung nội tiết như progesteron, estrogen.

- Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…

- Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow…

4. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và phòng sẩy thai cho lần có thai sau tùy thuộc vào nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp.

- Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.

- Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.

- Khi mẹ bị hội chứng kháng PhosphoLipid: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.

- Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).

- Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để đẻ được con bình thường rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không.

 

 

 

 

 

 

 

 

3. DỌA ĐẺ NON, ĐẺ NON

 

1. KHÁI NIỆM:

- Định nghĩa: theo Tổ chức Y tế thế giới, đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng.

- Sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng, nguy cơ cao bị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần. Dự phòng và điều trị dọa đẻ non - đẻ non luôn là một vấn đề quan trọng đối với sản khoa, sơ sinh và toàn xã hội.

- Tại Việt nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10%.

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Dọa đẻ non:

2.1.1. Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng

- Ra dịch âm đạo dịch nhày, lẫn máu

2.1.2. Triệu chứng thực thể:

- Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co dưới 30 giây)

- Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở dưới 2cm

2.2. Đẻ non:

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng dần. Ra dịch âm đạo, dịch nhày, máu, nước ối

- Triệu chứng thực thể: cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng dần). Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm. Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối.

2.3. Cận lâm sàng:

- Test fibronectin: test dương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test âm tính.

- Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo hoặc tầng sinh môn. Dưới 35mm thai 28-30 tuần thì nguy cơ sinh non là 20%.

- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần.

- Monitoring sản khoa: cho phép theo dõi, đánh giá tần số, độ dài, cường độ cơn co tử cung.

- Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng: xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan...

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

- Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục dưới gây chảy máu âm đạo.

- Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung.

3. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Nguyên tắc chung:

- Trì hoãn chuyển dạ để điều trị dọa đẻ non,

- Chuyển sản phụ đến cơ sở có khả năng chăm sóc sơ sinh non tháng

3.2. Điều trị cụ thể:

3.2.1. Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, nghiêng trái, tránh kích thích

3.2.2. Thuốc giảm - cắt cơn co tử cung:

- Thuốc hướng bê ta giao cảm: Salbutamol.

Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháo đường nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối. Tác dụng phụ: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, hạ Kali máu. Dừng thuốc nếu nhịp tim >120 lần/phút.

Salbutamol: 5mg pha trong 500ml Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút (10mcg/phút), liều tối đa 45 giọt/ phút. Khi đã cắt được cơn co, chuyển sang liều duy trì: viên 4mg, ngậm 1 - 2 viên/ngày.

- Thuốc chẹn kênh calci: có thể dùng 1 trong các thuốc sau:

+ Nifedipine: liều tấn công 20mg ngậm dưới lưỡi trong 20 phút, tối đa 03 liều. Sau khi cắt cơn co duy trì Nifedipine chậm 20mg, uống 6-8h/lần. Theo dõi huyết áp khi dùng thuốc, chống chỉ định nếu huyết áp thấp < 90/50mmHg.

Tác dụng phụ: nóng bừng mặt, buồn nôn, tụt HA thoáng qua.

+ Magnesium Sulfate: liều tấn công 4-6g pha trong 100ml Glucose 5%, truyền TM trong 20 phút. Liều duy trì: 2g/h truyền tĩnh mạch trong 12h, sau đó 1g/h trong 24h. Tai biến: nóng bừng mặt, giảm phản xạ gân xương, ức chế hô hấp, ngừng thở, ngừng tim. Cần theo dõi nồng độ ion Mg huyết thanh 5-7mg/dL.

+ Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin: Atosiban có tác dụng cạnh tranh với oxytocin trên các thụ thể tại màng tế bào cơ tử cung làm giảm sự đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.

Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24-33 của thai kỳ. Chống chỉ định: ối vỡ non, thai suy, thai chậm phát triển, chảy máu nặng, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non.

Liều dùng: 75mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9%. Truyền tĩnh mạch 24ml/h, sau 3h giảm xuống 8ml/h. Thời gian điều trị không nên quá 48h, không quá 3 đợt điều trị trong thai kỳ.

3.2.3. Liệu pháp Corticoid: tăng cường sản xuất surfactan, thúc đẩy sự trưởng thành của mô liên kết, làm giảm suy hô hấp ở trẻ non tháng. Chỉ định cho thai từ 28 đến hết 34 tuần tuổi, có thể sử dụng một trong các thuốc sau ở các tuyến y tế.

- Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24h.

- Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h.

3.2.4. Xử trí đẻ non khi ức chế chuyển dạ không thành công:

- Tránh sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối đến khi cổ tử cung mở hết, hạn chế sử dụng oxytocin, cắt tầng sinh môn rộng, mổ lấy thai nếu có chỉ định.

- Chống nhiễm khuẩn nếu ối vỡ sớm, dự phòng sót rau, chảy máu sau đẻ.

- Đảm bảo hồi sức, chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

1. KHÁI NIỆM

Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai.

Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

2. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiền sản giật

2.1.1.Tiền sản giật nhẹ

- Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.

- Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử nhanh (+)

2.1.2.Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp ≥ 160/110 mm Hg.

+ Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3 + (2 mẫu thử ngẫu nhiên).

+ Thiểu niệu, nước tiểu < 500 ml/ 24 giờ.

+ Creatinine/huyết tương > 1.3 mg/dL.

+ Tiểu cầu < 100,000/mm3.

+ Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).

+ Axít uric tăng cao

+ Thai chậm phát triển.

+ Nhức đầu hay nhìn mờ.

+ Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

2.2. Sản giật

Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và không có nguyên nhân nào khác để giải thích. Các cơn co giật trong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng được bằng cách phát hiện và điệu trị sớm tiền sản giật

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn:

- Giai đoạn xâm nhiễm.

- Giai đoạn giật cứng

- Giai đoạn giật giãn cách.

- Giai đoạn hôn mê

2.2.2. Cận lâm sàng

+ Tổng phân tích tế bào máu.

+ Acid uric. Bilirubin (toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).

+ AST-ALT.

+ Chức năng thận.

+ Đường huyết.

+ Đạm huyết.

+ Protein niệu 24 giờ.

+ Đông máu toàn bộ.

+ Soi đáy mắt (nếu có thể).

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Tiền sản giật nhẹ: chủ yếu điều trị ngoại trú

3.1.1. Điều trị nội khoa:

- Cho thai phụ nghỉ ngơi, yên tĩnh chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi.

- Khám thai mỗi 3- 4 ngày/lần. Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ. Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai mỗi 3 - 4 tuần, nước tiểu 2 lần/ tuần.

3.1.2. Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein/niệu ++: nhập viện.

- Lâm sàng:

+ Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nước tiểu.

+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.

- Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai, monitoring thai.

- Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm protein/niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.

+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng. (chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).

3.1.3. Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào: độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai. Tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.

3.2. Tiền sản giật nặng

- Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.

- Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương ≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).

- Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.

- Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.

3.2.1. Magnesium sulfate: dự phòng và chống co giật, dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

- Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15%/50ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 phút.

- Duy trì 1- 2g/giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.

- Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.

- Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất, 7ml/giờ.

- Ngộ độc Magnesium sulfate:

+ Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).

+ Nguy cơ băng huyết sau sinh. Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.

+ Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).

+ Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.

9,6 - 12mg/dl (4,0 - 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.

12 - 18 mg/dl (5,0 - 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.

-24 - 30 mg/dl (10 - 12,5 mmol/L): ngưng tim

+ Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate: Ngừng Magnesium sulfate.

Thuốc đối kháng: calcium gluconate, tiêm tĩnh mạch 1g.

Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống người bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

3.2.2. Thuốc hạ huyết áp

Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

- Chỉ định

Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100mmHg.

HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ. HA tâm thu ở mức 130 - 150mmHg. HA tâm trương ở mức 80 - 100mmHg.

- Chống chỉ định trong thai kỳ

Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.

- Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: có thể dùng một trong các thuốc sau

+ Labetalol (Beta Bloquant)

Bắt đầu 20 mg tĩnh mạch, cách 10 phút sau đó tĩnh mạch 20 đến 80mg. Tổng liều < 300 mg. Ví dụ: tĩnh mạch 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền tĩnh mạch 1mg - 2mg/phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.

+ Hydralazine

Có thể gây hạ huyết áp hơn những thuốc khác, không phải là chọn lựa số 1 nhưng được dùng rộng rãi.

Tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine/1-2 phút.Nếu sau 15-20 phút không hạ áp được cho 5- 10mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên dùng thuốc khác. HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ. Hydralazine được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não.

+ Nicardipine

Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9. Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ.

3.2.3. Lợi tiểu: chỉ dùng khi: có triệu chứng dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.

+ Lasix (Furosemide) 1 ống 20mg x 8 ống - tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Không dùng dung dịch ưu trương.

+ Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 - 124ml/giờ

3.2.4. Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

- Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.

- Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp tâm trương ³ 110mmHg.

+ Tăng HA không đáp ứng với điều trị.

+ Protein niệu ³ 5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.

+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ)

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.

+ Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, giảm tiểu cầu.+.

+ Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

+ Phù phổi cấp.

+ Thai suy trường diễn hoặc suy cấp. NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.

+ Rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

3.2.5. Hỗ trợ phổi thai nhi

+ Tuổi thai từ 28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi

+ Betamethasone: 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ

3.2.6. Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ

+ Tuổi thai < 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.

+ Theo dõi sức khỏe thai bằng Monitoring sản khoa, siêu âm Doppler.

+ Lưu ý: nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…

3.2.7. Phương pháp chấm dứt thai kỳ

+ Khởi phát chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

+ Nếu cổ tử cung không thuận lợi: mổ lấy thai.

3.3. Sản giật

Điều trị giống như tiền sản giật nặng

+ Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp.

+ Chống co giật.

+ Hạ huyết áp.

+ Chấm dứt thai kỳ.

+ Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

+ Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.

+ Nếu người bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

 

 

5. ĐA ỐI

1. KHÁI NIỆM

Đa ối xuất hiện trong khoảng 1% thai kỳ. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm. Hầu hết các nhà nghiên cứu định nghĩa: đa ối khi chỉ số ối (amnionic fluid index: AFI) lớn hơn 24 - 25cm; hay khi lớn hơn vị bách phân thứ 95 hay 97 theo tuổi thai.

Cách đo AFI: chia tử cung thành 4 phần bằng nhau, đo độ sâu lớn nhất của mỗi khoang ối, AFI là tổng 4 số đo trên.

Đa ối là một trường hợp thai nghén nguy cơ cao cho sản phụ về nguyên nhân đa ối và cảnh báo nguy cơ sinh non trong quá trình thai nghén.

2. CHẨN ĐOÁN

Đa ối cấp có thể diễn tiến mau trong vòng vài ngày với các triệu chứng cấp như đau căng bụng nhiều, khó thở, đôi khi bị tím tái, nhịp tim nhanh, nôn, phù toàn thân (chi, âm hộ, thành bụng, mặt). Hiếm gặp hơn là tình trạng thiểu niệu do niệu quản bị tử cung chèn ép. Đa ối trong trường hợp phù thai có thể gây ra hội chứng gương ở thai phụ (mirror syndrome), mô tả lần đầu tiên bởi Ballantyne năm 1892: tình trạng của mẹ ‘bắt chước’ thai nhi, như phù, tiểu đạm; và hậu quả là tiền sản giật.

Đa ối mạn, dịch ối gia tăng dần nên thai phụ có thể chịu đựng được tình trạng căng chướng bụng.

Dấu hiệu đầu tiên trên lâm sàng gợi ý một trường hợp đa ối là tử cung rất to so với tuổi thai, căng, dẫn đến khó khăn khi sờ nắn các phần thai và nghe tim thai. Chẩn đoán phân biệt đa ối với cổ chướng hay u buồng trứng to bằng những hình ảnh trên siêu âm.

3. HƯỚNG XỬ TRÍ

Đa ối mức độ nhẹ đến trung bình hiếm khi đòi hỏi các biện pháp can thiệp. Cần thiết nhập viện khi thai phụ khó thở, đau bụng hay đi lại khó khăn.

Nghỉ ngơi tại giường, lợi tiểu, hạn chế dịch truyền và muối không đem lại hiệu quả rõ rệt. Hút bớt nước ối cũng giúp cải thiện triệu chứng khó thở ở thai phụ đồng thời lấy dịch ối xét nghiệm di truyền hay xác định sự trưởng thành phổi của thai nhi. Thủ thuật này có thể gây tai biến như: vỡ ối, nhiễm trùng, hay rau bong non.

Cần lưu ý đa ối không rõ nguyên nhân trong gần một nửa các trường hợp đa ối là sự gia tăng lượng nước ối không liên quan với bất thường bẩm sinh, tiểu đường ở mẹ, các bệnh lý miễn dịch, nhiễm trùng, khối u của thai nhi hay tình trạng đa thai. Tuy nhiên, thậm chí khi khảo sát hình ảnh học thai nhi bình thường, vẫn nên tiên lượng một cách thận trọng bởi dị tật thai nhi và bất thường nhiễm sắc thể có thể gặp.

3.1. Đa ối xuất hiện ba tháng giữa thai kỳ

- Chỉ định siêu âm khảo sát hình thái học thai nhi chuyên sâu để tìm các dị tật bẩm sinh có thể đi kèm.

- Nghiệm pháp dung nạp đường cho thai 24-28 tuần

- Hội chẩn trung tâm chẩn đoán trước sinh để tư vấn, cân nhắc tiến hành các xét nghiệm di truyền tìm nguyên nhân bất thường NST, nhiễm trùng thai kỳ.

- Nên tiếp tục theo dõi, quản lý thai kỳ nguy cơ cao (khám thai tiền sản)

3.2. Đa ối ba tháng cuối thai kỳ

- Kiểm tra biểu đồ tăng trưởng thai nhi.

- Loại trừ các nguyên nhân bệnh nội khoa của mẹ.

- Tùy theo kết quả xét nghiệm sàng lọc quý 1, 2: tư vấn hướng xét nghiệm di truyền cho thai nhi.

- Thuốc trưởng thành phổi do nguy cơ đẻ non

- Can thiệp (hút bớt dịch ối) khi các triệu chứng đa ối cấp ảnh hưởng đến toàn trạng người bệnh (khó thở, chèn ép tim phổi). Tư vấn các tai biến của thủ thuật cho thai phụ và gia đình.

3.3. Chuyển dạ

Hay gặp các nguy cơ đẻ khó như ngôi bất thường, đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung, tuân thủ chỉ định bấm ối. Đề phòng rau bong non, băng huyết sau sinh.

4. TAI BIẾN

Những biến chứng thường gặp nhất cho thai phụ ở những thai kỳ có kèm đa ối là nhau bong non, rối loạn cơn gò tử cung hay băng huyết sau sinh. Ngoài ra, còn có biến chứng sa dây rốn, ngôi bất thường, đờ tử cung sau đẻ hay can thiệp phẫu thuật.

Thai nhi bất thường thai, chẩn đoán được trong khi mang thai hay sau đẻ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. THIỂU ỐI

 

1. KHÁI NIỆM

Thiểu ối là tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) nhỏ hơn 5cm và màng ối còn nguyên vẹn. Tỷ lệ xuất hiện thiểu ối được báo cáo từ các nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy cơ thấp hay nguy cơ cao, siêu âm tầm soát hay chọn lọc), tuổi thai tại thời điểm siêu âm.

Nhìn chung, thiểu ối xuất hiện sớm trong thai kỳ ít gặp và có tiên lượng nghèo nàn. Ngược lại, những thai quá ngày sinh, thai chậm phát triển trong tử cung, sự giảm lượng nước ối có lẽ thường gặp hơn.

Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào siêu âm thai và nước ối.

2. BIẾN CHỨNG CỦA THIỂU ỐI

Sự xuất hiện thiểu ối trong giai đoạn sớm của thai kỳ làm tăng nguy cơ thiểu sản phổi cho thai nhi. Kilbride và cộng sự (1996) tiến hành quan sát trên 115 thai phụ bị vỡ ối trước 29 tuần, có 7 ca thai lưu, 40 trẻ sơ sinh tử vong, và ước tính tỷ lệ tử vong chu sinh là 409/1000. Nguy cơ thiểu sản phổi gây chết thai khoảng 20%.

Thiểu ối sớm thường liên quan đến những bất thường của thai nhi. Tình trạng nước ối ít cũng gây trở ngại trong quá trình khảo sát hình thái học của thai nhi qua siêu âm (nếu có). Trong trong hợp này, chỉ định truyền ối cũng có thể được cân nhắc.

Biến chứng thiểu ối xuất hiện muộn trong thai kỳ tùy thuộc vào tuổi thai, mức độ thiểu ối và tình trạng bệnh lý kèm theo của mẹ. Hướng dẫn sản phụ uống nhiều nước hay truyền dịch còn nhiều tranh cãi trong việc cải thiện lượng nước ối.

Hỗ trợ trưởng thành phổi cho thai nhi là cần thiết trong trường hợp thai non tháng. Đánh giá sức khỏe thai nhi.

3. HƯỚNG XỬ TRÍ

- Hỏi bệnh sử và xét nghiệm dịch âm đạo (Nitrazine test) loại trừ rỉ ối/ối vỡ.

- Siêu âm tiền sản nhằm khảo sát và phát hiện các bất thường hình thái thai, đặc biệt bệnh lý hệ niệu của bào thai như các trường hợp loạn sản thận, tắc nghẽn đường niệu.

- Tư vấn lợi ích và các tai biến, tiến hành thủ thuật truyền ối trong trường hợp nước ối quá ít gây cản trở cho quá trình khảo sát hình thái thai, ngoài ra có thể đồng thời lấy nước ối xét nghiệm miễn dịch, di truyền, giảm chèn ép cho dây rốn, vận động của thai nhi.

- Siêu âm tim thai, siêu âm Doppler (AFI, Doppler động mạch não giữa), monitor sản khoa trong trường hợp có kèm thai chậm phát triển trong tử cung.

- Nếu thai có dị tật bẩm sinh hệ niệu, chỉ định chấm dứt thai kỳ trong trường hợp nặng chỉ nên quyết định sau khi tiến hành hội chẩn đa chuyên khoa (bác sĩ tiền sản, siêu âm tiền sản, sơ sinh và phẫu thuật nhi, nhà di truyền học). Theo dõi và quản lý thai tại trung tâm lớn, chuyên khoa sâu trường hợp thiểu ối xuất hiện sớm.

- Chỉ định hỗ trợ phổi là cần thiết.

- Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

+ Khởi phát chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ ở thai thiểu ối đã trưởng thành hay đã đủ liều hỗ trợ phổi ở thai non tháng có thể nuôi được.

+ Mổ lấy thai ở những thai hết ối (AFI < 2cm) hoặc có những dấu hiệu nghi ngờ thai suy cấp, thiểu ối.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. RAU BONG NON

 

1. KHÁI NIỆM

1.1. Định nghĩa

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai.

Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường xảy ra ở 3 tháng cuối thời kì thai nghén, diễn biến nặng đe dọa tính mạng của thai nhi và sản phụ. Đây là bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

1.2. Phân loại: 4 thể theo hình thái lâm sàng:

- Rau bong non thể ẩn

- Rau bong non thể nhẹ

- Rau bong non thể trung bình

- Rau bong non thể nặng.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Thường có dấu hiệu tiền sản giật: cao huyết áp, phù, protein niệu…

- Đau: đau từ tử cung sau lan khắp ổ bụng, nhịp độ cơn đau ngày càng mau mạnh, trường hợp nặng triệu chứng đau bị che lấp do sốc.

- Ra máu âm đạo: máu đỏ thẫm, loãng, không đông…

2.1.2. Triệu chứng toàn thân:

- Người bệnh có biểu hiện choáng do đau và do mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, thở nhanh,..

- Huyết áp thường không thay đổi trong những giờ đầu (do người bệnh thường có tiền sử cao huyết áp từ trước), mạch nhanh.

2.1.3. Triệu chứng thực thể

- Tử cung co cứng liên tục hoặc tử cung co cứng như gỗ trong thể nặng.

- Không nắn được các phần thai nhi do tử cung co cứng.

- Chiều cao tử cung tăng dần do sự hình thành khối máu cục sau rau.

- Nghe: nhịp tim thai chậm, không đều, hoặc mất tim thai trong thể nặng.

- Khám âm đạo: ra máu âm đạo, máu đen, không đông; đầu ối căng phồng, nếu ối vỡ thấy nước ối lẫn máu. Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.

2.1.4. Cận lâm sàng

- Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau, thường là khối tăng âm vang hoặc khối âm vang không đều. Tuy nhiên siêu âm trong rau bong non độ tin cậy không cao vì nếu siêu âm không thấy khối bất thường sau rau cũng chưa loại trừ rau bong non khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý. Siêu âm cũng thấy sự biến đổi của nhịp tim thai hoặc xác định thai chết.

- Monitoring: nhịp tim thai biến đổi: DIP I, DIP II, DIP biến đổi hoặc không bắt được nhịp tim thai.

- Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu giảm, haemoglobin giảm, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, ATTP tăng hơn so với mức bình thường.

- Xét nghiệm nước tiểu thường có protein.

2.2. Các thể lâm sàng

2.2.1. Thể ẩn

Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ bình thường, sơ sinh khỏe mạnh. Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau. Ngày nay nhiều trường hợp chẩn đoán được nhờ siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.

2.2.2. Thể nhẹ

- Triệu chứng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật, cơn co tử cung hơi cường tính, tim thai bình thường hoặc nhanh 160-170 lần/phút.

- Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau hoặc siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.

2.2.3. Thể trung bình

- Thường có tiền sản giật. Có thể choáng nhẹ hoặc vừa.

- Sản phụ đau vừa, tử cung tăng trương lực.

- Ra máu âm đạo lượng vừa, đen, loãng, không đông.

- Suy thai.

- Chẩn đoán phân biệt với: rau tiền đạo, thai chết lưu, dọa vỡ hoặc vỡ tử cung.

2.2.4. Thể nặng (phong huyết tử cung rau hay hội chứng Couvelaire)

Có đủ các triệu chứng nặng, điển hình:

- Tiền sản giật nặng hoặc trung bình.

- Choáng nặng.

- Chảy máu âm đạo nhiều hoặc ít không tương xứng với mức độ mất máu.

- Tử cung to lên nhanh, co cứng như gỗ.

- Tim thai mất.

- Rối loạn đông máu: có thể có dấu hiệu chảy máu do rối loạn đông máu ở các tạng khác ngoài tử cung như phổi, dạ dày, thận, ruột,…

3. XỬ TRÍ

3.1. Nguyên tắc chung

- Xử trí tùy thuộc vào hình thái rau bong non và dấu hiệu lâm sàng

- Điều trị toàn diện, kịp thời, cứu mẹ là chính. Hồi sức tích cực nếu có dấu hiệu choáng và rối loạn đông máu.

- Chuyển lên tuyến có khả năng phẫu thuật, nếu người bệnh nặng phải mời tuyến trên về hỗ trợ.

- Mổ lấy thai kể cả khi thai chết.

3.2. Hồi sức nội khoa

- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy. Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu, các yếu tố đông máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.

- Điều trị triệu chứng nếu có: HA cao, vô niệu, rối loạn đông máu. Kháng sinh điều trị.

3.3. Xử trí sản khoa

- Nếu được chẩn đoán là rau bong non thì nên mổ lấy thai ngay để cứu con và phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ. Bảo tồn tử cung: nếu tổn thương nhồi máu ở tử cung không quá nhiều, tử cung còn co hồi được. Nếu sản phụ đủ con, nhiều tuổi, tổn thương nhồi máu tử cung nặng hay không đáp ứng với thuốc co cơ tử cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn hay bán phần ngay để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ.

- Nếu chẩn đoán rau bong non sau khi sổ thai thì tiến hành ngay các biện pháp dự phòng chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu.

4. BIẾN CHỨNG

4.1. Cho mẹ

- Choáng do mất máu và đau. Rối loạn đông máu. Hoại tử các tạng do nhồi máu và thiếu máu, nguy hiểm nhất là suy thận.

- Cắt tử cung.

- Tử vong cả mẹ và con.

4.2. Cho thai:

- Suy thai. Thai chết trong tử cung. Non tháng nhẹ cân.

- Thiếu máu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. THAI QUÁ NGÀY SINH

 

1. KHÁI NIỆM

Thai quá ngày sinh là những trường hợp thai nghén kéo dài quá 42 tuần hoặc quá 294 ngày tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

Điều quan trọng nhất là phải xác định được tuổi thai chính xác bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng hoặc siêu âm trong 12 tuần đầu của thai kỳ.

2. CHẨN ĐOÁN

- Dựa vào tuổi thai (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, có giá trị nếu vòng kinh bình thường).

- Dựa vào siêu âm để xác định tuổi thai đối với thai trước 20 tuần nếu ngày đầu kỳ kinh cuối không xác định hoặc kinh không đều.

- Xác định tình trạng thai và phần phụ thai (nước ối, rau)

3. XỬ TRÍ.

3.1. Theo dõi: 2 ngày một lần

- Siêu âm

+ Theo dõi lượng nước ối: thiểu ối là dấu hiệu của suy tuần hoàn rau - thai và nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi.

+ Theo dõi qua siêu âm: cử động thai (thân, chi, thở), nhịp tim thai, rau thai và lượng nước ối.

- Monitoring theo dõi tim thai bằng test không đả kích. Nếu không đáp ứng thì làm các test đả kích (vê núm vú, truyền oxytocin).

3.2. Gây chuyển dạ: gây chuyển dạ thai 41 tuần, không nên chờ đến 42 tuần

- Nếu cổ tử cung thuận lợi (chỉ số Bishop > 5) thì gây chuyển dạ bằng bấm ối và truyền oxytocin tĩnh mạch.

- Nếu cổ tử cung không thuận lợi (Bishop < 5) thì làm chín muồi cổ tử cung bằng:

+ Prostaglandin: Prostaglandin E2 (Dinoproston) 2,5ml dạng gel đặt vào ống cổ tử cung. Nếu sau 6 -12 tiếng, cổ tử cung vẫn chưa thuận lợi thì đặt lại liều 2.

+ Phương pháp khác: nong cổ tử cung bằng ngón tay, chất hút ẩm, đặt bóng cổ tử cung

- Trong chuyển dạ: thai quá ngày sinh có nguy cơ suy thai và thai nhi ỉa phân su trong quá trình chuyển dạ. Do đó cần theo dõi sát thai nhi trong quá trình chuyển dạ bằng monitor để phát hiện sớm suy thai. Mổ lấy thai nếu thai suy, nước ối giảm, cổ tử cung không thuận lợi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. SỐT TRONG KHI CÓ THAI

 

1. KHÁI NIỆM

Sản phụ sốt (nhiệt độ ≥ 38oC) trong thời kỳ thai nghén hoặc trong chuyển dạ và sau đẻ.

2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN

2.1. Sốt do các bệnh nội/ ngoại khoa trong thời gian có thai

2.1.1. Viêm ruột thừa cấp:

- Chẩn đoán:

+ Sốt, đau hố chậu phải âm ỉ và tăng dần

+ Nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện.

+ Phản ứng hố chậu phải, Mac burney (+).

+ Tử cung có thai bình thường

- Xử trí: phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi hay mổ mở, kháng sinh, thuốc giảm cơn co tử cung, giữ thai.

2.1.2. Viêm đường tiết niệu:

- Viêm bàng quang:

+ Đái khó, đái đau, đái buốt, đái rắt, đau bụng vùng sau mu.

+ Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, protein

+ Điều trị: Amoxicilin 500mg uống 4v/ngày trong 5-7 ngày. Nếu tái phát có thể điều trị tiếp đến khi đẻ.

-Viêm thận - bể thận cấp:

+ Sốt cao, rét run, đái khó, đái rắt, đau bụng vùng thắt lưng, ấn đau tại xương sườn

+ Xét nghiệm bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.

+ Siêu âm đài bể thận giãn, niệu quản giãn. Thai bình thường.

+ Điều trị: chống choáng. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, Unasyn 1,5g x 2lọ. Tiêm TM, Metronidazol 1g truyền TM cho đến khi hết sốt 48h chuyển sang thuốc uống Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày trong 12 ngày

2.1.3. Viêm phổi

- Dấu hiệu chính: sốt, khó thở nhanh, đau ngực, ho có đờm

+ Họng xung huyết, phổi có ran nổ, ran ẩm.

+ Chụp phổi có hình mờ thùy phổi (chú ý tấm chì bảo vệ thai nhi).

- Xử trí: càng sớm càng tốt, chuyển nội khoa điều trị kháng sinh Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày trong 7 ngày, khí dung xông họng.

2.1.4. Sốt rét.

- Dấu hiệu chính

+ Sốt rét không có biến chứng: rét run, sốt nóng, ra mồ hôi có chu kỳ (hàng ngày hay cách ngày), nhức đầu, đau khớp, đau cơ. Có thể lách to

+ Sốt rét ác tính có biến chứng nặng: sốt rét kèm thêm thiếu máu, hôn mê, đái ra huyết sắc tố, có thể co giật, vàng da.

- Xét nghiệm: phiến đồ máu ngoại vi tìm ký sinh trùng, test nhanh tìm kháng thể.

- Xử trí:

+ Chloroquin liều khởi đầu 10mg/kg cân nặng1 lần/ngày trong 2 ngày, sau đó 5mg/kg ngày thứ 3.

+ Sulfadoxin/pyrimethamin 3v uống liều duy nhất.

+ Muối quinine 10mg/kg cân nặng uống 3l/ngày trong 7 ngày

2.1.5. Thương hàn.

- Triêu chứng: sốt tăng dần, đau đầu, táo bón ban đầu, ho khan, mệt mỏi, chán ăn, lách to sau đi ngoài phân lỏng. Có dấu hiệu bụng ngoại khoa (thủng ruột). Có thể mê sảng, đờ dẫn.

- Cấy phân, cấy máu làm kháng sinh đồ

- Xử trí: khám và điều trị tại khoa truyền nhiễm. Ampicillin 1gx 4 lần/ngày hay Amoxycillin 1g x 3 lần/ngày trong 14 ngày.

2.1.6. Viêm gan do virus.

- Triệu chứng: sốt, mệt mỏi, chán ăn, vàng da, nước tiểu vàng, gan to. Có thể đau cơ, đau khớp, nổi mề đay, lách to.

- Xét nghiệm: chức năng gan, men gan tăng cao, kháng thể kháng nguyên virus HbSAg, HbEAg, Định lượng phiên bản virus trong máu (PCA).

- Tiến triển: viêm gan do virus diễn ra trong giai đoạn chuyển dạ rất nặng vì suy gan cấp, chảy máu do rối loạn đông máu, hôn mê gan do suy gan.

- Chẩn đoán phân biệt: tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP

- Điều trị: chuyển khám và điều trị tại khoa truyền nhiễm, Nghỉ ngơi nâng cao thể trạng. Thuốc giảm lượng virus trong máu.

- Trong khi chuyển dạ chú ý chảy máu, chuẩn bị máu và các yếu tố đông máu.

- Phòng bệnh cho sơ sinh: tiêm kháng thể kháng virus (HEBA BIG) + vaccine trong vòng 72g sau đẻ.

2.1.7. Sốt do viêm đường hô hấp trên:

- Triệu chứng: đây là bệnh thường gặp, thường có sốt và dấu hiệu chỉ điểm tại đường hô hấp như đau họng, ho, khàn tiếng, chảy nước mũi, nước mắt.

- Khám tai mũi họng, lấy bệnh phẩm cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

- Điều trị: kháng sinh nhóm beta lactamin phổ rộng, không độc cho thai, kết hợp chuyên khoa tai mũi họng điều trị tại chỗ (giảm tiết dịch, nhỏ mũi, xông họng).

2.1.8. Sốt do virus: cúm và Rubella;

- Triệu chứng: sốt cao 38-40oC, viêm long đường hô hấp trên, đau mỏi toàn thân, dấu hiệu sốt hết sau 1 tuần.

- Nổi ban ở mặt, tay, toàn thân.

- Xét nghiệm tìm kháng thể trong máu IgM, IgG.

- Điều trị: điều trị triệu chứng nâng cao thể trạng, hạ sốt để hạn chế ảnh hưởng đến thai.

- Thai 3 tháng đầu cần chú ý khả năng ảnh hưởng đến thai, gây dị dạng thai. Chuyển tuyến trung ương để chẩn đoán sớm và tư vấn ngừng thai nếu nhiễm Rubella.

2.1.9. Sốt có liên quan đến thai nghén

- Nhiễm khuẩn thai:

+ Triệu chứng: sốt, ra khí hư hôi, tử cung căng đau, có thể đau bụng dưới, phản ứng thành bụng, ra máu âm đạo kéo dài, mủ chảy ra từ cổ tử cung, có thể đã sẩy thai, thai chết lưu.

+ Xử trí: kháng sinh càng sớm càng tốt. Lấy thai và rau ra khỏi tử cung bằng thuốc (misoprostol) hay bằng dụng cụ.

- Nhiễm khuẩn ối.

+ Triệu chứng: thường gặp trong ối vỡ non, vỡ sớm xử trí không đúng, đôi khi trong chuyển dạ kéo dài. Sốt là triệu chứng thường gặp, sốt cao, rét run, dịch âm đạo hôi, đau bụng, tim thai nhanh. Tử cung căng đau, nước ối có mùi hôi.

Cấy dịch ối có vi khuẩn, xét nghiệm máu bạch cầu đa nhân trung tính cao, CRP (+).

+ Xử trí: kháng sinh liều cao, phối hợp theo kháng sinh đồ. Xử trí thai tùy theo chỉ định sản khoa, có khi cần mổ lấy thai, trong trường hợp nặng có thể phải cắt tử cung.

- Nhiễm khuẩn âm đạo: Ít gặp hình thai viêm đơn thuần, thường phối hợp với nhiễm khuẩn tử cung hoặc nhiễm khuẩn ối.

+ Triệu chứng: sốt, dịch âm đạo nhiều, có mùi hôi. Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân có thể chưa rõ. Cấy dịch âm đạo có vi khuẩn gây bệnh.

+ Xử trí: kháng sinh toàn thân (theo kháng sinh đồ), làm thuốc âm đạo và xử trí sản khoa tích cực.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. SINH LÝ CHUYỂN DẠ

 

1. KHÁI NIỆM

Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của người mẹ.

2. PHÂN LOẠI

- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý, thai nhi được đẻ qua đường âm đạo, không can thiệp gì.

- Đẻ đủ tháng là cuộc chuyển dạ từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày).

- Đẻ non tháng khi tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần.

- Thai già tháng khi tuổi thai quá 41 tuần (287 ngày)

- Sẩy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được, thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500g

3. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ

3.1. Chuyển dạ có 3 giai đoạn

- Giai đoạn xóa mở cổ tử cung

- Giai đoạn sổ thai

- Giai đoạn sổ rau

3.2. Động lực của cuộc chuyển dạ

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ và cho thai nhi.

3.3. Đặc điểm cơ co tử cung

- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Cơn co tử cung gây đau. Ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt tới 25-30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau. Cơn đau xuất hiện muộn, sau khi có cơn co tử cung và mất đi trước khi hết cơn co tử cung.

- Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. Thông thường ở sừng phải tử cung. Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới. Tốc độ lan truyền cơn co 1-2cm/ giây.

- Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, mau dần lên, dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ chỉ dài 15 đến 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung. Cường độ cơn co tử cung cũng tăng dần lên. Áp lực cơn co khi mới bắt đầu chuyển dạ từ 30-35 mmHg tăng dần lên đến 50 - 55 mmHg.

- Cơn co tử cung có tình chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần từ trên xuống dưới

- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70- 180, phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung.

3.4. Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai:

Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống. Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn hai đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120-150mmHg. Như vậy là áp lực cơn co thành bụng rất cao mà một nửa áp lực này do cơ hoành gây ra. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ rất có giá trị.

4. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ PHÍA MẸ VÀ THAI, PHẦN PHỤ

4.1. Thay đổi về phía người mẹ

Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới:

Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Trong giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở được 4cm thời gian mất 8-10 giờ. Giai đoạn sau (Ib) thời gian mở tử cung từ 4cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ, tốc độ trung bình mở 1cm/1 giờ.

Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố: đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít, tình trạng cổ tử cung dầy cứng, sẹo xơ cũ. Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không.

Giữa người con so và người con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung. Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén. Còn ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so

- Thành đoạn dưới lập: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Từ 0.5-1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao đến 10cm.

- Thay đổi ở đáy chậu:

Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9.5cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng- hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.

Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn - âm hộ dài ra gấp đôi (từ 3-4cm giãn ra 12-15cm). Do có tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn, Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang. Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái và nếu trực tràng còn phân thì phân sẽ thoát ra ngoài hậu môn khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung.

4.2. Thay đổi về phía thai:

Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn.

- Hiện tượng chồng xương sọ. Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau. Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh. Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.

- Thành lập bướu thanh huyết. Đó là hiện tường phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to. Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối. Mỗi một ngôi thai thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết

4.3. Thay đổi ở phần phụ của thai: cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối

-Tác dụng của đầu ối:

+ Giúp cho cổ tử cung xóa và mở trong chuyển dạ đẻ do đầu ối ép vào cổ tử cung

+ Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài

+ Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối

Các hình thái ối vỡ:

+ Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết

+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết

+ Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ.

- Rau bong và sổ rau: sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ.

4.4. Một số thay đổi khác

- Về phía người mẹ:

Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa.

Thay đổi về huyết động: tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này.

Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai. Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai.

Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai.

Thay đổi về chuyển hóa: trọng lượng cơ thể mẹ giảm tử 4-6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận. Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ. Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trang toan máu này có thể chuyển sang con. Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.

Tình trạng lo lắng và đau: trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.

- Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường

5.6. Thời gian chuyển dạ

Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 - 20h. Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12h. Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. NGÔI MÔNG

 

1. KHÁI NIỆM

Ngôi mông là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao, có thể làm tăng tỷ lệ tử vong đối với thai nhi và tăng tai biến đối với mẹ.

1.1. Định nghĩa: Ngôi mông là ngôi dọc mà cực đầu ở đáy tử cung, cực mông trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ.

1.2. Phân loại: có 2 loại ngôi mông

- Ngôi mông hoàn toàn: mông và 2 chân trình diện trước eo trên.

- Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu): có 3 kiểu (kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu bàn chân)

1.3. Mốc ngôi và đường kính lọt

- Mốc ngôi mông là đỉnh xương cùng.

- Đường kính lớn nhất của ngôi lưỡng ụ đùi - 9 cm, hiện nay được cho là đường kính lọt của ngôi.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối)

2.1.1. Lâm sàng:

Có thể đau tức hạ sườn phải do đầu ấn vào gan, thai đạp nhiều phía dưới. Tử cung hình trụ, hay lệch một bên.

Sờ: cực dưới mềm, to, không liên tục, lưng là một diện phẳng, cực trên là đầu tròn, đều, rắn.

Nghe tim thai: nghe rõ trên rốn.

Thăm âm đạo: sờ được mông, đỉnh xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân thai (nếu mông hoàn toàn hay mông không hoàn toàn kiểu bàn chân).

2.1.2. Cận lâm sàng:

Siêu âm: có giá trị chẩn đoán và đánh giá tiên lượng, hiện nay siêu âm được trang bị tới tuyến cơ sở, dễ sử dụng, không độc hại. Siêu âm có thể đánh giá được tình trạng đầu, tình trạng thai, trọng lượng thai, rau, ối.

X quang: đánh giá đầu cúi hay ngửa, chỉ làm khi thật cần thiết.

2.2. Khi chuyển dạ

2.2.1. Lâm sàng

Triệu chứng như khi có thai. Khó sờ hơn vì có cơn co tử cung do đó xác định được các cực của thai khó hơn.

Khi thăm trong: khó khi ối còn, khi ối vỡ thì dễ hơn. Có thể sờ thấy mông, xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân.

2.2.2. Cận lâm sàng: siêu âm, X quang.

2.2.3. Chẩn đoán thế, kiểu thế: lưng bên nào thế bên đó.Tìm mốc ngôi là đỉnh xương cùng để xác định kiểu thế. Cùng - chậu - trái - trước: gặp 60% (CgCTT). Cùng - chậu - phải - sau: gặp 30% (CgCFS). Cùng - chậu - trái - sau: gặp 10% (CgCTS). Cùng - chậu - phải - trước: rất hiếm gặp (CgCFT). Cùng- chậu- trái- ngang (CgCTN). Cùng- chậu- phải- ngang (CgCFN)

2.3. Chẩn đoán phân biệt

Ngôi chỏm: dễ nhầm với ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ nếu chỉ nắn ngoài. Cần xác định rõ ngôi chỏm có các thóp và đường khớp khi thăm trong. Đặc biệt cần phân biệt rõ với ngôi chỏm sa chi.

Ngôi mặt: có thể nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông, khó khi bướu huyết thanh to không sờ thấy xương. Nhầm mồm với hậu môn, hai mông với hai gò má, mũi với xương cùng. Ngôi mặt có thể sờ thấy mũi to và mềm, hố mắt ở hai bên.

Ngôi ngang: cần khám kỹ có thể nhầm với ngôi ngược hoàn toàn do đó cần xác định rõ cực đầu. Phân biệt chân và tay thai nhi.

3. HƯỚNG XỬ TRÍ

3.1. Trong thời kỳ có thai (trong 3 tháng cuối)

Quản lý thai nghén tốt tại cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn. Đánh giá tình hình thai mẹ. Tìm các yếu tố không thuận lợi: con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung, tiền sử sản khoa khó khăn. Đối với trường hợp khó khăn cần theo dõi ở các cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn tốt. Có thể mổ lấy thai khi đủ tháng hay khi bắt đầu chuyển dạ.

3.2. Khi chuyển dạ

Đánh giá tình trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối. Xác định ngôi, thế kiểu thế của ngôi. Nếu các yếu tố không thuận lợi: thai to, con so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó, hiếm con, có thể mổ lấy thai.

Trong quá trình chuyển dạ nếu không thấy có suy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm. Tiến triển ngôi và cơn co tử cung bình thường thì theo dõi đẻ đường dưới. Nếu có các yếu tố không thuận lợi có thể mổ lấy thai.

3.3. Khi xổ thai theo dõi chuyển dạ tích cực. Chuẩn bị người bệnh tốt theo dõi, tư tưởng sản phụ, truyền oxytocin, chuẩn bị đỡ đầu hậu.

- Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông

Tránh mọi can thiệp, tôn trọng tiến triển tự nhiên, mông sẽ nong giãn tầng sinh môn và thai sổ dần, khi xổ gần hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn, khi góc dưới xương bả vai qua âm hộ thì cho xổ tay hay hạ tay.

- Ngôi ngược hoàn toàn

Tránh lôi kéo thai. Giữ tầng sinh môn theo phương pháp Tschovianop mục đích làm cho ngôi lọt xuống tiểu khung nong giãn từ từ cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn, khi tầng sinh môn nong giãn tốt thì cho xổ mông, đợi mông sổ, khuyến khích phụ sản rặn khi sổ hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn khi sổ thân, góc dưới xương bả vai qua âm hộ cho xổ tay hoặc hạ tay.

- Sổ đầu hậu

Chung cho cả ngôi mông hoàn toàn và không hoàn toàn. Đầu hậu ra nhanh khi cơn co tốt, sản phụ rặn tốt, tầng sinh môn giãn nở tốt. Đầu hậu xuống tốt: cắt tầng sinh môn đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht.

Đầu hậu đỡ khó không đỡ được bằng phương pháp Bracht thì áp dụng phương pháp Mauriceau, Forceps đầu hậu

-Tóm lại:

Vấn đề khó khăn trong ngôi ngược là đầu hậu, cần theo dõi tích cực, chờ đợi, tránh can thiệp có thể gây sa dây rau, duỗi ngược tay, mắc đầu thai nhi. Điều quan trọng là tiên lượng tốt và xử lý thích hợp cho từng trường hợp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. NGÔI VAI

 

1. KHÁI NIỆM

Ngôi vai là ngôi mà thai không nằm theo trục dọc mà nằm ngang trong tử cung. Trong ngôi vai, không phải lúc nào hai cực đầu và cực mông cũng đều ngang nhau mà một cực ở hố chậu còn cực kia ở vùng hạ sườn. Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi vai là mỏm vai. Ngôi vai không thể đẻ được khi thai sống đủ tháng, nên không có cơ chế đẻ.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Khi chưa chuyển dạ

- Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, đã có lần thai trước có ngôi vai

- Nhìn tử cung bè ngang

- Nắn cực dưới tiểu khung rỗng không thấy cực đầu hay mông. Nắn hai bên một bên thấy đầu (khối tròn, cứng, bập bềnh), ở mạng sườn hoặc hố chậu bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ cứng chỗ mềm). Nắn giữa hai cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau)

- Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai tùy thuộc vào vị trí cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước

- Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng

- Siêu âm thấy thai nằm ngang

2.2. Khi chuyển dạ

- Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai, nhưng sờ nắn khó hơn do đã có cơn co tử cung.

- Thăm âm đạo:

+ Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm

+ Khi ối đã vỡ, sờ thấy mỏm vai, các xương sườn và hố nách, vai ở bên nào tức đầu ở bên đó.

2.3. Chẩn đoán kiểu thế: Vai - chậu - trái - trước. Vai - chậu - phải - trước. Vai - chậu - phải - sau. Vai - chậu - trái - sau.

- Chẩn đoán kiểu thế dựa vào hai yếu tố: đầu và lưng hay vai và lưng.Ví dụ đầu trái lưng trước thì kiểu thế là vai - chậu - trái - trước

- Trong trường hợp tay thai nhi sa ra ngoài âm đạo hay ngoài âm hộ, lúc đó dựa vào bàn tay để xác định kiểu thế. Dấu hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi mẹ, nếu đùi mẹ là đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu đùi mẹ là đùi phải thì tay thai nhi là tay phải

2.4. Chẩn đoán phân biệt

- Ngôi đầu sa chi: ngôi đầu thường cao, khi sờ thấy tay thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu không. Với ngôi vai, không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên

- Ngôi ngược hoàn toàn: sờ thấy đỉnh xương cùng dễ nhầm với mỏm vai, nhưng không tìm thấy hỏm nách và các xương sườn như trong ngôi vai.

3. XỬ TRÍ

3.1. Trong khi có thai

Thai phụ phải được khám định kỳ trong 3 tháng cuối, khi phát hiện ngôi vai, cần khuyên thai phụ nằm nghỉ ngơi vào tháng cuối để đề phòng ối vỡ non, ối vở sớm.

3.2. Trong khi chuyển dạ

- Thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng, còn sống: mổ lấy thai ngay để đề phòng vỡ ối sa dây rau, sa tay

- Nội xoay thai chỉ thực hiện ở những thai nhỏ, ngôi thứ hai của song thai

- Nếu thai đã chết: ngày nay chủ yếu là mổ lấy thai, chỉ cắt thai trong những trường hợp điều kiện thủ thuật thuận lợi.

4. PHÒNG BỆNH

- Khám thai và quản lý thai nghén tốt. Khi phát hiện ngôi vai phải chuyển thai phụ đến trung tâm sản khoa có thể mổ lấy thai được

- Khi thai đủ tháng nên mổ lấy thai chủ động để đề phòng các biến chứng cho mẹ và cho thai

- Những bác sỹ có kinh nghiệm mới nên mổ lấy thai trong ngôi ngang để tránh tai biến gãy tay, gãy chân thai nhi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. ỐI VỠ SỚM, ỐI VỠ NON

 

1. KHÁI NIỆM

- Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết. Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuật ngữ này không còn được nhắc đến trong y văn ở nước ngoài.

- Vỡ ối non là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kì thời điểm nào trước khi có chuyển dạ

2. CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON

2.1. Lâm sàng

- Xác định tuổi thai

Xác định tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng nếu vòng kinh đều và sản phụ nhớ ngày kinh. Dựa vào siêu âm chẩn đoán tuần thai lúc 3 tháng đầu với sản phụ kinh nguyệt không đều hay không nhớ ngày kinh cuối cùng.

- Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối. Hỏi kỹ tiền sử ra nước âm đạo đột ngột ra nước lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thời gian ra nước. Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới. Đóng khố theo dõi

- Đặt mỏ vịt theo dõi dịch ÂĐ, viêm nhiễm CTC-ÂĐ.

2.2. Cận lâm sàng: xác định nước ối:

2.2.1. Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho sẽ quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.

2.2.2. Nitrazine test:

- Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.

- Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.

- pH của dịch âm đạo có tính acid (pH= 4,4 - 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH= 7 - 7,5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.

- (+) giả trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu.

2.2.3. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ:

- Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để khô rồi quan sát dưới kính hiển vi.

- Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định ối vỡ non với độ nhạy khoảng 96%.

- (-) giả (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch

2.2.4. Siêu âm:

- Chẩn đoán (+) theo dõi lượng ối thông qua chỉ số ối→ thiểu ối hoặc hết ối.

- Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và những bất thường

2.3. Chẩn đoán xác định

Chỉ cần hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, nghiệm pháp Valsalva, thử nghiệm Nitrazine, chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ thì chẩn đoán chính xác lên đến 93,1%

2.4. Chẩn đoán phân biệt

- Són tiểu: thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.

- Khí hư: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.

- Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.

3. XỬ TRÍ

3.1. Thai 22 - 31 tuần: cố gắng dưỡng thai

3.1.1. Thuốc trưởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày.

Sử dụng trên 2 đợt có thể gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và chiều dài cơ thể

3.1.2. Quản lý nhiễm khuẩn

- Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt

- Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thích trưởng thành phổi thai.

Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn

- Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo1 - 3 lần/tuần.

- Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nước ối

3.1.3. Sử dụng thuốc giảm co.

3.2. Thai 32 - 33 tuần

3.2.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện. Xác định thai chậm phát triển trong tử cung.

3.2.2. Corticoid trưởng thành phổi thai nhi

3.2.3. Quản lý nhiễm trùng. Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng. Kháng sinh dự phòng.

3.2.4. Thuốc giảm co

3.2.5. Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễm khuẩn, thai suy.

3.3. Thai 34 - 36 tuần

3.3.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

3.3.2.Corticoid: không khuyến cáo.

3.3.3. Chấm dứt thai kỳ:

Hầu hết người bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối. Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tư vấn với người bệnh việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.

3.3.4. Nếu giữ thai → quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên)

3.3.5. Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần

3.4. Thai ³ 37 tuần

- ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12 - 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai. Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 - 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt.

Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không.

+ Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai

+ Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.

+ Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin.

+ Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung

- Đề phòng nhiễm trùng:

+ Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.

+ Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.

= > Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 - 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Chuyển dạ tự nhiên: thai càng non tháng càng kéo dài thời gian tiềm tàng, phần lớn các thai trưởng thành sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ. 50% trường hợp vỡ ối sau 37 tuần sẽ tự chuyển dạ trong vòng 5 giờ.Vỡ ối ở tuổi thai từ 32 - 34 tuần trung bình 4 ngày sau sẽ chuyển dạ và 93% trường hợp đẻ trong vòng 1 tuần.

4.2. Nguy cơ của ối vỡ non kéo dài:

+ Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, suy hô hấp sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh.

+ Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn.

+ Rau bong non, thai chết trong tử cung

5. PHÒNG BỆNH

- Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.

- Sử dụng kháng sinh đúng chỉ định

- Khởi phát chuyển dạ đúng thời điểm.

 

 

 

 

 

 

14. SUY THAI TRONG TỬ CUNG

 

1. KHÁI NIỆM

Tuần hoàn tử cung - rau - thai đảm nhiệm việc cung cấp oxy cho thai, nếu vì một nguyên nhân nào đó ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung - rau - thai làm giảm lưu lượng máu đến hồ huyết, hoặc từ gai rau đến thai, sẽ làm giảm lượng oxy đến thai và gây suy thai. Hiện tượng này có thể xảy ra trong quá trình thai nghén và đặc biệt là khi chuyển dạ. Mức độ thiếu oxy nhiều hay ít, trường diễn hay cấp tính, sẽ ảnh hưởng đến mức độ thai suy và dẫn đến tử vong.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Suy thai trong thời kỳ có thai

Triệu chứng:

- Chiều cao tử cung phát triển chậm (biểu hiện thai kém phát triển)

- Giảm cử động thai (từ 23 giờ trở đi cử động thai dưới 12 lần trong 2 giờ) hay thay đổi cử động thai

- Nhịp tim thai thay đổi (trên 160 lần/phút hay dưới 120 lần/phút)

Xét nghiệm:

- Ối: nước ối có màu xanh (cần soi ối nhiều lần)

- Monitor sản khoa, truyền ocytocin hay vê núm vú có xuất hiện Dip I, Dip II, tim thai không đáp ứng test không đả kích

- Siêu âm xác định chỉ số nước ối (có giá trị trong thai già tháng).

2.2. Suy thai trong chuyển dạ

- Nước ối có màu xanh (khi vỡ ối hoặc bấm ối)

- Nghe nhịp tim thai (bằng ống gỗ) thay đổi trên 160 lần/phút hay dưới 120 lần/phút

- Theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng máy monitor sản khoa thấy xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (DipII) hoặc nhịp tim thai biến đổi hoặc nhịp tim thai dao động ít dưới 5 nhịp

- Siêu âm: xác định lượng nước ối giảm (chỉ số nước ối giảm)

- pH máu đầu thai nhi và máu rốn ngay sau đẻ

3. TIẾN TRIỂN

- Thiếu oxy ban đầu thai còn có đáp ứng bù trừ: điều chỉnh sự phân bổ máu cung cấp oxy đầy đủ cho não, tim, gan; giảm cung cấp oxy tới ruột, da.

- Thiếu oxy nhiều hoặc kéo dài, thai không còn khả năng đáp ứng bù trừ thiếu oxy ở não, tim, thiếu oxy ở tổ chức, chuyển hóa năng lượng giảm trong điều kiện yếm khí, pH sẽ giảm, thai nhiễm toan và chết trong tử cung, hoặc chết sau khi đẻ ra.

4. XỬ TRÍ

4.1. Trong khi có thai: khám thai và theo dõi, đặc biệt những thai nhi có nguy cơ để phát hiện suy thai

- Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe) sau khi vê núm vú trong và sau cơn co để phát hiện nhịp tim thay đổi

- Soi ối nhiều lần phát hiện nước ối xanh

- Thử nghiệm ocytocin hay vê núm vú theo dõi bằng máy monitor sản khoa nếu có.

- Xác định độ trưởng thành của thai để đình chỉ thai trong trường hợp có chỉ định

Siêu âm: đường kính lưỡng đỉnh (trên 90mm, thai trên 38 tuần), đường kính trung bình bụng (trên 94mm, thai nặng trên 2500g), độ canci hóa bánh rau độ 3, chỉ số nước ối (nước ối giảm) trên thai ≥ 42 tuần.

- Chỉ số nước ối: ≤ 28mm thường phải mổ lấy thai, 28-40mm thì phải đình chỉ thai nghén (gây chuyển dạ đẻ, nếu thất bại thì mổ lấy thai), 40-60mm theo dõi sát, trên 60mm là bình thường

4.2. Khi chuyển dạ

- Phát hiện suy thai để lấy thai ra kịp thời. Theo dõi thể trạng, bệnh lý người mẹ, đo nhịp tim thai 10-15 phút/lần, theo dõi cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, nếu tăng cường độ, nhịp độ phải dùng thuốc giảm co.

- Theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng máy monitor sản khoa để phát hiện DipII, Dip biến đổi, nhịp tim thai dao động ít hơn 5 nhịp. Nếu có Dip II, Dip biến đổi, tim thai dao động ít đủ điều kiện thì chỉ định làm Forceps, không đủ điều kiện làm Forceps thì mổ lấy thai.

- Đo lượng nước ối ở các trường hợp thai nghén quá ngày sinh, lượng nước ối giảm, có phân su sánh đặc thì nên mổ lấy thai, không nên thử thách để đẻ đường dưới.

 

 

 

 

 

 

15. TẮC MẠCH ỐI

 

1. KHÁI NIỆM

- Tắc mạch ối là một biến chứng sản khoa rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, không thể đoán trước và không thể dự phòng được.

- Tắc mạch ối là do nước ối, tế bào của thai nhi, chất gây, tóc, lông tơ hoặc các mảnh mô khác lọt vào tuần hoàn của người mẹ, gây ra suy hô hấp và suy tuần hoàn cấp tính.

- Yếu tố nguy cơ:

+ Sản phụ trên 35 tuổi, con rạ nguy cơ cao hơn con so.

+ Mổ lấy thai, đẻ có can thiệp thủ thuật Forcep, giác hút, chọc ối.

+ Đa ối, đa thai, rau tiền đạo, rau bong non, sản giật....

+Tổn thương tử cung hoặc cổ tử cung.

- Thời điểm tắc mạch ối: rất khác nhau 12% số trường hợp xảy ra tắc mạch ối khi màng ối còn nguyên, 70% xảy ra trong chuyển dạ, 11% xảy ra sau đẻ qua đường âm đạo. 19% xảy ra trong mổ lấy thai khi đã có chuyển dạ hay khi chưa có chuyển dạ.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Hình ảnh lâm sàng đặc trưng:

Xuất hiện đột ngột với các dấu hiệu theo trình tự thời gian. Khởi đầu là suy hô hấp, tím tái xảy ra đột ngột trong vài phút và tiếp đến là tụt huyết áp, phù phổi, choáng, biểu hiện thần kinh như: lú lẫn, mất ý thức và co giật. Trên 80% số trường hợp người bệnh có biểu hiện ngừng tim, ngừng thở trong vài phút đầu tiên. Có đến 50% số trường hợp tử vong ngay trong giờ đầu xuất hiện triệu chứng.

Nếu người bệnh thoát qua được giai đoạn này (khoảng 40% số trường hợp) sẽ có biểu hiện chảy máu dữ dội nhiều nơi do đờ tử cung (nếu sau đẻ) và do đông máu rải rác trong lòng mạch. Chảy máu từ tử cung không thể cầm được. Số trường hợp có biểu hiện phù phổi ở giai đoạn này cũng cao.

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và Anh khuyến cáo 4 tiêu chuẩn chẩn đoán tắc mạch ối như sau (phải đồng thời có đủ cả 4 tiêu chuẩn): tụt huyết áp hay ngừng tim. Thiếu ô xy cấp tính. Bệnh lý đông máu hay chảy máu nặng mà không có các lý giải khác. Tất cả xảy ra trong chuyển dạ, mổ lấy thai hay trong vòng 30 phút sau đẻ mà không có các lý giải khác cho các dấu hiệu này.

2.3. Cận lâm sàng: xét nghiệm khí trong máu; công thức máu; đông máu. X quang phổi: thường không thấy dấu hiệu đặc hiệu, có thể có dấu hiệu phù phổi. Điện tâm đồ: có thể thấy nhịp tim nhanh, phần ST và sóng T thay đổi.

2.4. Chẩn đoán phân biệt: chẩn đoán phân biệt với rất nhiều hội chứng khác: tắc mạch do huyết khối, tắc mạch do khí, choáng nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim cấp tính, choáng phản vệ do các nguyên nhân khác nhau, rau bong non hay phản ứng của gây tê vùng.

2.5. Chẩn đoán xác định: dựa vào kết quả mổ tử thi tìm thấy tế bào của thai và thành phần nước ối trong động mạch phổi mẹ.

3. XỬ TRÍ

- Duy trì cung cấp oxy cho sản phụ (đặt nội khí quản, thở máy).

- Đặt hơn 2 đường truyền tĩnh mạch, nâng huyết áp bằng dung dịch cao phân tử.

- Hồi sức tim nếu ngừng tim: Adrénaline tiêm tĩnh mạch 1 mg, hoặc qua đường nội khí quản 3 mg, hoặc Xylocaine 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (trong 2 phút). Có thể tiêm nhắc lại sau mỗi 3 - 5 phút. Tuy nhiên, liều tổng cộng của xylocaine không được quá 3 mg/kg.

- Làm các xét nghiệm cấp cứu: khí trong máu, công thức máu, đông máu

- Theo dõi bằng monitor.

- Truyền máu và các chế phẩm của máu nếu kết quả đông máu không tốt kèm chảy máu dữ dội: truyền máu toàn phần hay khối hồng cầu và huyết tương,…

Tuy nhiên trên đây chỉ là những xử trí triệu chứng nhằm hồi phục dấu hiệu sinh tồn của người bệnh, không xử lý được căn nguyên.Vì tai biến này hay xảy ra đột ngột và tiến triển nhanh nên hầu hết người bệnh đều tử vong. Nếu thai chưa xổ thì hầu hết thai nhi không được cứu kịp, người ta có thể mổ ngay để cứu thai nhưng tính may rủi cũng rất lớn.

4. HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG:

4.1. Tử vong mẹ, con.

4.2. Hậu quả về tinh thần và vận động cho mẹ và con do thiếu oxy não.

4.3. Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.

4.4. Biến chứng khác: sự mất máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe và tinh thần của sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm tăng các nguy cơ và biến chứng của truyền máu.

5. PHÒNG BỆNH

Không dự phòng được do người ta vẫn không hiểu tại sao nước ối vào tuần hoàn chỉ xảy ra ở một số ít người mà không xảy ra ở nhiều người khác cũng như không biết vai trò của mức độ, số lượng mảnh mô thai, loại mảnh mô thai (có chứa kèm theo phân su hay không) hay một số yếu tố nào đó của người mẹ nên tắc mạch ối chỉ ở một tỷ lệ rất nhỏ phụ nữ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16. VỠ TỬ CUNG

 

1. KHÁI NIỆM

Vỡ tử cung là một trong các tai biến sản khoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi. Hiện nay nhờ tiến bộ của khoa học trong lĩnh vực gây mê hồi sức cũng như trình độ chuyên khoa sản được nâng cao cùng việc mở rộng mạng lưới quản lý thai nghén, hạn chế các thủ thuật thô bạo, chỉ định mổ lấy thai kịp thời nên tỷ lệ vỡ tử cung đã giảm đi nhiều.Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén: thường ít gặp

2.1.1. Triệu chứng cơ năng: có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào. Đau chói vùng hạ vị đột ngột (tự nhiên hoặc sau chấn thương vùng bụng).

2.1.2. Triệu chứng toàn thân:

- Choáng nhẹ hay nặng tùy theo mức độ mất máu.

2.1.3. Triệu chứng thực thể:

- Tử cung: có điểm đau chói vùng vết mổ cũ hoặc sờ thấy mất ranh giới tử cung bình thường. Có thể thai nằm trong ổ bụng. Không còn hoạt động tim thai.

- Âm đạo ra máu đỏ, ngôi thai thay đổi đặc biệt trường hợp thai vào trong ổ bụng. nước ối có màu đỏ.ấn đau vùng vết mổ,

2.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng:

- Siêu âm: thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai.

- Công thức máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.

2.2. Vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ:

2.2.1. Dọa vỡ tử cung.

- Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mau, mạnh.

- Tử cung co thắt hình quả bầu nậm.

- Vòng Bandl (chỗ thắt thành vòng giữa đoạn dưới và thân tử cung) lên cao. Thân tử cung bị đảy lên cao thì sờ thấy 2 dây chằng tròn bị kéo dài (dấu hiệu Frommel)

- Thai suy: tim thai nhanh, hoặc chậm, hoặc không đều.

- Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó (bất tương xứng thai- khung chậu, ngôi bất thường, u tiền đạo,…).

2.2.2. Vỡ tử cung: chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung.

+ Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt đau dần.

+ Thường có dấu hiệu choáng: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt và ngất đi.

+ Tử cung không còn hình dạng bình thường, không còn dấu hiệu vòng Bandl

+ Bụng chướng, nắn đau.

+ Sờ thấy phần thai dưới da bụng

+ Mất cơn co tử cung.

+ Tim thai không còn hoạt động.

+ Ra máu âm đạo.

- Khám trong: không xác định được ngôi thai.

+ Có thể thấy nước tiểu có máu

+ Nhiều khi chảy máu sau đẻ, kiểm tra phát hiện vỡ tử cung.

- Triệu chứng cận lân sàng:

+ Siêu âm có thể thấy thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai, thấy tổ thương ở tử cung, dịch trong ổ bụng…

+ Xét nghiệm công thức máu: thiếu máu

- Các hình thái lâm sàng

+ Vỡ tử cung hoàn toàn: tử cung bị tổn thương toàn bộ các lớp từ niêm mạc, đến cơ tử cung và phúc mạc. Thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng.

+ Vỡ tử cung dưới phúc mạc: tử cung bị tổn thương lớp niêm mạc và cơ, lớp phúc mạc còn nguyên vẹn. Thai và rau vẫn nằm trong tử cung.

+ Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung hoàn toàn kèm theo tổn thương tạng xung quang như bàng quang, niệu quản, mạch máu, đại- trực tràng,…

+ Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường vết mổ bị nứt một phần, ít chảy máu. Nhiều khi chỉ chẩn đoán được khi mổ lấy thai hoặc khi kiểm soát tử cung.

- Chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo, rau bong non.

3. XỬ TRÍ:

3.1. Nguyên tắc:

- Gọi giúp đỡ, huy động những phẫu thuật viên có kinh nghiệm tham gia phẫu thuật cho người bệnh.

- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.

- Phẫu thuật cấp cứu. Nếu tại cơ sở không có khả năng phẫu thuật thì phải nhanh chóng chuyển tuyến hay mời tuyến trên xuống giúp đỡ.

3.2. Xử trí cụ thể:

3.2.1. Dọa vỡ tử cung:

- Xử trí ngay bằng thuốc giảm co tử cung và lấy thai.

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai đường dưới bằng Forceps, nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai.

3.2.2. Vỡ tử cung: Hồi sức nội khoa:

- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.

- Kháng sinh liều cao.

- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu. Phẫu thuật:

- Mổ lấy thai nếu không đủ điều kiện lấy thai đường âm đạo.

- Tùy tổn thương tử cung và nguyện vọng sinh đẻ của sản phụ mà quyết định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung.

- Chỉ bảo tồn tử cung khi điều kiện cho phép: người bệnh trẻ tuổi muốn còn sinh đẻ, vết rách mới, gọn không nham nhở.

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn. Nếu có tổn thương cổ tử cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn.

- Kiểm tra kỹ các tạng liên quan, nhất là niệu quản và bàng quang để xử trí các tổn thương kịp thời tránh bỏ sót.

4. BIẾN CHỨNG

4.1. Tử vong mẹ và thai: nếu không được xử trí kịp thời, nhất là vỡ tử cung xảy ra ở các tuyến không có khả năng phẫu thuật.

4.2 Cắt tử cung: tỷ lệ cắt tử cung cao ở những trường hợp vỡ tử cung

4.3. Tổn thương tạng: có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại - trực tràng khi vỡ tử cung và trong khi phẫu thuật xử trí vỡ tử cung.

5. PHÒNG BỆNH:

- Quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy máu sau đẻ như đẻ nhiều lần, có vết mổ ở tử cung, bất tương xứng thai - khung chậu,…

- Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.

- Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ thuật.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. CHẢY MÁU SAU ĐẺ

 

1. KHÁI NIỆM

Chảy máu sau đẻ là tai biến sản khoa thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu. Chảy máu sau đẻ là chảy máu sau khi sổ thai trên 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.

Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ hoặc xảy ra muộn đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng:

- Chảy máu ra ngoài âm đạo: chảy máu nhiều, có khi chảy ồ ạt thành tia đỏ tươi hoặc lẫn máu cục; nhiều khi chảy máu rỉ rả liên tục làm cho nhân viên y tế không đánh giá được lượng máu mất nếu không đo lượng máu sau đẻ thường quy và không theo dõi sát sau đẻ.

- Tử cung: trong các trường hợp máu chảy từ tử cung ra ta thấy tử cung to, mật độ mềm; xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy nhiều ra ngoài âm đạo.

- Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu cấp tính như da xanh, niêm mạc nhợt; những trường hợp mất máu nặng có biểu hiện sốc như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có khi hôn mê…

- Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.

2.2. Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cần làm là số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng mất máu; xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene, prothrombin để đánh giá tình trạng rối loạn đông máu; và xét nghiệm nhóm máu để truyền máu.

3. XỬ TRÍ

3.1. Nguyên tắc:

- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.

- Tìm nguyên nhân sản khoa và xử trí theo nguyên nhân.

3.2. Xử trí cụ thể:

3.2.1. Hồi sức nội khoa:

- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương ringer lactat, natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như gelafuldin, heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.

- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.

3.2.2. Xử trí sản khoa: xác định nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân. Rau chưa bong:

- Nguyên nhân là rau bám chặt, rau cầm tù hoặc rau cài răng lược.

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức và giảm đau cho sản phụ.

- Dùng thuốc co bóp tử cung sau khi kiểm soát tử cung: oxytocin, ergometrin, duratocin hoặc misoprostol. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

- Trong quá trình bóc rau có thể chẩn đoán xác định rau cài răng lược. Nếu rau cài răng lược hoàn toàn thì tiến hành cắt tử cung ngay. Nếu rau cài răng lược bán phần thì tùy mức độ gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà xử trí: bảo tồn tử cung nếu có thể bóc được hoàn toàn bánh rau bằng tay, nếu không bóc rau được phải cắt tử cung để cầm máu.

Rau đã bong:

- Nguyên nhân là đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung hoặc rối loạn đông máu.

- Kiểm soát tử cung sau khi giảm đau cho sản phụ: lấy hết rau, màng rau và máu cục trong buồng tử cung; kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.

- Dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh.

- Ép tử cung bằng 2 tay và xoa bóp tử cung nếu đờ tử cung.

- Kiểm tra cổ tử cung và âm đạo. Khâu các vết rách cổ tử cung và âm đạo. Nếu có khối máu tụ ở đường sinh dục gây chảy máu thì phải lấy khối máu tụ và khâu cầm máu.

- Nếu chẩn đoán lộn tử cung thì cần giảm đau tốt cho sản phụ (gây mê nếu cần) rồi nắn lại tử cung và tiêm ergometrin làm tử cung co bóp chặt lại sau đó mới rút tay ra.

Phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ:

- Cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung tùy thuộc vào tổn thương tử cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau cài răng lược, chảy máu tại vị trí rau tiền đạo…) và nhu cầu sinh đẻ của sản phụ.

- Thắt động mạch tử cung.

- Thắt động mạch hạ vị.

- Khâu mũi B-lynch.

Với các trường hợp chảy máu sau đẻ muộn:

- Nếu sót rau, polyp rau: nạo buồng tử cung kết hợp với thuốc co bóp tử cung và kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

- Nút động mạch tử cung nếu có chỉ định.

4. HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG:

4.1. Phải cắt tử cung: do không cầm máu được trong mổ hoặc rau cài răng lược.

4.2. Tử vong mẹ: là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, nhất là ở các nước đang phát triển.

4.3. Tổn thương tạng: có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại - trực tràng trong khi mổ xử trí chảy máu sau đẻ.

4.4. Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.

4.5. Biến chứng khác: sự mất máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe và tinh thần của sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm tăng các nguy cơ và biến chứng của truyền máu.

5. PHÒNG BỆNH:

- Quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy máu sau đẻ như đẻ nhiều lần, có vết mổ ở tử cung,…

- Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.

- Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ thuật.

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

 

1. KHÁI NIỆM

Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản, đường vào của vi khuẩn từ bộ phận sinh dục theo đường máu, nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo, cổ tử cung qua tổn thương đường sinh dục trong và sau đẻ.

2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

- Đây là hình thái nhẹ nhất. Do rách hoặc không cắt tầng sinh môn mà không khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, sót gạc trong âm đạo.

- Triệu chứng: sốt nhẹ 38oC - 38,5oC, vết khâu tầng sinh môn sưng tấy, đau, trường hợp nặng có mủ. Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi

- Tiến triển tốt nếu điều trị kịp thời

- Điều trị:

+ Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ. Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng oxy già (vết khâu có mủ), hoặc Betadin

+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm)

2.2. Viêm niêm mạc tử cung:

- Đây là hình thái hay gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng khác nặng hơn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn máu.

- Nguyên nhân: do sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.

- Triệu chứng:

+ Sốt xuất hiện sau đẻ 2 - 3 ngày. Mạch nhanh >100 lần/ phút, người mệt mỏi

+ Sản dịch hôi, có thể lẫn mủ. Tử cung co hồi chậm

+ Cấy sản dịch tìm nguyên nhân và kháng sinh đồ.

+ Nạo hút buồng tử cung gửi giải phẫu bệnh

- Điều trị

+ Kháng sinh toàn thân (tiêm), theo kháng sinh đồ + thuốc co tử cung

+ Hết sốt kiểm tra buồng tử cung bằng dụng cụ và đảm bảo không còn sót rau.

2.3. Viêm cơ tử cung

- Hình thái này hiếm gặp, nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung, những ổ mủ trong lớp cơ tử cung, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch.

- Bế sản dịch là hình thái trung gian. Triệu chứng giống như viêm nội mạc tử cung nhưng khác là không thấy sản dịch hoặc có rất ít. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị. Biến chứng có thể là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.

- Triệu chứng:

+ Sốt cao 39oC - 40oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng

+ Sản dịch lẫn máu, hôi hoặc thối.

+ Tử cung to, mềm, ấn đau.

- Điều trị

+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)

+ Kháng sinh phổ rộng (tốt nhất theo kháng sinh đồ), phối hợp 2-3 loại.

+ Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu (nếu cần thiết).

+ Cắt tử cung.

2.4. Viêm dây chằng rộng và phần phụ

Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là dây chằng rộng) và các phần phụ như vòi trứng, buồng trứng

- Triệu chứng: xuất hiện muộn sau đẻ 8 - 10 ngày.

+ Nhiễm trùng toàn thân, người mệt mỏi, sốt cao.

+ Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm

+ Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ không rõ, ít di động. Nếu là viêm dây chằng rộng ở phần trên hoặc viêm phần phụ thì khối u ở cao, nếu là viêm đáy của dây chằng rộng, nắn và phối hợp thăm âm đạo sẽ thấy khối viêm ở thấp, ngay ở túi cùng, có khi khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn chế. Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa.

- Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị kịp thời, biến chứng thành viêm phúc mạc tiểu khung khối mủ (u mềm, nhiệt độ dao động). Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc toàn thể. Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.

- Điều trị

+ Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm

+ Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần

+ Dẫn lưu qua đường cùng đồ nếu abces Douglas

+ Cắt tử cung trong trường hợp nặng

2.5. Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung:

- VPM thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu

- VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể không qua các bộ phận khác mà đi theo đường bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi cùng sau, ruột, bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc và phúc mạc sẽ dính vào nhau tại đó, phản ứng sinh ra các túi dịch, chất dịch có thể là một chất dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ hoặc máu (thể nặng).

- Tiến triển có thể khỏi hoặc để lại di chứng dính nếu là thể nhẹ; tiến triển vỡ khối mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng nếu thể nặng. Nếu mủ vỡ vào ổ bụng sẽ gây viêm phúc mạc toàn bộ.

- Triệu chứng: 3 -15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản

+ Sốt cao 39oC - 40oC, rét run, mạch nhanh. Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

+ Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ

+ Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám

- Điều trị

+ Nội khoa: nâng cao thể rạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 - 3 loại.

+ Ngoại khoa: chỉ mổ khi có biến chứng, hoặc dẫn lưu mủ qua túi cùng sau

2.6. Viêm phúc mạc toàn thể

- Có 2 thể: VPM nguyên phát và VPM thứ phát

- Nguyên nhân:

+ Trong mổ lấy thai do không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không tốt, sót rau, tổn thương ruột, bàng quang. Sót gạc trong ổ bụng.

+ Nhiễm khuẩn ối

+ Vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, thủng tử cung do nạo hút thai, đặc biệt do phá thai phạm pháp không phát hiện thủng tử cung

+ Có thể là biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị không tốt

- Triệu chứng VPM nguyên phát: sớm 3-4 ngày sau mổ đẻ, sau nạo thủng tử cung. Muộn 7 - 10 ngày sau đẻ thường trước đó đã có những dấu hiệu của các hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn thành mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có các dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.

+ Sốt cao 39oC - 40oC, rét run, mạch nhanh nhỏ. Nhiễm trùng, nhiễm độc

+ Nôn và buồn nôn. Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc.

+ Cổ tử cung hé mở, tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.

- Triệu chứng VPM thứ phát: khó chẩn đoán vì triệu chứng rầm rộ của nhiễm khuẩn máu che lấp các triệu chứng VPM toàn bộ. Triệu chứng toàn thân: sốt cao 40oC, mạch nhanh, khó thở, nôn, mặt hốc hác, bụng hơi chướng, đau ít, không có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo các cùng đồ đau.

- Cận lâm sàng: công thức máu: bạch cầu tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết. CRP tăng. Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.

+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)

+ Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn.

+ XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, hơi

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thường, không sốt, tuy bụng chướng và bí trung đại tiện. Không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa: đặt sonde dạ dày hút dịch, đặt sonde hậu môn cho huyết thanh mặn ưu trương và prostigmin

+ Viêm phúc mạc tiểu khung: đau hạ vị, có khối mềm, gianh giới không rõ, thể trạng ít thay đổi. Điều trị nội khoa: nghỉ ngơi, chườm lạnh, kháng sinh, theo dõi sát phát hiện biến chứng viêm phúc mạc toàn thể

- Tiên lượng:

+ Tốt: nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

+ Xấu: khi chẩn đoán muộn và thường để lại di chứng dính, tắc ruột có thể tử vong

- Điều trị

+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp

+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung, rửa ổ bụng và đẫn lưu.

7. NHIỄM KHUẨN HUYẾT

- Hình thái nặng nhất. Có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.

- Nguyên nhân: thăm khám và thủ thuật không vô khuẩn. Điều trị không đúng.

Hay gặp trong phá thai to và đẻ thường, ít gặp trong phá thai nhỏ và mổ lấy thai

- Triệu chứng: sau can thiệp thủ thuật từ 24 đến 48 h

+ Hội chứng nhiễm độc nặng. Hội chứng thiếu máu. Dấu hiệu choáng nhiễm độc HA tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu

+ Sản dịch hôi bẩn. Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau

+ Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan, thận)

+ Cận lâm sàng: công thức máu, bạch cầu tăng, CRP tăng, chức năng gan, thận suy giảm, Rối loạn các yếu tố đông máu. Cấy máu, cấy sản dịch (+)

- Điều trị

+ Nội khoa:hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (dựa vào kháng sinh đồ), kéo dài.

+ Ngoại khoa: cắt tử cung (sau điều trị kháng sinh tối thiểu 6 - 24 giờ), dẫn lưu ổ bụng.

2.8. Viêm tắc tĩnh mạch:

Viêm tắc tĩnh mạch ít gặp ở Việt Nam, hay gặp ở các nước Tây Âu trong những trường hợp sau mổ hoặc sau đẻ

Nguyên nhân: chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, chảy máu nhiều, đẻ nhiều lần, lớn tuổi

- Máu chảy chậm trong hệ tĩnh mạch, không lưu thông dễ dàng từ dưới lên trên.

- Máu dễ đông do tăng sinh sợi huyết, tăng số lượng tiểu cầu.

- Do yếu tố thần kinh giao cảm của hệ tĩnh mạch ở chi dưới hoặc bụng

Triệu chứng:

- Thường xảy ra muộn ngày thứ 12 -15 sau đẻ, sốt nhẹ, mạch tăng

- Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhắc được khỏi giường.

- Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc ra máu

- Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dữ dội, rối loạn tiêu hóa

- Cận lâm sàng: công thức máu (chú ý tiểu cầu), CRP, các yếu tố đông máu, Siêu âm Doppler mạch, chụp mạch.

Điều trị:

- Tắc tĩnh mạch chân: bất động chân 3 tuần sau khi hết sốt, kháng sinh, chống đông (Lovenox, Fraxiparin), theo dõi yếu tố đông máu và tiểu cầu 1 lần/1 tuần

- Tắc mạch các cơ quan khác: xử trí theo từng chuyên khoa

3. DỰ PHÒNG

- Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi thăm khám, các thủ thuật, phẫu thuật. Đảm bảo không sót rau trong tử cung, xử trí tốt các tổn thương đường sinh dục khi đẻ.

- Phát hiện sớm và điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục trước trong và sau đẻ.

 

Chương 2: PHỤ KHOA

 

1. ÁP XE VÚ

l. KHÁI NIỆM

Biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ tại vú

Thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỷ lệ 2-3%).

2. CHẨN ĐOÁN

- Sốt cao 40 độ, rét run

- Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch ấn lõm. Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt(có mủ trong sữa).

- Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, CTM bạch cầu trung tính tăng, CRP dương tính.

- Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

Chẩn đoán phân biệt: Tuyến vú phụ, hiện tượng lại giống (xuất hiện nhiều vú theo đường nách trước).

Ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.

3. ĐIỀU TRỊ

- Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.

- Kháng sinh  (nhóm cefalosporin thế hệ 3 hoặc beta-lactamines kết hợp Penicilline type A trong 15 ngày, phối hợp các thuốc chống viêm). Thuốc diệt nấm cho cả mẹ và con.

- Giảm đau paracetamol 500mg/lần. tối đa 3g trong 24g

- Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm nóng.

- Chích áp-xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết mủ.

- Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ

4. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

- Dò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.

- Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.

- Loét vú, đầu vú: để hở vú, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các mỡ có chứa vitamin A, E, bôi dung dịch eosin 1%, glyxerin borat

- Ổ ap xe tồn dư, tái phát.

- Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.

5. DỰ PHÒNG

- Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích thích tạo sữa mới.

- Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ và lưng người mẹ, người mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa những lần cho bú, dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết.

- Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo con chặt. Thuốc giảm đau (Paracetamon 4v/ ngày trong 3 ngày), Parlodel 2,5mg 2v/ ngày tối thiểu 5 ngày, tối đa 20 ngày.

Estradiol 2mg 2v/ngày x 3 ngày.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. CÁC TỔN THƯƠNG VÚ

1. KHÁI NIỆM

Vú là tổ chức mà thành phần chính là các tổ chức tuyến và mô đệm, trong đó tổ chức tuyến gồm các tuyến tiết sữa và các ồng tuyến dẫn sữa, phát triển rất mạnh trong thời gian mang thai và nuôi con,

Bất kỳ sự thay đổi nào của các tổ chức vú đều có thể gây ra các khối u tại vú, nếu như ở tuổi sinh đẻ, nhất là khi nuôi con thì khối u thường gặp nhất là áp - xe của tuyến và ống dẫn sữa, nhưng đến tuổi quanh mãn kinh và mãn kinh thì do sự thiếu hụt của các hormone buồng trứng cũng dẫn đến một số triệu chứng bất thường như đau tức vùng vú, mật độ tuyến vú không đồng nhất do hiện tượng loạn dưỡng của tổ chức vú và đặc biệt người phụ nữ cảm nhận thấy rõ ràng là sự teo giảm về kích thước cùng mật độ, tính chun giãn của vú.

Các bệnh về vú nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm thì tiên lượng thường tốt.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHỐI U VÚ LÀNH TÍNH:

2.1. Bệnh xơ nang tuyến vú:

Là khối u khu trú do xơ hóa tuyến và quá sản biểu mô tuyến vú hình thành nang xảy ra khi mất cân bằng nội tiết estrogen, progesterone, prolactin.

Sờ thấy các khối mềm, ranh giới không rõ xuất hiện nửa sau chu kì kinh, gặp ở nửa ngoài vú hoặc có thể cả 2 bên vú. Gây đau hoặc cảm giác cương, trong nhiều trường hợp thì cảm giác này xuất hiện rõ hơn khi sắp đến ngày hành kinh, và ở thời điểm này sờ thấy khối u có thể to ra và khiến cho vú có thể mất cân xứng. Tuy nhiên cũng có một số phụ nữ có cảm giác cương, đau không liên quan với chu kỳ kinh.

Triệu chứng đau vú, tăng kích thước vú và có nhiều khối xơ nang cần phải phân biệt với các khối nhân xơ lành tính hoặc tổn thương của ung thư vú.

Chẩn đoán chính xác dựa vào sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Điều trị bằng thuốc mà chủ yếu là progesterone dạng bôi, uống hay dán ở da nhằm cân bằng lại nội tiết. Đôi khi có thể dùng thêm kháng sinh và các thuốc giảm đau.

2.2. Nhân xơ vú: bệnh lý lành tính thường gặp ở các phụ nữ trẻ, trong khoảng 20 năm đầu sau dậy thì, nhiều nhân có thể gặp ở một bên hay cả 2 bên vú (chiếm 10-15%). Trên lâm sàng một nhân xơ vú điển hình thường là một khối tròn đều, cứng chắc, ranh giới rõ, di động, nắn không đau, kích thước thay đổi từ 1–5 cm. Phát hiện nhân xơ vú khá dễ dàng và thường do tự phát hiện thấy một cách ngẫu nhiên, tuy nhiên đối với những phụ nữ trên 30 tuổi thì cần phân biệt với nang vú (siêu âm hay chọc hút) hoặc với ung thư vú. Nhân xơ vú thường không xuất hiện sau mãn kinh, tuy nhiên những phụ nữ mãn kinh có sử dụng thuốc nội tiết bổ sung vẫn có thể thấy xuất hiện nhân xơ. Bóc nhân xơ rạch da theo hình nan hoa hoặc theo vòng quầng vú hoặc các vị trí có thể che được vết sẹo, chú ý không cắt vào các tuyến vú vì nhân xơ thường có ranh giới rõ, dễ bóc.

2.3. Cystosarcoma phyllodes: là loại nhân xơ vú với các tế bào mô đệm phát triển rất nhanh, tạo thành một khối u rất to, cứng chắc, thậm chí chiếm toàn bộ vú. Bệnh thường lành tính nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ ác tính. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u và vùng tổ chức lành xung quanh khối u để phòng ngừa tái phát.

2.4. Bệnh nang vú:

Thường liên quan đến nội tiết.

Nang là những khối riêng rẽ, ranh giới rõ, di động, mật độ căng. Kích thước nang to nhỏ khác nhau, thường có nhiều nang ở một hay cả hai vú, khi siêu âm sẽ thấy các vùng giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, vỏ mỏng.

Chọc hút dịch nang có màu vàng xanh hoặc nâu. Nếu nhiều nang nhỏ có thể không cần can thiệp.

2.5. Hoại tử tổ chức mỡ:

Là bệnh lý lành tính hiếm gặp, thường gặp sau chấn thương hoặc sau sinh thiết. Khám có khối cứng, thường đi kèm với co kéo da hay núm vú (phải sinh thiết để loại trừ ung thư vú). Cảm giác căng đau có thể xuất hiện hoặc không. Khối u có thể tự mất mà không cần điều trị.

2.6. Absces vú:

Trong giai đoạn mang thai hay cho con bú có thể xuất hiện vùng tấy đỏ, cương đau, không cứng. Đó là hiện tượng absces do nhiễm khuẩn ngược vào các ống, tuyến vú rồi lan tỏa ra xung quanh.

Giai đoạn đầu của viêm có thể vẫn cho con bú và đồng thời điều trị kháng sinh.

Giai đoạn muộn, khối viêm có thể hóa mủ khu trú tại chỗ thành khối, đau và ấn lõm, đôi khi có thể tự vỡ khối mủ. Trong các trường hợp này cần mở thông khối mủ và dẫn lưu (thường bằng gạc chèn vào ổ đó để vừa cầm máu vừa dẫn lưu).

Ít gặp hơn là các khối absces vùng dưới quầng vú thường gặp ở các phụ nữ trẻ hay trung niên không cho con bú. Các trường hợp này ngoài việc chích dẫn lưu còn phải làm giải phẫu bệnh tổ chức cứng.

2.7. Tiết dịch núm vú: phần lớn các trường hợp tiết dịch vú bất thường thường liên quan với u nhú (papilloma) ống tuyến vú, xơ nang gây giãn ống tuyến, hoặc ung thư vú. Để chẩn đoán nguyên nhân cần phải hỏi bệnh và thăm khám theo các bước sau:

- Tính chất dịch tiết: dịch trong, hay máu hay gì khác

- Đi kèm theo khối u hay không

- Một hay hai bên

- Tiết dịch ở một hay nhiều ống.

- Tiết dịch tự nhiên, liên tục hay đứt quãng, hay phải bóp mới chảy ra

- Dịch chảy ra khi ấn vào một vị trí hay phải ép toàn bộ vú

- Liên quan với kinh hay không

- Tiền mãn kinh hay mãn kinh

- Tiền sử có dùng thuốc tránh thai uống hay sử dụng estrogen thay thế ở những phụ nữ đã mãn kinh.

Tiết dịch trong hay có lẫn máu thường gặp ở các trường hợp u nhú ống tuyến, ít gặp hơn đó là do ung thư ống tuyến vú.

Tiết dịch máu phải nghĩ tới ung thư tuyến vú, nhưng thường là do u nhú ống tuyến vú. Xét nghiệm tế bào dịch tuyến vú cho phép xác định có phải ác tính hay không, tuy nhiên dù có âm tính thì cũng không loại trừ ác tính ở những phụ nữ trên 50 tuổi. Trong trường hợp này, nếu đi kèm với khối u thì nên được cắt bỏ dạng hình chóp bằng cách tiêm chất chỉ thị màu như xanh methylen để xác định vùng định cắt bỏ.

Ở tuổi chưa mãn kinh thì tiết dịch vú ở nhiều đầu ống tuyến vú ở một hay cả hai bên, tăng lên rõ khi sắp hành kinh, thường do xơ nang tuyến vú. Sinh thiết để loại trừ ung thư nếu dịch màu xanh hay nâu. Nếu có khối u thì cũng cần phải lấy bỏ..

Tiết dịch sữa không liên quan với nuôi con thường gặp ở một số hội chứng (Chiari-Frommel, Argonz-Del Castillo) có liên quan với tăng tiết prolactin của tuyến yên. Một số thuốc, như họ chlorpromazine và viên thuốc tránh thai kết hợp cũng có thể gây tiết sữa.

Dịch mủ thường do viêm nhiễm gây ra, trường hợp này cần loại bỏ khối viêm.

2.8. Dị dạng vú

Phì đại vú một hay cả hai bên thường cần phải phẫu thuật tạo hình để thu nhỏ lại.

3. KHỐI U VÚ ÁC TÍNH:

Ung thư vú có hai loại chính là ung thư thể ống (ductal carcinoma) và ung thư thể thùy (lobular carcinoma).

3.1. Chẩn đoán khối u ung thư vú dựa vào:

- 70% các trường hợp ung thư vú khám phát hiện thấy: khối u đơn, không căng, cứng chắc, với bờ khó xác định. Tuy nhiên tới 90% khối u được phát hiện bởi chính người bệnh, nhất là những khối u nhỏ < 1 cm. Chụp vú thường được tiến hành trong trường hợp nghi ngờ. Các triệu chứng ít gặp hơn là đau vú, tiết dịch. Phát hiện muộn hơn, nhất là khi khối u lớn > 5 cm thì có thể thấy khối u co kéo da và núm vú, vú to lên, da giống cam sành, đau, khối u dính vào da hay thành ngực, khám hố nách thấy có hạch. Thậm chí có loét, hạch trên đòn, phù tay, di căn xương, phổi, gan, não…..

Tỷ lệ ung thư vú thường gặp ở các vị trí:

+ 45% phần tư trên ngoài

+ 10% phần tư dưới ngoài

+ 15% phần tư trên trong

+ 5% phần dưới trong

+ 25% vùng quầng vú

- Chụp vú (mammographie): có thể phát hiện rất sớm từ 2 năm trước khi sờ thấy. Khoảng 35% các trường hợp được phát hiện chỉ nhờ chụp vú sàng lọc.

- MRI vú giúp xác định tính chất khối u ranh giới không rõ ràng với các tổ chức xung quanh, có hiện tượng tăng sinh mạch và mức độ thâm nhiễm của khối u ra xung quanh nhất là so với cơ ngực.

- Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại ung thư vì có 30% nghĩ tới ung thư trên lâm sàng nhưng sinh thiết lành tính và 15% nghĩ lành tính nhưng sinh thiết là ác tính

- Chụp xạ hình xương bằng technetium 99m- labeled phosphonates, là phương tiện quan trọng để đánh giá di căn vú. Tỷ lệ di căn xương tăng lên cùng giai đoạn bệnh, nếu Stages I và II thì chỉ khoảng 7% và 8% có (+), trong khi giai đoạn III là 25% (+)

- Positron emission tomography (PET) hứa hẹn là công cụ tốt để đánh giá giai đoạn và tiến triển của bệnh. Thường được chỉ định khi có tái phát, hay di căn và theo dõi định kỳ sự đáp ứng điều trị.

3.2. Một số dạng đặc biệt của ung thư vú:

- Bệnh Paget: có sự thay đổi màu sắc da ở vùng núm vú dưới dạng chàm và 99% là ác tính. 60% sờ thấy có khối u nằm ở dưới, các khối u này 95% được phát hiện là do ung thư di căn, mà phần lớn là do ung thư ống tuyến thâm nhiễm. Bệnh Paget hiếm gặp (chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư vú) nhưng lại thường phát hiện muộn vì triệu chứng không rõ ràng nên thường được chẩn đoán và điều trị như viêm da hay như nhiễm khuẩn. Nếu được phát hiện sớm, bệnh Paget hiếm khi di căn vào hạch nách. Điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ vú rộng, bao gồm tia xạ sau mổ với > 90% sống không bệnh tới > 8 năm.

- Ung thư vú dạng viêm: được phát hiện dưới dạng tổn thương ecdema lan rộng ở da vùng vú, tấy đỏ ở vùng bờ xung quanh, và thường không sờ thấy khối u ở dưới. Đây là bệnh có tính chất ác tính nhất vì khi phát hiện ra thì đã có tới > 35% trường hợp có di căn, nhưng may mắn là bệnh chỉ chiếm < 5% các trường hợp ung thư vú. Trong trường hợp nghi ngờ bệnh viêm da nhưng sau 1 - 2 tuần mà không đáp ứng nhanh với một đợt điều trị kháng sinh thì cần tiến hành sinh thiết để chẩn đoán.

- Ung thư vú trong thời gian mang thai và cho con bú: hiếm gặp với tỷ lệ 1:3000 tới 1:10.000. Tiên lượng bệnh không có nhiều khác biệt so với khi không có thai. Đình chỉ thai nghén được chỉ định ở 6 tháng đầu của thai nghén cũng không cho thấy sự cải thiện về tiên lượng bệnh, thêm vào đó là chống chỉ định tia xạ và hóa chất. Trong phần lớn các trường hợp thì cắt bỏ vú rộng là phương thức điều trị tối thiểu được lựa chọn. Nếu thai muộn hơn ở 3 tháng cuối của thai nghén có thể chỉ cắt bỏ khối u và tia xạ ngay sau đẻ.

- Ung thư vú hai bên: tỷ lệ không nhiều nếu cùng lúc, chỉ khoảng < 1%, nhưng có tỷ lệ cao hơn từ 5 - 8% với những trường hợp ung thư muộn ở vú thứ 2. Ung thư vú hai bên thường gặp ở phụ nữ < 50 tuổi và thường là ung thư tiểu thùy. Những người bệnh ung thư vú nên được chụp mammographie bên kia trước khi điều trị và sau đó vẫn phải theo dõi định kỳ để phát hiện tổn thương bất thường ở vú đối diện.

3.3. Giai đoạn:

Được xếp giai đoạn theo hệ thống TMN (tumor, node, metastasis) của Hội phòng chống ung thư quốc tế:

Tis: ung thư tại chỗ                   N1: hạch nách, di động

T1:                                           N2: hạch nách dính.

T1 mic: Tổn thương vi thể < 0,1 cm    N3: Hạch vùng xương đòn

T1a >0,1 cm nhưng ≤ 0,5cm      M1: di căn xa

T1b >0,5 cm nhưng ≤ 1,0 cm

T1c > 1,0 cm nhưng ≤ 2,0cm

T2: > 2cm nhưng ≤ 5cm

T3: > 5cm

T4:

T4a: lan tới thành ngực

T4b: phù, loét da

T4c: Gồm cả 4a và 4b

T4d: Khối ung thư viêm

3.4. Các biện pháp nhằm phát hiện sớm ung thư vú

- Mammographie luôn là lựa chọn hàng đầu và tốt nhất cho việc sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư vú. Khám lâm sàng và chụp vú trong đó chụp vú giúp phát hiện tới 40% các trường hợp ung thư giai đoạn sớm và 40% khác được phát hiện qua sờ nắn. Nhìn chung, tùy thuộc vào tuổi của phụ nữ và mật độ của vú thì độ nhậy của chụp vú là 70 - 90% và độ đặc hiệu > 90%. Chụp vú có thể 2-3 năm một lần lần ở những phụ nữ từ 40 - 49 tuổi và hàng năm ở những tuổi lớn hơn.

- Siêu âm vú thường chỉ giúp chẩn đoán phân biệt u nang và nhân xơ. Siêu âm chỉ nên được coi như là một biện pháp bổ sung cho khám lâm sàng và chụp vú trong sàng lọc ung thư vú.

- Tự khám vú tiến hành trong thời gian sau sạch kinh 5- 7 ngày.

- Xét nghiệm gen: ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư vú, với việc phát hiện dương tính với 2 gen BRCA1 và BRCA 2, đồng nghĩa với tăng nguy cơ ung thư vú cũng như ung thư buồng trứng, đại tràng, tiền liệt tuyến và ung thư tụy.

- Receptor nội tiết với progesterone (RP) và estrogen (RE) của khối u ung thư vú cho biết khả năng đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết. Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp ung thư vú di căn mặc dù có RE âm tính nhưng vẫn được điều trị thành công bởi liệu pháp hormone.

3.5. Điều trị ung thư vú

Cắt bỏ vú rộng được Halsted thực hiện lần đầu tại Mỹ vào năm 1882. Cho tới những năm 1950 thì người ta bắt đầu tiến hành thêm việc nạo hạch nách. Sau đó cho tới những năm 1980 thì người ta bắt đầu chỉ cắt bỏ khối u vú hoặc một phần vú hay một phần tư vú để bảo tồn, thường được chỉ định ở những giai đoạn sớm của bệnh (I và II)

Điều trị bảo tồn nếu chỉ có một ổ tổn thương có đường kính < 2cm. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn phải đi kèm với kiểm tra mô học ngay tức thì vùng rìa xung quanh để bảo đảm đã cắt hết tổ chức ung thư, tốt hơn cả nếu như tiến hành xạ vùng vết mổ ngay khi người bệnh trên bàn mổ sau khi đã được lấy hết tổ chức u. Vét hạch vùng hố nách đi kèm.

Điều trị cắt bỏ vú theo phương pháp Patey thường được chỉ định tại Việt nam, bất kể giai đoạn nào của bệnh, kèm theo vét hạch nách.

Tia xạ, hóa chất và nội tiết là những liệu pháp điều trị bổ sung trong ung thư vú.

Điều trị nội tiết thường kéo dài trong 5 năm. Cần chú ý, nếu người bệnh còn kinh nguyệt và cảm thụ RE (+) và RP (+) thì nên được loại bỏ 2 buồng trứng trước khi điều trị bằng tia xạ hoặc nội soi cắt bỏ (thường được lựa chọn) và 6 tháng phải kiểm tra độ dày niêm mạc tử cung qua siêu âm để phát hiện tình trạng quá sản nếu có.