SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

TTYT HUYỆN CÔ TÔ

 
  

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRUYỀN NHIỄM

 

MÃ SỐ: QT-22/2022

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI VIẾT QUY TRÌNH

NGƯỜI KIỂM TRA

HỘI ĐỒNG KHCN

CHỦ TỊCH

NGƯỜI PHÊ DUYỆT

KT. GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

 

 

Phan Thị Thái

Phạm Tiến Dũng

Phạm Tiến Dũng

 

 

 

Cô Tô, năm 2022

 

MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO.. 3

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19. 4

2. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE.. 47

3. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỞI 64

4. TAY CHÂN MIỆNG.. 69

5. BỆNH THỦY ĐẬU.. 75

6. BỆNH UỐN VÁN.. 79

7. BỆNH THƯƠNG HÀN.. 86

8. BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN.. 92

9. BỆNH CÚM MÙA.. 96

10. BỆNH SỐT MÒ.. 101

11. BỆNH NHIỄM TRÙNG Ở DA VÀ MÔ MỀM... 105

12. BỆNH DỊCH HẠCH.. 109

13. BỆNH TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN.. 113

14. NHIỄM KHUẨN HUYẾT.. 118

15. QUAI BỊ 125

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 250/QĐ-BYT về việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị   COVID-19 Ngày 28/01/2022, Bộ Y tế ban hành.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm (Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

3. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sởi theo  Quyết định số: 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

4. Ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30 tháng 3 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

 

 

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút ARN lớn, có thể gây bệnh cho cả động vật và con người. Ở người, coronavirus có thể gây ra một loạt bệnh, từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu. Từ đó đến nay, vi rút cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.

SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (qua giọt bắn là chủ yếu) và qua tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. SARS-CoV-2 cũng có khả năng lây truyền qua khí dung ở trong những không gian kín, đông người và thông gió hạn chế hoặc nơi có nhiều thao tác tạo khí dung như trong các cơ sở điều trị. Người bệnh COVID-19 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu tiên và phát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng. Thời gian phát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, nhưng có thể dài hơn ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, những người bệnh không triệu chứng vẫn có thể phát tán vi rút gây lây nhiễm.

Phổ bệnh của COVID-19 đa dạng từ người nhiễm không có triệu chứng, có các triệu chứng nhẹ cho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ quan và tử vong. Người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm sẽ có nguy cơ diễn biến nặng nhiều hơn.

Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm để cách ly ca bệnh và đảm bảo trang bị phòng hộ cá nhân cho người có nguy cơ phơi nhiễm.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

a) Là người tiếp xúc gần hoặc là người có yếu tố dịch tễ và có ít nhất 2 trong số các biểu hiện lâm sàng sau đây: sốt; ho; đau họng; chảy nước mũi, nghẹt mũi; đau người, mệt mỏi, ớn lạnh; giảm hoặc mất vị giác; khứu giác; đau, nhức đầu; tiêu chảy; khó thở; viêm đường hô hấp.

b) Là người có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2 (trừ trường hợp nêu tại mục 2.2, điểm b, c và d).

* Người tiếp xúc gần là một trong số các trường hợp sau:

- Người có tiếp xúc cơ thể trực tiếp (bắt tay, ôm, hôn, tiếp xúc trực tiếp với da, cơ thể…) với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.

- Người đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp trong vòng 2 mét hoặc trong cùng không gian hẹp, kín và tối thiểu trong thời gian 15 phút với ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ lây truyền.

- Người không đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp gần trong vòng 2 mét hoặc ở trong cùng không gian hẹp, kín với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.

- Người trực tiếp chăm sóc, khám và điều trị ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ lây truyền mà không sử dụng đầy đủ các phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE).

* Thời kỳ lây truyền của ca bệnh xác định được tính từ 2 ngày trước khi khởi phát (đối với ca bệnh xác định không có triệu chứng thì thời kỳ lây truyền được tính từ 2 ngày trước ngày được lấy mẫu có kết quả xét nghiệm dương tính) cho đến khi kết quả xét nghiệm âm tính hoặc giá trị CT ≥ 30.

* Người có yếu tố dịch tễ bao gồm:

- Người có mặt trên cùng phương tiện giao thông hoặc cùng địa điểm, sự kiện, nơi làm việc, lớp học… với ca bệnh xác định đang trong thời kỳ lây truyền.

- Người ở, đến từ khu vực ổ dịch đang hoạt động.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

a) Là người có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng phương pháp phát hiện vật liệu di truyền của vi rút (PCR).

b) Là người tiếp xúc gần và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

c) Là người có yếu tố dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19 và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

d) Là người có yếu tố dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính 2 lần liên tiếp (xét nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể từ khi có kết quả xét nghiệm lần 1) với vi rút SARS-CoV-2. Trong trường hợp xét nghiệm nhanh kháng nguyên lần thứ 2 âm tính thì cần phải có xét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳng định

* Sinh phẩm xét nghiệm nhanh kháng nguyên với vi rút SARS-CoV-2 phải thuộc danh mục được Bộ Y tế cấp phép. Xét nghiệm nhanh kháng nguyên do nhân viên y tế thực hiện hoặc người nghi nhiễm thực hiện dưới sự giám sát của nhân viên y tế bằng ít nhất một trong các hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua các phương tiện từ xa.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn khởi phát

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày, chủng delta có thời gian ủ bệnh ngắn hơn.

- Khởi phát:

+ Chủng alpha: Sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng…

+ Chủng delta: đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, ho, sốt, ỉa chảy, khó thở, đau cơ.

+ Chủng Omicron: hiện tại không có thông tin nào cho thấy các triệu chứng liên quan đến Omicron là khác so với các triệu chứng ở các biến thể khác.

- Diễn biến:

+ Đối với chủng alpha: 80% có triệu chứng nhẹ, 20% người bệnh diễn biến nặng và diễn biến nặng thường khoảng 5-10 ngày và 5% cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiện suy hô hấp cấp, tổn thương phổi do COVID-19, tổn thương vi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan bao gồm tổn thương thận cấp, tổn thương não, tổn thương tim và dẫn đến tử vong.

+ Đối với chủng delta: tỉ lệ nhập viện cấp cứu 5,7% (cao hơn 4.2% chủng alpha), tỉ lệ nhập viện, nhập ICU và tử vong tăng hơn trước. Ngoài ra chủng delta liên quan đến tăng mức độ nặng của bệnh biểu hiện bởi tăng nhu cầu oxy, nhập ICU hoặc tử vong so với những chủng khác. Ngoài ra chủng delta có tải lượng vi rút cao hơn 1.260 lần so với 19A/19B và khả năng lây cao hơn 15-20% so với chủng khác.

+ Đối với chủng Omicrion là biến thể B.1.1.529, được WHO báo cáo lần đầu ngày 21/11/2021. Biến thể Omicron có một số lượng lớn các đột biến vì thế nó khác với các biến thể khác đang lưu hành. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định xem có sự thay đổi về mức độ dễ dàng lây lan của vi rút hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh mà vi rút gây ra và liệu có bất kỳ tác động nào đối với các biện pháp bảo vệ hay không. Các nghiên cứu sắp tới sẽ đánh giá hiệu quả của các vắc xin hiện tại chống lại chủng Omicron là như thế nào.

3.2. Giai đoạn toàn phát

Sau 4-5 ngày.

3.2.1. Hô hấp

Ho nhiều hơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ người bệnh, thở sâu, phổi thường không ral, mạch thường không nhanh. Khoảng 5-10% người bệnh có thể giảm oxy máu thầm lặng. Những trường hợp này người bệnh không có cảm giác khó thở nhưng SpOgiảm rất dễ bị bỏ qua. Thể nặng của bệnh có biểu hiện giống ARDS.

+ Mức độ trung bình: khó thở tần số thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO94-96%

+ Mức độ nặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO< 94%, cần cung cấp oxy hoặc thở máy dòng cao hoặc thở không xâm nhập.

+ Mức độ nguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc chậm < 10 lần/phút hoặc người bệnh tím tái, cần hỗ trợ hô hấp ngay với đặt ống nội khí quản thở máy xâm lấn.

+ Một số ít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhu mô).

3.2.2. Tuần hoàn

a) Cơ chế

* Người không có bệnh lý mạch vành

- Bão cytokin viêm mạch máu dẫn đến vi huyết khối tắc mạch.

- Viêm cơ tim do cơ tim nhiễm vi rút trực tiếp, các nghiên cứu đã tìm thấy COVID-19 ở tế bào cơ tim trên sinh thiết.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến suy tim hoặc rối loạn nhịp tim, chết đột ngột.

- Tổn thương vi mạch tại phổi gây huyết khối tắc mạch phổi, mặt khác 14-45% người bệnh tử vong có nhồi máu động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến suy tim phải.

* Người có bệnh lý mạch vành

- Ở người có bệnh lý mạch vành do xơ vữa có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng vành cấp trong thời gian nhiễm bệnh và tình trạng viêm cấp tính khác do:

+ Làm tăng nhu cầu hoạt động của cơ tim.

+ Các cytokin có thể làm cho các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch vành. Tương tự như người bệnh bị suy tim mất bù khi bị nhiễm trùng nặng.

- Do đó, những người bệnh mắc các bệnh tim mạch (phổ biến ở người lớn tuổi), sẽ có tiên lượng xấu và tử vong cao do COVID-19 so với những người trẻ và khỏe mạnh.

* Tâm phế cấp

- Do tắc động mạch phổi nhiều dẫn đến tăng shunt và suy tim phải cấp.

- Nếu nhồi máu phổi nguy kịch do nguyên nhân ngoài phổi có khả năng hồi phục.

- Có 25% người bệnh ARDS có biểu hiện tâm phế cấp sau khi thở máy 2 ngày. Khi người bệnh ARDS hồi phục thì biểu hiện tâm phế cấp cũng dần mất đi.

- Tâm phế cấp do ARDS có tỷ lệ tử vong cao (3- 6 lần), phù hợp với nghiên cứu về giải phẫu trước đây là trong ARDS có tổn thương vi mạch phổi không hồi phục.

b) Lâm sàng

- Các triệu chứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho.

- Sốc tim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (như Hội chứng trái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứ phát do COVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary).

3.2.3. Thận

- Tổn thương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5-7% người bệnh COVID-19 chung và trong số người bệnh COVID-19 nhập ICU có tới 29-35% biểu hiện tổn thương thận cấp. Người bệnh COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền.

- Cơ chế bệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:

+ Do tổn thương trực tiếp tế bào, cầu thận, ống thận do vi rút.

+ Do cơn bão cytokin, rối loạn huyết động trong thận.

+ Do huyết khối - tắc mạch thận.

+ Do các nguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quá liều thuốc do không điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao, tương tác giữa các cơ quan (tim-thận, phổi-thận, gan-thận)

- Lâm sàng: Người bệnh có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein, đái máu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưng thường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước.

- Chẩn đoán AKI và mức độ dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu.

3.2.4. Thần kinh

- Nhồi máu não: liên quan đông máu do “bão cytokin”, hoặc do cục máu đông nguồn gốc từ tim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguy cơ: tuổi cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thể kháng phospholipid.

- Lâm sàng xuất hiện đột ngột:

+ Rối loạn ý thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê.

+ Hội chứng liệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tê bì, dị cảm.

+ Thất ngôn.

+ Mất thị lực, bán manh, góc manh.

+ Liệt dây thần kinh sọ.

+ Rối loạn cơ tròn.

+ Giảm hoặc mất khứu giác

+ Viêm não màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứng Guillain Barre, bệnh não do COVID-19.

3.2.5. Dạ dày-ruột

Vi rút xâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất cân bằng bài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy. Ngoài ra có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặp hơn có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo. Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy từ 2-50% trong những người bệnh nhiễm COVID-19. Tiêu chảy phân lỏng cũng có khi phân toàn nước 7-8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư của khởi phát bệnh.

3.2.6. Gan mật

Có thể có vàng da, suy gan, tăng men gan, suy gan cấp, hôn mê gan.

3.2.7. Nội tiết

Tăng đường máu ở người bệnh có đái tháo đường từ trước, hoặc tăng đường máu liên quan sử dụng corticoid có thể biến chứng: đái tháo đường mất bù, toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu…

3.2.8. Huyết học

- Huyết học: Tăng đông, rối loạn đông máu do nhiễm trùng (SIC) và đông máu nội mạch (DIC), hội chứng thực bào máu/hội chứng hoạt hoá đại thực bào, bệnh vi mạch huyết khối (TMA) với ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tăng ure huyết tán huyết (HUS), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do điều trị thuốc chống đông (heparin tiêu chuẩn, heparin trọng lượng phân tử thấp).

- Mạch máu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên.

3.2.9. Da

Biểu hiện với ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mề đay, các ban dạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giống dạng cước ở đầu ngón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnh diễn tiến nặng), giống tổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ở tay chân niêm mạc, kết mạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em.

3.3. Giai đoạn hồi phục

- Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7-10 ngày, người bệnh hết sốt, toàn trạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài.

- Những trường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2-3 tuần, mệt mỏi kéo dài đến hàng tháng.

- Những trường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, có thể tiến triển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài.

- Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào...

IV. CẬN LÂM SÀNG

 4.1. Huyết học

- Tế bào máu ngoại vi: số lượng Hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầu bình thường hoặc giảm, Bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thường sau đó giảm.

- Tăng đông và tắc mạch: các xét nghiệm biểu hiện tăng đông, D-dimer thường tăng cao trên 4-5 lần, Tiểu cầu < 150.000, DIC hoặc SIC (sepsis induced coagulopathy).

 4.2. Các xét nghiệm

- Bạch cầu giảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (< 800). Giảm CD4, CD8, Th17, Tiểu cầu.

4.4. Các rối loạn thường gặp khác

- Thận: Tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thận cấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng Ure, creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.

- Gan: Tăng SGPT, Bilirubin tăng.

- Tổn thương tim: Tăng troponin T và Pro-BNP tăng.

- Suy đa tạng (MOF).

4.5. X-quang phổi

- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.

- Giai đoạn sau các tổn thương thường gặp: Tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ. Dày các tổ chức kẽ. Tổn thương đông đặc.

- Gặp chủ yếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu của COVID-19.

- Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

a

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image001.jpg

b

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image002.jpg

Hình 1. Hình ảnh XQ phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính.

Hình X-quang ngực thẳng thấy tổn thương lan toả kính mờ và lưới mờ ưu thế thuỳ dưới (a) tương ứng hình ảnh trên CLVT dạng lát đá (b)

4.6. Chụp CT-Scan

- Tổn thương kính mờ đa ổ ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi. Tổn thương lát đá.

- Tổn thương kính mờ và đông đặc ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi.

- Phát hiện các trường hợp tắc mạch phổi.

- Phân loại CO-RADS

a

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image003.gif

b

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image004.gif

c

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image005.gif

d

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image006.gif

Hình 2. CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19.

Hình tổn thương kính mờ hai phổi, tập trung ưu thế đáy, ngoại vi, có một phần chừa ra dưới màng phổi, có dày vách liên tiểu thuỳ (mũi tên đen) tạo hình lát đá (a, b). Hình tổn thương thoái triển, giảm tổn thương, chuyển dạng đông đặc, xơ (vùng khoanh vòng), giãn phế quả co kéo (mũi tên: c, d).

4.8. Xét nghiệm

4.8.1. Chỉ định xét nghiệm

- Các trường hợp nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS- CoV-2.

- Lấy bệnh phẩm (dịch hầu họng, dịch mũi họng) xét nghiệm.

- Khi âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang. Nếu đang thở máy thì lấy bệnh phẩm dịch đường hô hấp dưới.

- Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

- Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 sử dụng để phát hiện kháng nguyên của vi rút.

- Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị người bệnh được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của Bác sĩ điều trị trên từng người bệnh.

- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, cấy máu cần xác định các căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng, nhiễm nấm huyết.

- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn, nên lấy 2 mẫu ở 2 vị trí, cùng thời điểm.

- Cấy bệnh phẩm đường hô dưới nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm khuẩn bội nhiễm. Cần xét nghiệm xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.

- Các bệnh phẩm đường hô hấp dưới bao gồm: đờm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản, dịch rửa phế nang. Ngoài ra các bệnh phẩm khác (nước tiểu, mủ, phân, dịch các khoang vô trùng, dịch dẫn lưu…) cũng cần được xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có dấu hiện gợi ý nhiễm khuẩn kèm theo.

- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn để xác định căn nguyên gây nhiễm trùng.

- Các bệnh phẩm nuôi cấy máu, hô hấp và các bệnh phẩm vi sinh khác có thể chỉ định lập lại sau 2-3 ngày ở các người bệnh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm nấm nặng để theo dõi sự xuất hiện các tác nhân mới, tác nhân kháng thuốc trong quá trình điều trị.

- Các xét nghiệm sinh học phân tử xác định tác nhân gây nhiễm trùng, nhiễm nấm và gene kháng kháng sinh có thể được sử dụng để phát hiện nhanh căn nguyên, điều trị kịp thời ở các cơ sở y tế có điều kiện.

- Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương theo quy định hiện hành.

- Xác định về mặt dịch tễ học: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.

4.8.2. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

a) Xét nghiệm Realtime RT-PCR

Xét nghiệm này được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp như mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu phết họng, mẫu dịch hút khí quản… kỹ thuật Realtime RT- PCR là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

b) Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên

- Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên vi rút SARS-CoV-2 nhằm phát hiện các protein bề mặt của vi rút (hay các thành phần cấu trúc kháng nguyên khác) trong mẫu bệnh phẩm. Ưu điểm cho kết quả nhanh, nhược điểm độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn kỹ thuật PCR.

- Mẫu bệnh phẩm bao gồm mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu ngoáy dịch họng, mẫu nước bọt và các mẫu khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

4.8.3. Chẩn đoán phân biệt

- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác:

+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.

+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

+ Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia…

+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV và MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.

V. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ

 5.1. Người nhiễm không triệu chứng

- Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng.

- Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO> 96% khi thở khí trời.

5.2. Mức độ nhẹ

- Người bệnh COVID-19 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, mất vị giác, khứu giác, tiêu chảy…

- Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO> 96% khi thở khí trời.

- Tỉnh táo, người bệnh tự phục vụ được.

- X-quang phổi bình thường hoặc có nhưng tổn thương ít.

5.3. Mức độ trung bình

5.3.1. Lâm sàng

- Toàn trạng: Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như mức độ nhẹ.

- Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi với khó thở, thở nhanh 20-25 lần/phút, phổi có ran nổ và không có dấu hiệu suy hô hấp nặng, SpO94-96% khi thở khí phòng. Người bệnh có thể khó thở khi gắng sức (đi lại trong nhà, lên cầu thang).

- Tuần hoàn: mạch nhanh hoặc chậm, da khô, nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường.

- Ý thức: tỉnh táo.

5.3.2. Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương dưới 50%.

5.4. Mức độ nặng

 5.4.1. Lâm sàng

- Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi kèm theo bất kỳ một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở > 25 lần/phút; khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ; SpO< 94% khi thở khí phòng.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc có thể nhịp tim chậm, HA bình thường hay tăng.

- Thần kinh: người bệnh có thể bứt rứt hoặc đừ, mệt.

5.4.2. Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%.

5.5. Mức độ nguy kịch

5.5.1. Lâm sàng

- Hô hấp: thở nhanh > 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút, có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc cần hỗ trợ hô hấp bằng thở ô xy dòng cao (HFNC), CPAP, thở máy.

- Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, có thể nhịp tim chậm, huyết áp tụt.

- Thận: tiểu ít hoặc vô niệu.

5.5.2. Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%.

VI. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân:

- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, CPAP, BiPAP, HFNC, nằm sấp, thở máy xâm nhập, ECMO

- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm

- Điều trị chống cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor

- Điều trị chống đông

- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau.

- Điều trị bệnh nền (nếu có).

- Tâm lý liệu pháp.

6.1. Tổng hợp nguyên tắc điều trị

 

 

 

Bảng 4. Tổng hợp nguyên tắc điều trị người bệnh COVID-19

Chẩn đoán

Phân loại mức độ

Người nhiễm không triệu chứng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Nguy kịch

 

 

- SpO> 96%

- Nhịp thở < 20 lần/phút

- SpO94- 96%

- Nhịp thở 20-25 lần/phút

- Tổn thương trên XQ < 50%

- Hoặc người bệnh COVID-19 mức độ nhẹ có bệnh lý nền, coi như mức độ trung bình.

- SpO< 94%

- Nhịp thở > 25 lần/phút

- Tổn thương trên XQ > 50%

- Người bệnh suy hô cần đặt nội khí quản thông khí xâm nhập hoặc

- Người bệnh có sốc hoặc

- Người bệnh có suy đa tạng

Molnupiravir

Chỉ định, Chống chỉ định, Liều dùng theo thuyết minh đề cương thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt

Corticoid

Không

Không

1

2

3

Thuốc chống đông

Không

Dự phòng nếu có nguy cơ

Liều dự phòng tăng cường

Điều trị

- Dự phòng nếu kèm theo giảm đông

- Điều trị nếu không có giảm đông

Xử trí hô hấp

Không

Xét thở oxy kính nếu có yếu tố nguy cơ

Oxy kính, mặt nạ giản đơn

HFNC/NIV

Hoặc thở mặt nạ có túi

Thở máy xâm nhập

Kháng sinh

Không

Không

Cân nhắc

Chống sốc

-

-

-

-

Điều trị bệnh nền

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Dinh dưỡng

Vật lý trị liệu

Tâm lý liệu pháp

Ghi chú: Người bệnh nhiễm COVID-19 không triệu chứng hoặc mức độ nhẹ có thể điều trị tại nhà hoặc các cơ sở thu dung điều trị COVID-19 tuỳ theo tình hình dịch tại từng địa phương.

6.2. Điều trị nguyên nhân

6.2.1. Thuốc kháng vi rút

* Nguyên tắc:

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc remdesivir, favipiravir,...).

Bảng 5. Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Hoạt chất

Chỉ định

Chống chỉ định

Liều dùng

Chú ý

Molnupiravir

Chỉ định, Chống chỉ định, Liều dùng theo thuyết minh đề cương thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt

6.3. Điều trị suy hô hấp

6.3.1. Người nhiễm không triệu chứng, người bệnh mức độ nhẹ

- Xử trí:

+ Theo dõi, điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau (nếu đau ngực, đau đầu nhiều).

+ Hoặc SpO> 96%, nhịp thở < 20 lần/phút nhưng người bệnh có bệnh lý nền: suy tim, bệnh lý mạch vành có khó thở thì xem xét thở oxy kính 1-2 l/phút. Kết hợp điều trị triệu chứng.

6.3.2. Người bệnh mức độ trung bình

- Xử trí: oxy kính: 2-5 lít/phút, nằm sấp nếu có thể.

- Mục tiêu:

+ Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút và SpOtrong khoảng 92- 96%.

+ Nếu người bệnh không đáp ứng chuyển oxy mặt nạ không túi 5-10 lít/phút và nằm sấp nếu có thể.

6.3.3. Người bệnh mức độ nặng/nguy kịch

- Xử trí: Thở máy xâm nhập

+ Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO100 %, PEEP 8-10 cmH2O, tần số 14-16, I/E=1/1,5.

+ Sau đó

Nếu compliance ≥ 40 mL/cmH2→ giảm oxy máu type L: Vt 6-8 lít/phút. Tần số duy trì pH > 7,25. PEEP tối đa 10.

Nếu compliance 40 mL/cmH2→ giảm oxy máu type H (ARDS thực sự).

Cài đặt máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi

● Huy động phế nang CPAP 40/40.

● Nằm sấp (nếu có thể).

Hình 4. Sơ đồ xử trí hô hấp với người bệnh COVID-19

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image013.gif

6.4. Điều trị suy tuần hoàn

6.4.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

- Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm, do vi rút.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt HA kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim.

- Tắc động mạch phổi lớn.

- Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải như K+, Mg2+ mà không được theo dõi và xử trí kịp thời.

- Sốc nhiễm khuẩn.

6.4.2. Bồi phụ thể tích dịch

- Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg, nước tiểu > 1ml/kg/giờ.

- Lựa chọn dịch: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, 30ml/kg truyền nhanh.

- Đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch, tránh quá tải dịch gây phù phổi.

- Sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động sẵn có:

+ Nhịp tim, HA (tốt nhất là HA động mạch xâm lấn).

+ Theo dõi CVP: duy trì ở người bệnh tự thở (8 - 12 cmH2O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 - 15 cmH2O).

- Noradrenalin: liều khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, tăng dần liều 0,1 μg/kg/phút mỗi 5 - 10 phút đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.

- Nếu không có noradrenalin, có thể thay thế bằng nguy cơ hoại tử ngọn adrenalin (chú ý nguy cơ mạch nhanh).

- Không sử dụng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp.

- Nếu dùng noradrenalin liều cao mà huyết áp không đạt mục tiêu, dùng adrenalin.

- Dobutamin: khi đã bù đủ dịch với noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết áp. Và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng dần 5 μg/kg/phút/lần, sau mỗi 5-10 phút, liều tối đa 20 μg/kg/phút.

- Trong trường hợp sốc trơ: dùng thêm liệu pháp corticoid với liều thấp (hydrocortison 200- 300 mg/ngày).

6.4.4. Điều trị loạn nhịp

- Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.

- Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.

- Nhịp chậm kéo dài, không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.

 

6.5. Điều trị corticoid

6.5.1. Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Chưa dùng.

6.5.2. Mức độ trung bình

- Dexamethason 6mg/24giờ x 7-10 ngày (đường tiêm hoặc đường uống);

- Hoặc methylprednisolon 16mg: uống 1 viên x 2 lần/ngày x 7-10 ngày.

6.5.3. Mức độ nặng

- Hoặc medrol 1- 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

6.6.4. Mức độ nguy kịch

Medrol 2-3 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

* Chú ý trong điều trị chống cơn bão cytokin

- Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh.

- Sử dụng corticoid liều cao nên duy trì < 7 ngày và giảm liều ngay khi có cải thiện lâm sàng để tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Theo dõi đáp ứng điều trị: triệu chứng lâm sàng cải thiện, kết quả xét nghiệm các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin…). Nếu không cải thiện, phối hợp sử dụng kháng thể đơn dòng ức chế IL-6, lọc máu.

- Chú ý tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát.

- Chú ý điều chỉnh đường huyết và điện giải.

- Có thể dùng cùng lúc với các thuốc kháng thể đơn dòng, kháng IL-6 hoặc remdesivir.

6.7. Điều trị chống đông

6.7.1. Dựa vào phân loại mức độ nặng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

- Chưa điều trị.

- Nếu người bệnh đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì.

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì.

- Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm

b) Mức độ trung bình

Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị.

c) Mức độ nặng

Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu người bệnh đang lọc máu).

d) Mức độ nguy kịch (phụ thuộc tình trạng người bệnh)

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có giảm đông.

- Hoặc liều điều trị.

6.7.3. Chống chỉ định thuốc chống đông

- Không sử dụng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.

- Thận trọng dùng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/l. Với người bệnh có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH.

6.8. Điều trị bội nhiễm

6.8.1. Điều trị bội nhiễm theo phân tầng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Không sử dụng kháng sinh (KS), kháng nấm nếu không có bằng chứng nhiễm trùng.

b) Mức độ trung bình

Chỉ điều trị KS khi nghi ngờ có bằng chứng nhiễm trùng.

c) Mức độ nặng

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.

d) Mức độ nguy kịch có nhiều kỹ thuật-thủ thuật xâm lấn

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.

6.11. Dinh dưỡng

6.11.1. Nguyên tắc chung

- Cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh dưỡng, nước để nâng cao thể trạng, miễn dịch.

- Dinh dưỡng (DD) qua đường miệng cho người bệnh còn ăn uống được bằng thức ăn thông thường và bổ sung tối thiểu 1 bữa phụ bằng sữa/súp dinh dưỡng chuẩn/ cao năng lượng, đạm cao.

- Dinh dưỡng qua sonde sớm (trong vòng 48 tiếng ngay sau khi kiểm soát được huyết động) ở người bệnh nặng để duy trì chức năng tiêu hóa và miễn dịch của ruột.

- DD tĩnh mạch sớm khi DD tiêu hóa có chống chỉ định hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm.

- Bổ sung vitamin, vi lượng với tối thiểu liều cơ bản để đảm bảo chuyển hóa tế bào, miễn dịch.

6.11.2. Nhu cầu dinh dưỡng

Bảng 17. Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh

 

Bệnh nhẹ

Bệnh trung bình

Bệnh nặng/ hồi sức

Năng lượng (Kcal/kg/ngày)

27-30

Trong 3 ngày đầu: 20-25

Các ngày sau: 25-30

Trong 3 ngày đầu: < 20

Các ngày sau: 25-30

Tránh cung cấp thừa năng lượng trong giai đoạn cấp (trong vòng 7 ngày đầu) (Xem lưu ý)

Protid (g/kg/ngày)

1-1,2

1,2-1,5

3 ngày đầu: < 1.2

Các ngày về sau: 1,3-2,0

Dịch truyền TM: AA 7-10%.

Bệnh thận mạn, ĐT bảo tồn

0,8-1,0

1-1,3

Bệnh thận mạn có lọc máu

1,2-1,4

1,3-1,5

Lipid

≤ 30% tổng năng lượng

0,7-1,3g/kg/ngày (Tối đa 1,5g/kg/ngày)

Nên dùng lipid TTM (10%/ 20%) với acid béo hỗn hợp gồm omega 6 (dầu nành), omega 9 (oliu), hoặc omega 3 (dầu cá) ± MCT

Vi chất dinh dưỡng

Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản

Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản (cao hơn cho vitamin C, B, kẽm, sắt, selen trong lọc máu, CRRT)

Nước/ dịch

20-40 ml/kg/ngày+ Nước mất bất thường (da, hơi thở...) hoặc 2,0-2,5l /ngày

Cân bằng dịch tùy tình trạng bệnh lý và điều trị hồi sức

6.11.4. Chế độ dinh dưỡng

a) Người nhiễm không triệu chứng/mức độ nhẹ/trung bình

- Ăn 3 bữa chính trong ngày bằng thức ăn thông thường (như cơm, cháo, súp) phù hợp.

- Có 1-2 bữa phụ (200- 250ml/ bữa phụ) với sữa/súp dinh dưỡng (dạng lỏng, dùng ngay, chai, hộp) chuẩn (1ml=1kcal) hoặc cao năng lượng (1ml=1,25-1,5kcal), lượng đạm cao (tối thiểu 4g protid/100kcal) để tăng thêm năng lượng, đạm, nâng cao thể trạng, miễn dịch, ngừa hạ đường huyết:

+ Người bệnh bị suy dinh dưỡng: 2 bữa phụ/ngày

+ Người bệnh không suy dinh dưỡng: 1 bữa phụ/ ngày.

- Đủ nước (khoảng 2-2,5L/ngày), nhiều hơn nếu có sốt cao, thở nhanh, tiêu chảy. Có thể bù dịch bằng Oresol.

b) Mức độ nặng/nguy kịch

- Dinh dưỡng qua ống thông sớm (trong vòng 48 tiếng) sau khi huyết động ổn định. Không nên dùng syringe để bơm thức ăn vì làm tăng nguy cơ hít sặc, kém dung nạp thức ăn.

- Nên thận trọng trong DD qua ống thông cho người bệnh hồi sức được kiểm soát được huyết động với vận mạch liều cao, ECMO, nằm sấp:

+ Ngày đầu: 50ml × 4-6 bữa/ cữ ăn bằng sữa/súp DD chuẩn/cao năng lượng, đạm cao (tối thiểu 4,5g/ 100kcal) (giàu đạm peptide nếu có suy chức năng tiêu hóa), nhỏ giọt 10g/phút hoặc 10ml/giờ trong 24 tiếng.

+ Đồng thời bổ sung DDTM với tổng glucose (tiêu hóa và tĩnh mạch) # 2g/kg/ngày; 0,8g acid amin/kg/ngày (tiêu hóa, TM).

+ Vào các ngày sau: Tăng dần thể tích, tốc độ cho DD qua ống thông, nếu người bệnh dung nạp tốt và điều chỉnh DDTM phù hợp theo tình trạng bệnh lý và nhu cầu DD

- Trong DDTM toàn phần/ bổ sung chiếm phần lớn: Ưu tiên dùng túi 3 ngăn (ngoại vi, trung tâm). Túi DDTM 3 ngăn truyền trung tâm nên dùng loại 1000ml có 1200kcal, 56 protid/AA.

6.12. Phục hồi chức năng

6.12.1. Kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh mức độ nhẹ

- Người bệnh mức độ nhẹ, ý thức tỉnh, có thể tự thực hiện các kỹ thuật chủ động theo hướng dẫn qua băng hình hoặc điều khiển từ xa, tờ rơi dưới sự giám sát của nhân viên y tế để đảm bảo người bệnh thực hiện đúng kỹ thuật và đảm bảo đủ thời gian.

* Kỹ thuật tập các kiểu thở

- Mục đích của kỹ thuật: Làm giãn nở lồng ngực, tăng khả năng tống thải đờm dịch giúp tăng không khí vào phổi.

- Tư thế: có 03 tư thế nằm ngửa đầu gối gập 45 độ, tư thế ngồi hay đứng để người bệnh COVID-19 để thực hiện các bài tự tập thở.

Hình 9. Kỹ thuật 01: Tập thở chúm môi - tập thở hoành

Bước 1. Người bệnh hít thật sâu từ từ bằng mũi đồng thời bụng phình lên.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image018.gif

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image019.gif

Bước 2. Chúm môi từ từ thở ra thật hết đồng thời bụng hóp lại.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image020.gif

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image021.gif

 

Hình 10. Kỹ thuật 02: Tập ho hiệu quả

Bước 1. Thở chúm môi khoảng 5 - 10 lần giúp đẩy đờm từ phế quản nhỏ ra các phế quản vừa.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image022.jpg

Bước 2. Tròn miệng, hà hơi 5 - 10 lần, tốc độ tăng dần: Giúp đẩy đờm từ phế quản vừa ra khí quản.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image023.gif

Bước 3. Ho, hít vào thật sâu, nín thở và ho liên tiếp 2 lần, lần 1 nhẹ, lần 2 nhanh mạnh để đẩy đờm ra ngoài.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image024.jpg

 

Hình 11. Kỹ thuật 03: Tập thở chu kỳ chủ động

Bước 1. Thở có kiểm soát: Hít thở nhẹ nhàng trong 20 đến 30 giây.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image025.gif

Bước 2. Căng giãn lồng ngực: Hít thật sâu bằng mũi, nín thở 2 đến 3 giây và thở ra nhẹ nhàng, lặp lại 3 đến 5 lần.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image026.gif

Bước 3Hà hơi: Hít thật sâu, nín thở 2 đến 3 giây và tròn miệng hà hơi đẩy mạnh dòng khí ra ngoài. Lặp lại 1 đến 2 lần.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image027.jpg

Bước 4. Khạc đờm và xử lý đờm: khạc vào cốc đựng đờm, dùng khăn giấy lau miệng rồi bỏ luôn khăn giấy vào cốc. Tiếp theo đổ ngập dung dịch Javen 1% rồi đậy kín nắp.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image028.jpg

Kỹ thuật 04: tập thở với dụng cụ trợ giúp hô hấp: bóng cao su, bóng bay và dụng cụ chuyên dụng tập chức năng hô hấp Spiroball

Kỹ thuật tập vận động: gắn liền với hoạt động hàng ngày để duy trì, tăng sức mạnh của cơ vùng chi, thân mình và đầu cổ.

6.12.2. Kỹ thuật tập đối với người bệnh mức độ nặng hoặc nguy kịch

 

 

Hình 12. Một số kỹ thuật tập đối với người bệnh thể nặng hoặc nguy kịch

Kỹ thuật điều chỉnh tư thế người bệnh

- Mục đích để thư giãn cơ hoành giúp hô hấp dễ dàng hơn.

- Đặt người bệnh ngồi hơi gập người về phía trước hoặc nằm đầu cao 30- 60o, khớp gối hơi gập.

- Trường hợp ARDS nặng, thở máy đặt người bệnh nằm sấp khi có chỉ định của bác sĩ điều trị.

- Thực hiện lăn trở thường xuyên 2 giờ/lần, kiểm tra tình trạng da, đặc biệt các điểm tỳ đè.

- Khuyến khích sử dụng đệm hơi để phòng loét.

- Thực hiện ngày 3 lần (sáng, chiều, tối).

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image029.jpg

 

Kỹ thuật Tập vận động thụ động

- Mục đích duy trì tầm vận động của khớp, chống teo cơ, ngăn ngừa co rút khớp và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).

- Thực hiện tập vận động thụ động các khớp vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân theo tầm vận động khớp. Mỗi lần thực hiện 15 đến 30 phút.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image030.gif

 

Kỹ thuật dẫn lưu tư thế

- Mục đích phòng ứ động đờm rãi và dẫn lưu các đờm dịch ra ngoài.

- Điều chỉnh tư thế sao cho vùng phổi tổn thương lên trên và có ứ đọng dịch lên trên (dựa vào phim X-quang ngực để đánh giá). Mỗi lần thực hiện 10 - 15 phút

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image031.gif

Kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực

- Mục đích làm rung cơ học, long đờm ứ đọng và đẩy ra phế quản rộng hơn để thoát ra ngoài.

- Vỗ rung áp dụng trên thành ngực ở vị trí tương ứng với các phân thuỳ phổi có chỉ định dẫn lưu. Mỗi lần vỗ rung lồng ngực 10 - 15 phút

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image032.gif

Kỹ thuật thở có trợ giúp

- Mục đích giúp tống thải đờm từ các phế quản nhỏ ra đường thở lớn hơn.

- Ép bàn tay vào lồng ngực theo hướng di chuyển của khung sườn ở thì thở ra của người bệnh.

https://thuvienphapluat.vn/doc2htm/00502064_files/image033.jpg

6.12.3. Phục hồi chức năng cho người bệnh COVID-19 sau ra viện

- Mục đích phục hồi lại sức khỏe và các chức năng sinh hoạt hàng ngày để trở lại công việc thường ngày, hòa nhập cộng đồng.

- Đối với người bệnh viêm phổi thể nhẹ, khi ra viện cần được hướng dẫn người bệnh tăng cường tập các bài tập vận động, các bài tập thở và điều chỉnh tâm lý.

- Đối với người bệnh đã từng bị thể nặng hoặc nguy kịch, khi ra viện cần đánh giá về tổn thương chức năng phổi của người bệnh và đưa ra phương án phục hồi chức năng phù hợp gồm tập vận động, tập thở, tâm lý trị liệu, chế độ dinh dưỡng.

6.13. Tư vấn hỗ trợ, xử trí một số rối loạn tâm lý

6.13.1. Mức độ nhẹ

- Hỗ trợ tâm lý xã hội (đặc biệt là tâm lý lo lắng khi biết nhiễm bệnh, và tìm nguồn hỗ trợ khi bị cách ly).

- Tư vấn theo dõi các triệu chứng và nơi liên hệ khi có dấu hiệu/ triệu chứng trở nặng.

6.13.2. Mức độ trung bình

- Hỗ trợ tâm lý xã hội

+ Có mặt để động viên người bệnh, cho họ hiểu rằng họ được chăm sóc và không bị bỏ rơi.

+ Tạo điều kiện để người bệnh và gia đình nói ra cảm xúc, mong muốn, lắng nghe những lo lắng và băn khoăn. Giúp họ hiểu rằng đây là một thời điểm rất khó khăn, nhiều điều bất ngờ, không chắc chắn, và mọi cảm xúc mạnh (buồn, giận dữ, chán nản ...) là cảm xúc bình thường mà nhiều người có thể trải qua. Việc lắng nghe tích cực (không phán xét và khuyên nhủ) các nhu cầu cảm xúc cũng đã có thể giúp người bệnh.

+ Giúp người bệnh kết nối với gia đình qua điện thoại hoặc cuộc gọi video dù người bệnh có thể gặp hạn chế về giao tiếp. Việc kết nối với môi trường quen thuộc sẽ giúp ổn định tinh thần cho người bệnh.

6.13.3. Mức độ nặng

- Như mức độ nhẹ.

- Tôn trọng và hỗ trợ người bệnh về tín ngưỡng và đức tin, xác định nhu cầu hỗ trợ về tín ngưỡng của người bệnh, đặc biệt ở giai đoạn cuối đời qua điện thoại hoặc gọi video.

- Cung cấp thông tin trung thực và chính xác và phù hợp với mức độ hiểu biết của những người mà bạn đang nói chuyện, cập nhật thông tin thường xuyên qua điện thoại hoặc gọi video vì nhu cầu được cập nhật thông tin người thân là rất lớn.

- Hỗ trợ người bệnh thực hiện những ước nguyện và mong muốn nếu điều kiện cho phép.

6.13.4. Mức độ nguy kịch

- Chăm sóc giảm nhẹ như mức độ nặng.

- Chăm sóc cuối đời cho những người bệnh mà tử vong là không thể tránh khỏi.

- Kiểm soát tốt các triệu chứng đặc biệt là khó thở (dùng opioid như sơ đồ và bổ sung benzodiazepin nếu cần).

- Hỗ trợ tinh thần và tâm linh cho người bệnh trước khi chết.

- Chăm sóc gia đình của người bệnh giai đoạn cuối đời.

+ Cung cấp thông tin thường xuyên, giúp có cảm giác tham gia chăm sóc. Tạo điều kiện cho gia đình có các hình thức chăm sóc thay thế (gửi đồ, gọi điện...) theo khung giờ cho phép.

+ Tạo cơ hội nói lời chia tay: cho phép người thân nói lời tạm biệt trực tiếp người bệnh qua điện thoại hoặc video (vẫn có ích nếu người bệnh mê).

+ Dịch vụ hỗ trợ chăm sóc đau buồn do mất người thân, tiếp cận chuyên gia tâm lý hoặc công tác xã hội lâm sàng.

6.14. Điều trị hỗ trợ khác

6.14.1. Cấp cứu ngừng tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

Những lưu ý chính trong cấp cứu ngừng tuần hoàn cho người bệnh COVID-19:

- Ưu tiên đảm bảo an toàn của nhân viên tham gia cấp cứu:

+ Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân đầy đủ trước khi ép tim.

+ Cần bảo vệ bằng rào chắn nhân khi không đủ phương tiện phòng hộ cá nhân: nhân viên đeo mặt nạ 3 lớp (bịt kín chỗ hở bằng băng dính), tấm che mặt, áo phủ, găng tay, tấm nhựa trong suốt che kín người bệnh.

+ Có thể thực hiện CPR khi người bệnh đang ở tư thế nằm sấp.

- Lưu ý vấn đề thông khí để hạn chế lây nhiễm:

+ Bóp bóng: nên hạn chế, cần có phin lọc vi khuẩn, vi rút.

+ Nên ưu tiên đặt ống nội khí quản sớm khi điều kiện cho phép.

+ Người bệnh đang thở máy: quy trình tháo máy thở, chuyển bóp bóng an toàn và giữ nguyên phin lọc (HME) kết nối với bóng ambu.

+ Thở máy: phương thức VCV hoặc PCV (mục tiêu Vt 6ml/kg) FiO2 100%, tần số 8-10 lần/phút, khi tim đập lại cần đặt lại thông số máy thở phù hợp lâm sàng.

6.14.3. Dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy

* Thực hiện gói dự phòng VPLQTM bao gồm 10 vấn đề:

- Vệ sinh tay (rửa tay, sát khuẩn cồn, găng tay);

- Nửa ngồi (nâng cao 30~45 độ);

- Vệ sinh khoang miệng (giữ ẩm, chải răng, sát khuẩn khoang miệng bằng chlorhexidin);

- Tránh an thần quá (mức an thần RASS -1~1, cắt an thần vào ban ngày);

- Quản lý dây thở (dẫn lưu ngưng tụ, không thay định kỳ);

- Quản lý cuff (duy trì áp lực cuff phù hợp, hút ngắt quãng hạ thanh môn);

- Thử nghiệm đánh giá tự thở ( SBT) hàng ngày đánh giá khả năng rút ống và rút ống sớm;

- Nếu được cho rời giường sớm (ngồi dậy, chuyển sang xe lăn, giải phóng lưng);

- Dự phòng loét dạ dày hành tá tràng (Sucralfat, thuốc ức chế bơm proton - PPI, thuốc kháng receptor H2);

- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

* Khó thở kháng trị

- Nếu có thể và phù hợp, đưa ra chẩn đoán phân biệt và điều trị bất kì nguyên nhân cơ bản nào ngoài COVID-19.

- Điều trị khó thở không dùng thuốc.

- Tư thế: cho người bệnh ngồi dậy trên giường (nếu được). Thay đổi tư thế thường xuyên để giảm thiểu nguy cơ loét tì đè vùng cùng cụt.

- Quạt đầu giường hoặc quạt cầm tay để thổi gió vào mặt.

- Kĩ thuật thư giãn, tập thở.

- Điều trị thuốc

+ Khó thở có thể kháng trị với liệu pháp không dùng thuốc, điều trị nguyên nhân nền tảng và thở oxy. Người bệnh đang thở máy cũng có thể còn cảm giác khó thở.

+ Khó thở kháng trị (khó thở dù đã tối ưu hóa các điều trị đặc hiệu khác) NÊN được điều trị với opioid liều thấp (lo âu thường được giải quyết khi giảm khó thở).

+ Opioid hiếm khi gây ức chế hô hấp đáng kể khi dùng theo liều khuyến cáo.

+ Nên dùng kèm thuốc nhuận trường để hạn chế tác dụng phụ táo bón của opioid.

+ Liều Morphin cho khó thở kháng trị ở người bệnh COVID-19 nguy kịch như sau:

● Liều khởi đầu là 3mg uống (hoặc 1mg tiêm tĩnh mạch chậm/tiêm dưới da), đánh giá lại mức độ khó thở sau 60 phút nếu uống, 15 phút nếu tiêm mạch, có thể lặp lại mỗi 1 giờ khi cần hoặc khó thở chưa giảm.

● Khi khó thở đã cải thiện với liều khởi đầu như trên, cân nhắc kê toa Morphin định kỳ mỗi 4 giờ nếu còn khó thở dai dẳng trong ngày, sử dụng liều có hiệu quả đã dùng trước đó. Có thể thêm liều cứu hộ Morphine khi có cơn khó thở đột xuất, liều cứu hộ bằng khoảng 10% tổng liều Morphine dùng trong 24 giờ qua.

● Đối với khó thở nặng hoặc không cải thiện với liều khởi đầu như trên, 

● Đối với người bệnh suy thận, ưu tiên dùng fentanyl vì ít nguy cơ tác dụng phụ gây độc thần kinh (rung giật cơ, sảng).

+ Liều Fentanyl cho khó thở kháng trị ở người bệnh COVID-19 nguy kịch như sau:

● Liều khởi đầu là: 10 - 20 μcg tiêm tĩnh mạch chậm, đánh giá lại mức độ khó thở sau 15 phút, có thể lặp lại mỗi 1 giờ khi cần hoặc khó thở chưa giảm.

● Khi khó thở đã cải thiện với liều khởi đầu như trên, nhưng triệu chứng khó thở còn dai dẳng, cần nhiều liều Fentanyl thường xuyên, cân nhắc bắt đầu Fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục (bằng cách tính tổng các liều đơn Fentanyl đã dùng trong ngày chia cho 24 giờ để có tốc độ truyền phù hợp) và thêm liều cứu hộ Fentanyl khi cần bằng khoảng 10% tổng liều hằng ngày.

● Đối với khó thở nặng hoặc không cải thiện với liều khởi đầu như trên, 

- Để kiểm soát các triệu chứng khác (đau, buồn nôn, nôn …) tham khảo Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ do Bộ Y tế ban hành.

VII. XUẤT VIỆN VÀ DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM

7.1. Tiêu chuẩn dỡ bỏ cách ly với người quản lý, chăm sóc tại nhà

Đối với người bệnh COVID-19 không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ đủ điều kiện cách ly, điều trị tại nhà theo quy định sẽ được dỡ bỏ cách ly, điều trị tại nhà khi:

- Thời gian cách ly, điều trị đủ 7 ngày và kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên âm tính vi rút SARS-CoV-2 do NVYT thực hiện hoặc người bệnh tự thực hiện dưới sự giám sát của NVYT bằng ít nhất một trong các hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua các phương tiện từ xa.

- Trong trường hợp sau 7 ngày kết quả xét nghiệm còn dương tính thì tiếp tục cách ly đủ 10 ngày đối với người đã tiêm đủ liều vắc xin theo quy định; và 14 ngày đối với người chưa tiêm đủ liều vắc xin theo quy định.

- Trạm Y tế nơi quản lý người bệnh chịu trách nhiệm xác nhận khỏi bệnh cho người bệnh.

7.2. Tiêu chuẩn xuất viện đối với người bệnh COVID-19 nằm điều trị các các cơ sở thu dung, điều trị

7.2.1. Người bệnh COVID-19

- Thời gian cách ly, điều trị tại các cơ sở thu dung, điều trị ít nhất là 5 ngày, các triệu chứng lâm sàng đỡ, giảm nhiều, hết sốt (không dùng thuốc hạ sốt) trước ngày ra viện từ 3 ngày trở lên và:

+ Có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên âm tính với vi rút SARS-CoV-2, người bệnh được ra viện.

+ Nếu kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR dương tính với SARS-CoV-2 với nồng độ vi rút cao (Ct < 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên còn dương tính với vi rút SARS-CoV-2 thì tiếp tục cách ly đủ 10 ngày (không nhất thiết phải làm lại xét nghiệm).

- Người bệnh sau khi ra viện tự theo dõi sức khỏe tại nhà trong 7 ngày. Đo thân nhiệt 2 lần/ngày. Nếu thân nhiệt cao hơn 380C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử trí kịp thời. Tuân thủ thông điệp 5K.

7.2.2. Người bệnh COVID-19 có bệnh nền hoặc bệnh kèm theo

- Thời gian cách ly, điều trị tại các cơ sở thu dung, điều trị ít nhất là 5 ngày, sau khi các triệu chứng lâm sàng của bệnh COVID-19 đỡ, giảm nhiều và hết sốt (không dùng thuốc hạ sốt) từ 3 ngày trở lên và:

+ Có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên âm tính với vi rút SARS-CoV-2, người bệnh được ra viện hoặc chuyển sang cơ sở khác hoặc khoa điều trị bệnh kèm theo hoặc khoa điều trị bệnh nền (nếu cần) của khoa đó để tiếp tục điều trị và được sàng lọc, theo dõi theo quy định đối với người bệnh nội trú hoặc về chuyển về nhà theo dõi, chăm sóc tại nhà theo quy định.

+ Nếu kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR dương tính với SARS-CoV-2 với nồng độ vi rút cao (Ct < 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên còn dương tính với vi rút SARS-CoV-2 thì tiếp tục cách ly đủ 10 ngày (không nhất thiết phải làm lại xét nghiệm).

7.2.3. Người bệnh tại các đơn vị hồi sức tích cực khỏi COVID-19, trong tình trạng nặng, nguy kịch do bệnh lý khác

- Đã cách ly, điều trị COVID-19 tối thiểu 14 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp Real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30, bất kỳ gen đặc hiệu nào) được xác định đủ tiêu chuẩn khỏi COVID-19.

- Được chuyển sang cơ sở hồi sức tích cực khác hoặc các khoa điều trị phù hợp để tiếp tục chăm sóc, điều trị.

7.3. Theo dõi sau khi ra viện

- Thông báo cho Y tế cơ sở và CDC địa phương biết và phối hợp: Cơ sở thu dung, điều trị có văn bản thông báo danh sách những người đủ tiêu chuẩn ra viện (thông tin ít nhất gồm số điện thoại hoặc/và Email, địa chỉ về lưu trú và bản chụp các giấy tờ liên quan) cho Sở Y tế tỉnh, thành phố nơi người khỏi bệnh về lưu trú.

- Người bệnh sau khi ra viện tự theo dõi sức khỏe tại nhà trong 7 ngày. Đo thân nhiệt 2 lần/ngày. Nếu thân nhiệt cao hơn 380C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử trí kịp thời. Tuân thủ thông điệp 5K.

7.4. Các biện pháp dự phòng lây nhiễm

- Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế.

- Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

7.4.1. Tại khu vực sàng lọc và phân loại bệnh nhân

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2 mét.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

7.4.2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.

- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.

7.4.3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt...

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

- Hạn chế di chuyển người bệnh.

- Vệ sinh tay.

7.4.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

- Các nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi... phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.

7.4.5. Xây dựng kế hoạch

- Xây dựng kế hoạch, hệ thống nhận biết, phân loại, sàng lọc và quản lý người nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 ngay khi đến khám bệnh. Người có triệu chứng viêm đường hô hấp cấp (ho, sốt, chảy nước mũi, đau họng, tức ngực, khó thở, đau mỏi người), người có yếu tố dịch tễ (đi từ vùng dịch tễ, tiếp xúc với người nhiễm hoặc có nguy cơ) cần được hướng dẫn, sàng lọc và khám riêng.

- Xây dựng kế hoạch sàng lọc người đang nằm viện, người nhà, khách thăm và nhân viên y tế. Lập quy trình đón tiếp, sàng lọc, khám bệnh, phân loại, cách ly, chuyển viện riêng cho người có triệu chứng viêm đường hô hấp, người có yếu tố dịch tễ.

- Đào tạo nhân viên y tế về phòng và kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Kiểm tra, đánh giá kỹ năng thực hành của nhân viên y tế trước khi vào khu vực cách ly người bệnh nghi ngờ hoặc xác định nhiễm SARS-CoV-2. Chỉ những nhân viên đã thực hành thành thạo các biện pháp phòng bệnh mới được vào khu vực này.

- Thông báo và xử trí kịp thời nhân viên y tế phơi nhiễm với SARS-CoV-2

- Duy trì kiểm tra, giám sát tuân thủ thực hành phòng và kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV-2 của nhân viên y tế, người tham gia chăm sóc người bệnh

8.1.3. Điều trị ban đầu khi tiếp cận F0 (TT vận chuyển cấp cứu 115)

a) Liệu pháp oxy và theo dõi

- Người bệnh mắc COVID-19 mức độ trung bình, nặng/ nguy kịch.

- Thở oxy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường (5- 10l/p), hoặc mask có túi dự trữ (10-15 lít/phút). Nên sử dụng CPAP qua van Bousignac.

- Điều chỉnh để đạt đích SpO≥ 90% cho người lớn, và SpO≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.

- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO≥ 96%.

- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời. (bóp bóng, đặt ống nội khí quản...).

b) Đặt đường truyền tĩnh mạch

Glucolyte 2 (hoặc natriclorua 0,9%) x 500 ml truyền nhanh, nếu HA 90 mmHg truyền 1000 ml.

c) Corticoid

- Dexamethaxon liều 6mg tiêm TM hoặc đường uống.

- Có thể thay bằng: Hydrocortison (tiêm tĩnh mạch; viên) người lớn: 100mg tiêm TM. Trẻ em: 0,5 mg/kg/lần hoặc uống Methylprednisolon. Người lớn: 16 mg/lần

- Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em liên quan tới COVID-19 (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C). Trẻ em: 0,8 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, hoặc uống Prednisolon người lớn: 40 mg/lần. Trẻ em:1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg)

d) Thuốc chống đông máu

8.2. Hướng dẫn xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh COVID-19

Trong tài liệu này, quy trình điều dưỡng được thể hiện tóm lược qua bước nhận định đánh giá nguy cơ và kế hoạch chăm sóc (Phụ lục 10). Kế hoạch chăm sóc chi tiết được trình bày 02 phần sau đây: (A) Chăm sóc người bệnh mức độ nhẹ và trung bình (B) Chăm sóc người bệnh mức độ nặng và nguy kịch.

8.2.1. Mức độ nhẹ và trung bình

8.2.1.1. Nhận định

- Toàn trạng: tri giác, da, niêm mạc, cân nặng.

- Hô hấp: sự thông thoáng đường thở, tần số thở, kiểu thở, mức độ khó thở, âm thở, độ bão hòa oxy (SpO2), ho, khạc đàm (đờm), đau họng, đau tức ngực.

- Tâm lý: hoang mang, lo lắng, sợ hãi, bồn chồn, lú lẫn, mê sảng.

- Tuần hoàn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, dấu hiệu đổ đầy mao mạch.

- Tiêu hóa: tình trạng nôn, buồn nôn, chướng bụng, cảm nhận mùi vị thức ăn, số bữa ăn trong ngày, số lượng và màu sắc tính chất của phân.

- Tiết niệu: số lượng trong 24 giờ, màu sắc, tính chất của nước tiểu.

- Các dấu hiệu cơ năng: đau đầu, đau khớp, đau mỏi cơ.

- Bệnh nền kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, rối loạn đông máu, bệnh mạch vành...

- Tiền sử: Tình trạng dị ứng, tiền sử tiêm chủng, bệnh viêm loét dạ dày, sử dụng chất kích thích, thói quen sinh hoạt.

8.2.1.2. Can thiệp chăm sóc và lượng giá

a) Kiểu thở không hiệu quả

- Theo dõi tần số thở, kiểu thở, SpOvà các dấu hiệu sinh tồn khác, màu sắc da niêm, tình trạng ho, viêm long đường hô hấp ngày 2 lần và khi cần, phát hiện sớm dấu hiệu khó thở.

- Bảo đảm thông thoáng đường thở và áp dụng các phương pháp điều trị khó thở không dùng thuốc (nếu có khó thở):

+ Tư thế: cho người bệnh ngồi dậy trên giường (nếu được). Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế thoải mái phù hợp với lứa tuổi, hướng dẫn người bệnh thay đổi tư thế thường xuyên, ngồi hoặc đi lại, vận động nhẹ nhàng nếu có thể được để giúp hoạt động của cơ hoành tốt hơn, tránh ứ đọng đàm (đờm).

+ Quạt đầu giường hoặc quạt cầm tay để thổi gió vào mặt.

+ Trấn an tinh thần, hướng dẫn người bệnh thư giãn qua các bài tập thiền hơi thở, thở mím môi, thở cơ hoành chậm và sâu.

- Chi tiết các biện pháp tập thở

- Người bệnh cần đeo khẩu trang và thực hiện vệ sinh hô hấp khi ho, khạc.

- Hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh vệ sinh mũi họng bằng cách nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, súc miệng họng bằng các loại dung dịch súc miệng.

- Trường hợp người bệnh thở không hiệu quả, can thiệp thở oxy không xâm nhập: Cho người bệnh nằm đầu cao 30-40 độ, tư thế thoải mái hoặc nằm sấp, hút đàm (đờm) khi cần; theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, SpO4-6 giờ/lần và khi cần; đánh giá đường thở, kiểu thở, hiệu quả của thở oxy và tiến triển của trình trạng bệnh, điều chỉnh liều lượng oxy thích hợp để SpO> 94%. Lưu ý chăm sóc dự phòng các biến cố liên quan đến thở oxy (nếu có).

- Thực hiện thuốc kháng viêm, chống đông, dịu họng và các loại thuốc điều trị bệnh nền theo chỉ định và đúng thời gian nhằm tối ưu tác dụng của thuốc. Theo dõi tác dụng phụ và các dấu hiệu bất thường liên quan đến dùng thuốc như xuất huyết dưới da, đau dạ dày…

- Theo dõi và quản lý nhiễm kiềm/ toan hô hấp như lơ mơ, lú lẫn, giật cơ, có thể gặp dấu hiệu bàn tay rũ mềm (asterixis).

- Theo dõi sát những trường hợp người bệnh trên 60 tuổi, người có bệnh nền như tim mạch, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, đái tháo đường, ung thư…

- Đối với người bệnh có dấu hiệu hô hấp diễn biến nặng dần: báo bác sỹ và chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện để hỗ trợ thông khí kịp thời.

- Thực hiện các xét nghiệm, chỉ định điều trị khác kịp thời và đầy đủ.

Lượng giá: Thông khí, trao đổi khí hiệu quả. Giảm mức độ lo âu, mệt mỏi, tình trạng tâm thần kinh ổn định.

b) Sốt

- Đo nhiệt độ cho người bệnh ngày 2 lần và khi cần.

- Hạn chế hoạt động thể chất, môi trường thông thoáng, quần áo thoáng mát.

- Bù nước hoặc dung dịch điện giải bằng đường uống, thiết lập đường truyền (nếu có chỉ định).

- Nếu sốt cao (> 39C), đối với trẻ em ≥ 38,5C, dùng thuốc hạ sốt theo chỉ định.

- Theo dõi các bất thường về trạng thái tinh thần, tình trạng hạ đường huyết, lượng nước tiểu.

- Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu bất thường và khi nào cần gọi nhân nhân viên y tế.

Lượng giá: Thân nhiệt duy trì bình thường (37 - <38oC), không bị biến chứng tăng thân nhiệt, không có dấu hiệu mất nước/nhiễm trùng.

c) Nôn, buồn nôn

- Nhận định cảm giác buồn nôn (tần suất, thời gian, mức độ, tính chất), quan sát các dấu hiệu biểu hiện sự khó chịu.

- Đánh giá cảm giác buồn nôn đã xảy ra, các yếu tố gây ra buồn nôn, phương pháp giảm buồn nôn, tác động của cảm giác buồn nôn với chất lượng cuộc sống.

- Hướng dẫn người bệnh tự theo dõi cảm giác buồn nôn, khuyến khích người bệnh nhận ra cách để kiểm soát cơn buồn nôn, áp dụng kỹ thuật kiểm soát buồn nôn không dùng thuốc (xao nhãng, mùi hương, kẹo trái cây).

- Khuyến khích nghỉ ngơi và ngủ để giảm buồn nôn.

- Giảm hoặc loại bỏ các yếu tố gia tăng buồn nôn (lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi và thiếu kiến thức), kiểm soát các yếu tố môi trường có thể gây buồn nôn.

- Báo cáo tình trạng nôn cho bác sỹ phụ trách. Kiểm tra trong đơn thuốc có các loại thuốc chống nôn. Theo dõi hiệu quả của việc kiểm soát buồn nôn.

Lượng giá: Người bệnh hợp tác kiểm soát buồn nôn, giảm mức độ buồn nôn.

d) Dinh dưỡng kém

- Tìm hiểu sở thích ăn uống. Hướng dẫn thực phẩm đa dạng đầy đủ dinh dưỡng, giàu năng lượng, ít chất béo. Theo dõi lượng thức ăn, hàm lượng dinh dưỡng và calo.

- Cung cấp suất ăn dinh dưỡng.

- Tư thế đầu cao khi ăn, động viên NB dùng hết suất ăn theo chỉ định, uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.

- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ.

- Thực hiện thuốc đa sinh tố theo chỉ định (nếu có).

Lượng giá: Tình trạng dinh dưỡng đầy đủ. Lượng nước vào ra cân bằng.

đ) Tiêu chảy

- Xác định tiền sử tiêu chảy, đánh giá danh mục thuốc có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, chế độ dinh dưỡng.

- Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của tiêu chảy, theo dõi lượng nước vào ra, cân nặng định kỳ.

- Hướng dẫn người bệnh ghi lại màu sắc, số lượng, tần suất và độ đặc của phân và báo cho nhân viên về từng đợt tiêu chảy.

- Bù nước bằng đường uống, dung dịch điện giải, cho người bệnh sử dụng thuốc, thực hiện truyền dịch (nếu có).

- Khuyến khích ăn thường xuyên, nhỏ, bổ sung số lượng tăng dần, hạn chế sử dụng các loại thức ăn kích thích ruột.

- Lấy phân để nuôi cấy nếu vẫn tiếp tục tiêu chảy theo chỉ định.

- Theo dõi, đánh giá vùng da xung quanh hậu môn có thay đổi màu sắc, tính chất, dấu hiệu kích ứng và viêm loét.

- Thông báo cho bác sỹ về tình trạng nhu động ruột, tiêu chảy.

- Thực hiện thuốc men tiêu hóa theo chỉ định (nếu có).

Lượng giá: Đi đại tiện phân mềm (1-2 lần/ ngày), vùng da xung quanh hậu môn không bị kích ứng, giảm tình trạng đau bụng, lượng nước vào và ra cân bằng, tìm được nguyên nhân tiêu chảy, duy trì tính đàn hồi của da và cân nặng ở mức bình thường.

e) Hạn chế khả năng thực hiện hoạt động sinh hoạt hàng ngày

- Nhận định kiến thức và hành vi sức khỏe.

- Giáo dục sức khỏe thực hành hạn chế nhiễm khuẩn: sử dụng khẩu trang, vệ sinh hô hấp khi ho, vệ sinh tay, vệ sinh cá nhân, sửa đổi hành vi chưa phù hợp.

- Hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân (nhỏ mắt, mũi, súc miệng), vệ sinh tay, tắm và thay quần áo.

- Hỗ trợ người bệnh bài tập hô hấp và vận động tăng sức bền phù hợp thể trạng.

- Quản lý môi trường an toàn, phòng ngừa té ngã.

- Trao đổi thông tin sức khỏe, giải thích quá trình diễn tiến bệnh để người bệnh phối hợp.

- Tạo niềm vui qua hoạt động thư giãn và kết nối với gia đình, bạn bè.

- Khuyến khích khả năng tự chăm sóc của người bệnh trong giới hạn cho phép.

- Lưu ý: Trường hợp trẻ em, cần hướng dẫn gia đình hỗ trợ trẻ thực hiện hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

Lượng giá: Hồi phục khả năng hoạt động sinh hoạt hàng ngày, duy trì vận động, ổn định tâm lý.

g) Hạn chế kiến thức về tự chăm sóc

- Nhận định kiến thức và hành vi sức khỏe.

- Thông tin, hướng dẫn người bệnh nội quy khoa phòng.

- Giáo dục sức khỏe thực hành phòng ngừa lây nhiễm và kiểm soát nhiễm khuẩn: sử dụng khẩu trang, vệ sinh hô hấp khi ho, vệ sinh tay, vệ sinh cá nhân, sửa đổi hành vi chưa phù hợp.

- Động viên tinh thần, hỗ trợ ra quyết định chăm sóc sức khỏe.

- Tạo điều kiện trao đổi thông tin sức khỏe, giải thích quá trình diễn tiến bệnh.

- Nâng cao kỹ năng sống, rèn luyện sức khỏe, bảo vệ cơ thể khỏi các nguy cơ, hỗ trợ cai thuốc lá (nếu có).

- Phối hợp với bác sỹ điều trị sử dụng chất gây nghiện (nếu có).

- Tư vấn cho người bệnh sau khi ra viện (tại nhà): tuân thủ hướng dẫn phòng ngừa và nâng cao sức khỏe tại nhà sau thời gian cách ly. Người bệnh cần theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ ngày nếu thân nhiệt cao hơn 38oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác liên hệ ngay với nhân viên y tế.

Lượng giá: Định hướng hành vi sức khỏe đúng, cân bằng cuộc sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ lây nhiễm, nhận dạng nguy cơ. Phát hiện nguy cơ lây nhiễm kịp thời.

8.2.2. Mức độ nặng và nguy kịch

Chăm sóc người bệnh COVID-19 mức độ nặng và nguy kịch ngoài tuân thủ nội dung chăm sóc người bệnh cấp I nói chung, cần chú trọng các nội dung chăm sóc đặc biệt, tùy theo bệnh mức độ nặng và các can thiệp trên người bệnh.

Chuẩn bị các điều kiện bảo đảm an toàn cho Điều dưỡng và nhân viên y tế khi thực hiện các can thiệp trên người bệnh và các hoạt động trong môi trường nguy cơ lây nhiễm cao:

- Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân theo quy định của Bộ Y tế tại Hướng dẫn lựa chọn và sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân ban hành theo Quyết định số 4159/QĐ-BYT ngày 28/8/2021.

- Tất cả thiết bị, phương tiện phục vụ công tác điều trị, chăm sóc luôn sẵn sàng tại chỗ trong tình trạng hoạt động tốt, an toàn.

8.2.2.1. Nhận định

a) Toàn trạng

- Tri giác (tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê).

- Tình trạng da, niêm, các dấu hiệu xuất huyết, các vị trí đặt catheter.

- Nhiệt độ, cân nặng/BMI.

- Bệnh nền, béo phì.

b) Tuần hoàn

Mạch/nhịp tim, huyết áp, bilan, phù, tím môi/đầu chi, dấu hiệu đổ đầy mao mạch, CVP.

c) Hô hấp

Thông thoáng đường thở, liệu pháp oxy đang sử dụng, tần số thở, kiểu thở, mức độ khó thở, SpO2, ho, đàm (đờm).

d) Tình trạng tiêu hóa

Nôn, chướng bụng, mất vị giác, dinh dưỡng đường tĩnh mạch kết hợp nuôi ăn qua ống thông dạ dày (số lượng thức ăn/cữ-bữa ăn và số cữ-bữa ăn/ngày), tình trạng đại tiện (số lượng, màu sắc và tính chất phân).

đ) Tiết niệu

Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, hệ thống dẫn lưu nước tiểu (nếu có) và tình trạng vệ sinh bộ phận sinh dục.

e) Thần kinh

Điểm Glasgow, dấu hiệu thần kinh khu trú (yếu, liệt, phản xạ ánh sáng, kích thước, hình dạng đồng tử), co giật.

g) Tâm lý

Hoang mang, lo lắng, sợ hãi, bồn chồn, lú lẫn, mê sảng.

h) Tình hình hoạt động của các thiết bị đang sử dụng

- Các nguồn điện, nguồn oxy, khí nén.

- Monitoring, máy thở xâm nhập/không xâm nhập, bơm tiêm điện..., các loại máy móc và phương tiện khác.

- Tháo lắp, cài đặt và theo dõi được các chế độ, thông số đã thiết lập/ngưỡng báo động của các thiết bị đang sử dụng.

- Vệ sinh, khử khuẩn, tiệt khuẩn, bảo quản máy móc, thiết bị đúng qui định, an toàn.

i) Thuốc đang sử dụng và các chỉ định cận lâm sàng

- Kháng vi rút, kháng sinh, an thần, giãn cơ, chống đông…

- Xét nghiệm khí máu, lactate huyết thanh, cytokin, Realtime-PCR, sinh hóa cơ bản, siêu âm, XQ và các can thiệp y khoa khác.

k) Các bệnh nền kèm theo

Đái tháo đường, tăng huyết áp, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, rối loạn đông máu, bệnh mạch vành...

c) Thở máy xâm nhập

- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 thở máy nên được bố trí trong khu vực/phòng cách ly tối ưu là áp lực âm.

- Bảo đảm thông thoáng đường thở: Kiểm tra tình trạng thông khí 2 phổi với ống nghe, hút (đàm) đờm khi cần (ưu tiên hút đờm kín) và theo dõi số lượng, màu sắc tính chất đờm.

- Đánh giá sự thông thoáng của đường thở: đánh giá sự di động của lồng ngực theo nhịp máy thở, đánh giá sự thông thoáng của ống NKQ, màu sắc da niêm mạc, độ bão hòa oxy SpO2, đánh giá tình trạng ứ đọng trên phim chụp XQ phổi.

- Đánh giá hiệu quả của thở máy: đánh giá diễn biến các chỉ số máy cài đặt, sự thoải mái của người bệnh, độ bão hòa oxy mỗi 2h/ lần và khi có diễn biến xấu, đánh giá kết quả phân tích khí máu,

- Kiểm tra vị trí ống NKQ, áp lực bóng chèn (25 - 30 cmH2O), các thông số cài đặt của máy thở mỗi ca trực và khi cần.

- Cần đảm bảo toàn bộ hệ thống dây máy thở, đặc biệt các khớp nối trên dây luôn kín. Thận trọng và tránh việc ngắt kết nối không cần thiết với ống nội khí quản (NKQ) ở người bệnh thở máy để tránh dẫn xuất và tiếp xúc với vi rút không cần thiết ra ngoài môi trường. Nếu cần phải ngắt kết nối hệ thống dây máy thở (bóp bóng, chuyển qua máy thở di động), phải kẹp NKQ trong khi ngắt kết nối và mở kẹp sau khi kết nối lại.

- Luôn đảm bảo hệ thống dây máy thở sạch, kín và thấp hơn ống NKQ/MKQ.

- Ưu tiên sử dụng phin (filter) lọc có chức năng trao đổi độ ẩm và nhiệt (HME) tại đường thở vào và trước đường thở ra.

- Trong chăm sóc người bệnh COVID-19 thở máy ưu tiên sử dụng sonde hút kín đối với mọi trường hợp đặt ống NKQ thở máy

- Thể tích khí Vt nên để thấp để bảo vệ phổi, khoảng 6 - 8 ml/kg. Tỷ lệ I/E 1/1. PEEP ban đầu đặt là 5cm H2O, nếu tình trạng không cải thiện thì tăng dần theo chỉ định của bác sỹ.

- Nguy cơ người bệnh thở máy bị bội nhiễm, chú ý công tác chăm sóc máy thở và vệ sinh tay. Nếu người bệnh sốt trên 380C chưa rõ nguyên nhân, cần cấy đàm NKQ làm kháng sinh đồ.

8.2.2.3. Theo dõi toàn trạng khi người bệnh thở máy xâm nhập

- Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, mạch, huyết áp, nhị thở, nhiệt độ, SpO2.

- Da niêm mạc: hồng, tím tái.

- Tình trạng thở của người bệnh, sự di động của lồng ngực.

- Mức độ người bệnh đáp ứng tốt với thở máy: nằm yên, da niêm mạc hồng, không chống máy, dấu hiệu sinh tồn ổn, SpOđạt ngưỡng yêu cầu, khí máu trong giới hạn bình thường.

- Đờm nhớt: số lượng, màu sắc, tính chất.

- Dịch dạ dày: số lượng, màu sắc, tính chất.

- Ống nội khí quản: kích cỡ ống nội khí quản, chiều dài ống, vị trí cố định, áp lực bóng chèn.

- Các dẫn lưu đi kèm (nếu có): dẫn lưu màng phổi, màng tim, sonde tiểu…

- Đánh giá vùng da có nguy cơ tổn thương do tì đè: vị trí sonde dạ dày, vị trí cố định ống nội khí quản, gót chân, cùng cụt, vành tai, khuỷu tay…

8.2.2.4. Quản lý người bệnh đáp ứng được an thần, giảm đau

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpOtrên moniroring.

- Theo dõi tri giác, an thần, mức độ đau, đánh giá mức độ phối hợp đồng bộ giữa người bệnh và máy thở.

- Theo dõi và đảm bảo liều lượng các thuốc an thần đang sử dụng.

- Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng: hôn mê kéo dài, ngừng thở, chậm nhịp tim, tụt huyết áp.

8.2.2.5. Phòng ngừa các biến chứng do thở máy

a) Phòng ngừa viêm phổi do thở máy

- Chọn loại ống NKQ thích hợp, nên sử dụng NKQ có hút dưới thanh môn và hút dịch mỗi 2 giờ.

- Sử dụng bộ dây thở dùng một lần.

- Nằm đầu cao ít nhất 30 độ (trừ trường hợp chống chỉ định).

- Theo dõi áp lực bóng chèn mỗi 4 giờ và duy trì ở mức 25 - 30 cmH2O.

- Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn khi hút đàm, sử dụng hệ thống hút đàm kín.

- Theo dõi thân nhiệt người bệnh và phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn: màu sắc, số lượng, tính chất đàm, XN công thức máu.

- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi người bệnh, chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.

- Thay bình làm ấm/ẩm khi hư hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5 - 7 ngày.

- Xoay trở người bệnh thường xuyên.

- Vệ sinh vùng mũi miệng với dung dịch chlorhexidin 0.2% hoặc các dung dịch phù hợp nếu là trẻ nhỏ, giữ sạch sẽ và tránh ứ đọng các dịch tiết.

Bảng 19. Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng do thở máy

STT

Sự cố

Dấu hiệu

Nguyên nhân

Xử trí

1.

Chống máy

Bứt rứt, tái tím, vã mồ hôi, thở co kéo, mạch nhanh, huyết áp cao, tụt SpO2...

- Cài đặt chế độ thở hoặc các thông số chưa phù hợp.

- NB tự thở (không đủ liều thuốc an thần, giãn cơ).

- NKQ tắc, vào sâu, gập ống,NB cắn ống.

- Tràn khí màng phổi, xẹp phổi.

- Báo bác sỹ

- Kiểm tra lại hệ thống dây máy thở, máy thở

- Bóp bóp với Fi02 100%

- Hút đàm NKQ, mũi miệng

2.

Tụt NKQ

- NB tím tái, không có nhịp thở của máy

- Máy báo động thể tích thở

ra thấp

- Ống NKQ tuột khỏi vị trí cố định ban đầu

- NB xuất hiện tiếng ho, khóc, thở bất thường

- Cố định NKQ không tốt

- NB giãy dụa

- Úp mask bóp bóng có bộ lọc giữa mask và bóng

- Đặt lại ống nội khí quản mới

3.

Tắc NKQ

- Bứt rứt vã mồ hôi, tụt SpO2

- Máy báo động áp lực đường thở cao

- bóp bóng nặng tay, lồng ngực không di động

- Gập ống, cắn ống, tắt NKQ do đờm NKQ đặt quá sâu

- Hút đờm

- Điều chỉnh lại ống NKQ

- Đặt lại ống NKQ mới

4.

Tràn khí màng phổi

- Đột ngột tím tái, vật vã, SpO2 giảm nhanh, các dấu diệu chèn ép tim như mạch nhanh huyết áp giảm

- Lồng ngực mất cân xứng, giảm hoặc mất thông khí bên có tràn khí

- Gõ vang bên có tràn khí, có thể kèm tràn khí dưới da

- Hình ảnh khí quản bị lệch về phía phổi lành trên phim XQ

- Cài đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông quá cao

- Ức chế hô hấp không tốt

- Chống máy

- X-quang phổi, đặt dẫn lưu MP cấp cứu.

- Điều chỉnh lại các thông số cho phù hợp

- Mở màng phổi cấp cứu tại giường

5.

Xẹp phổi

- Phế âm giảm hay mất một bên

- Phim XQ phổi

- NKQ sâu 1 bên phổi

- Tắc đờm giãi

- Nằm lâu không xoay trở NB thường xuyên

- Vỗ rung

- Hút đờm

- Dẫn lưu tư thế

- Xoay trở NB mỗi 2-3h

- Nằm đầu cao

b) Phòng ngừa trào ngược và hít sặc

- Cho người bệnh nằm đầu cao 30 - 45 độ (nếu không có chống chỉ định).

- Kiểm tra đánh giá dịch dạ dày tồn lưu mỗi 4 - 6 giờ/lần, tình trạng bụng, phân và tình trạng xuất huyết tiêu hóa.

- Dùng các loại ống thông nuôi ăn bằng chất liệu mềm (Silicon, Polyurethane).

- Theo dõi tình trạng tiêu hóa qua đường ruột.

c) Quản lý đường tiết niệu và các dẫn lưu khác

- Tùy tình trạng người bệnh dùng tã, tấm lót hay đặt sonde tiểu để có chế độ theo dõi phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu, bộ phận sinh dục và đo lường chính xác số lượng nước tiểu/24 giờ.

- Các ống dẫn lưu khác: số lượng dịch, màu sắc…

d) Quản lý dịch vào ra

Theo dõi bilan để đảm bảo cân bằng lượng dịch vào - ra hàng ngày, giữa các ca.

đ) Phòng ngừa loét do tì đè

- Chêm lót các vùng da bị đè; dùng Sanyren xoa lên các vùng da tỳ đỏ.

- Cho người bệnh sử dụng nệm chống loét có chiều dày ít nhất 20 cm hoặc nệm hơi.

- Xoay trở người bệnh thường xuyên 3 giờ/lần (thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái) nếu không chống chỉ định.

- Đánh giá tình trạng da người bệnh thường xuyên, quản lý chất tiết đảm bảo da người bệnh luôn khô ráo, sạch sẽ.

e) Dự phòng thuyên tắc mạch sâu

- Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho người bệnh nhằm tránh ứ trệ tuần hoàn.

- Kiểm tra hệ thống mạch để phát hiện tình trạng tắc mạch, tắc TM hay ĐM để báo bác sỹ xử trí kịp thời.

g) Dinh dưỡng cho người bệnh thở máy

- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng. Với các người bệnh nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành và chỉ định của bác sỹ Dinh dưỡng.

- Kết hợp dinh dưỡng 2 đường tiêu hóa và tĩnh mạch.

h) Theo dõi tình trạng rối loạn đông máu

- Người bệnh COVID-19 thường xảy ra tình trạng rối loạn đông máu dẫn đến tình trạng thuyên tắc mạch.

- Với người COVID-19 có hỗ trợ lọc máu và ECMO thường phải duy trì chất chống đông vì vậy cần phải theo dõi sát các dấu hiệu chảy máu.

+ Tình trạng xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc

+ Dấu hiệu xuất huyết tiêu hoa

+ Dấu hiệu xuất huyết não

+ Tình trạng chảy máu ở chân các catheter.

* Lưu ý:

- Đối với người bệnh thở HFNC, thở máy không xâm nhập: luôn chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ đặt nội khí quản và bóng ambu/máy thở.

- Khi máy thở báo động cần kiểm tra ngay tình trạng người bệnh và nguyên nhân máy báo động để có can thiệp thích hợp.

- Khi thực hiện thông khí tư thế nằm sấp: theo dõi sát tình trạng hô hấp và tri giác của người bệnh, giữ thông đường thở tránh bị gập ống và phòng ngừa tụt ống dẫn oxy hoặc ống nội khí quản khi cho người bệnh nằm sấp và khi xoay trở.

- Khi người bệnh cai máy thở: Cho người bệnh nhịn ăn, ngưng các thuốc an thần, dãn cơ ít nhất 2 giờ, điều dưỡng phải luôn ở cạnh giường động viên người bệnh và theo dõi các dấu hiệu thất bại cai máy.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 250/QĐ-BYT về việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 Ngày 28/01/2022, Bộ Y tế ban hành

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE
 

I. ĐẠI CƯƠNG

 Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn st, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiu rõ những vn đ lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.

1. Giai đoạn sốt

1.1. Lâm sàng

- Sốt cao đột ngột, liên tục.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.

1.2. Cận lâm sàng

- Hematocrit (Hct) bình thường.

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).

- Số lượng bạch cầu thường giảm.

2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

2.1. Lâm sàng

a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

b) Có thể có các biểu hiện sau:

- Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan.

- Vật vã, lừ đừ, li bì.

- Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có th đau.

- Nôn ói.

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ).

+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt.

+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít.

- Xuất huyết.

+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.

+ Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.

+ Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn.

- Một số trường hợp nặng có th có biu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương.

+ Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L.

+ Tổn thương/suy thận cấp.

+ Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue th não).

+ Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

2.2. Cận lâm sàng

- Cô đặc máu khi Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

Ví dụ: Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban đầu).

- Số lượng tiểu cầu giảm (<100.000/mm3)

- AST, ALT thường tăng.

- Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.

- Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

3. Giai đoạn hồi phục: Thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh

3.1. Lâm sàng

- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiu nhiều.

- Có th phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.

- Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyn.

3.2. Cận lâm sàng

- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.

- Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.

- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cu.

- AST, ALT có khuynh hướng giảm.

III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ

. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2009)

- Sốt xuất huyết Dengue.

- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

- Sốt xuất huyết Dengue nặng.

IV. ĐIỀU TRỊ

A. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra đ xử trí kịp thời.

* Xem xét chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau

- Sống một mình.

- Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng.

- Gia đình không có khả năng theo dõi sát.

- Trẻ nhũ nhi.

- Dư cân, béo phì.

- Phụ nữ có thai.

- Người lớn tuổi (≥60 tuổi).

- Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan máu...).

Phụ lục 3: Sơ đồ phân nhóm điều trị người bệnh sốt xuất huyết Dengue.

1. Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

Chú ý:

+ Tng liu paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ.

+ Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, ...) hoặc nước cháo loãng với muối.

- Không ăn ung những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...

- Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.

3. Theo dõi

a) Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày. Nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cho nhập viện điều trị.

b) Người bệnh đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau

- Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.

- Không ăn, uống được.

- Nôn ói nhiều.

- Đau bụng nhiều.

 lạnh, ẩm.

- Mệt lả, bứt rứt.

- Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.

- Không tiểu trên 6 giờ.

- Biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.

B. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

B1. Đối với người bệnh trẻ em (< 16 tuổi)

1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được cho nhập viện điều trị.

1.1. Điều trị triệu chứng: hạ sốt

1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng ung được.

1.3. Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.

1.4. Chỉ định truyền dịch

a) Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

- Lừ đừ.

- Không uống được nước.

- Nôn ói nhiều.

- Đau bụng nhiều.

- Có dấu hiệu mất nước.

- Hct tăng cao.

b) Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.

1.5. Phương thức truyền dịch

- Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6-7ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mi 2-4 giờ.

- Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24-48 giờ.

- Nếu mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau:

+ Khi tổng dịch truyền > 60ml/kg: chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.

+ Khi tổng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.

* Lưu ý

- Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như sốc SXHD.

- Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh (mát), mạch nhanh, HA bình thường: Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10ml/kg/gi trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại.

+ Nếu cải thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm lại, HA bình thường: tiếp tục Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ → 5ml/kg/giờ x 2-4 giờ và xử trí tiếp theo như phác đ SXHD cảnh báo.

+ Nếu có sốc truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đó như phác đ sc SXHD.

- Thời gian truyền dịch: thường là không quá 24-48 giờ.

B2. Đối với người bệnh người lớn (≥ 16 tuổi)

1. Điều trị st xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: người bệnh được cho nhập viện điều trị.

1.1. Điều trị triệu chứng: hạ sốt

1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.

1.3. Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.

1.4. Chỉ định truyền dịch: xem xét truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được và Hct cao hoặc có dấu mất nước.

1.5. Phương thức truyền dịch

Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ. Trong quá trình theo dõi:

- Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1,5ml/kg/giờ trong 6-18 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12-24 giờ.

- Nếu bệnh nhân có biểu hiện sc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo và Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với liều chống sốc đầu tiên là cao phân tử 10-15ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan hóa máu, xut huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.

C. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng: người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.

C.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng trẻ em

C.1.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

C.1.1.1. Chuẩn bị các dịch truyền sau

- Ringer lactate.

- Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.

- Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).

C.1.1.2. Thở oxy qua gọng mũi 1 -6 lít/phút.

Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

C.1.1.3. Bù dịch nhanh

Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct:

a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt)

- Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 7,5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ  5ml/kg/giờ x 3-4 giờ → 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ.

- Nếu bệnh nhân sau đó ra sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.

b) Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg)

b.1) Nếu hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40%

- Chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được chọn trong SXHD là Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200. Tác dụng phụ của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tổng liều > 60ml/kg.

- Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit giảm: giảm tốc độ CPT dần 10ml/kg/giờ x 1 giờ → 7,5ml/kg/giờ x 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuyn tốc độ truyền.

+ Nếu ra sốc và Hct bình thường: chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ. Phải theo dõi sát du hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau đó là mỗi 4-6 giờ. Có th xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.

+ Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO3- và xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay), đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng.

b.2) Nếu hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu.

Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg, tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ

.         - Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit > 35%.

 + Tiếp tục giảm dần CPT 7,5ml/kg/giờ x 1 -2 giờ → 5ml/kg/giờ x 1 -2 giờ. Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.

+ Nếu ra sốc (tỉnh táo, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch và huyết áp bình thường theo tuổi, nước tiu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ, Hematocrit bình thường .

*: Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải và ngược lại.

+ Nếu còn sốc, lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.

- Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, hematocrit còn tăng cao: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ, điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.

* Đối với nhũ nhi ≤ 12 tháng tuổi

- Phát hiện sốc thường trễ do ít nghĩ đến chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp.

- Hematocrit bình thường có thể ở mức thấp (30-35%) do có thiếu máu sinh lý.

- Chú ý lượng dịch và tốc độ dịch truyền đ tránh nguy cơ dư dịch, suy hô hấp.

- C.1.2. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở trẻ > 1 tui) hoc hiu áp ≤ 10mmHg thì phải xử trí rất khn trương.

- Để người bệnh nằm đầu thấp.

- Thở oxy.

- Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút.

Sau đó đánh giá lại mạch và huyết áp người bệnh, có 3 khả năng xảy ra

a) Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường hết kẹt, cho dung dịch CPT 10ml/kg cân nặng/giờ trong 1 giờ. Sau đó nếu cải thiện lâm sàng và Hct giảm ≤ 10% so với ban đầu thì giảm tốc độ truyền CPT 7,5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ. Sau đó nếu ra sốc và Hct bình thường sẽ chuyển sang truyền dung dịch điện giải Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 2-4 giờ → 2-3ml/kg/giờ trong 24-36 giờ. Xem xét ngưng dịch sau 24-48 giờ nếu mạch, huyết áp, Hct bình thường hoặc nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.

b) Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch CPT 15-20ml/kg cân nặng/giờ, có 2 khả năng xảy ra.

b.1) Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).

b.2) Nếu không cải thiện lâm sàng, kiểm tra Hct.

* Nếu Hct cao hay > 40%: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ.

- Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).

- Nếu còn sốc (sốc thất bại bù dịch)

○ Hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện hoặc hội chẩn tuyến trên.

○ Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci máu nếu có.

○ Xem xét đặt nội khí quản giúp thở.

* Nếu Hct thấp (< 35%) hoặc giảm > 20% so với ban đầu.

- Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng (HCL) 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, nếu cải thiện lâm sàng và Hct thì xử trí theo (a).

- Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Sau đó nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì xử trí theo (a). Nếu không cải thiện thì xử trí theo (b.2).

* Những lưu ý khi truyền dịch

- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.

- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm), cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemide 0,5-1mg/kg cân nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường hp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.

* Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch

+ Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá.

+ Hct ổn định.

+ Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6-7. Tng dịch truyền thường 120-150ml/kg trong trường hp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn.

+ Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi.

- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.

- Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.

+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch c, tĩnh mạch dưới đòn, động mạch bẹn, đùi.

- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:

+ Hạ đường huyết.

+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.

+ Xuất huyết nội.

+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.

- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyn hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.

C.1.3. Điều trị xuất huyết nặng

- Nhịn ăn ung.

- Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa  ạt thì nên đặt qua đường miệng.

- Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.

- Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.

- Truyền máu và chế phẩm máu.

a) Truyền máu

- Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu đ truyền máu khi cần.

- Chỉ định truyền máu.

+ Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.

+ Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.

+ Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.

- Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.

+ Hồng cầu lắng 5 - 10ml/kg, hoặc

+ Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 - 20ml/kg.

C.1.5. Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp

* Phân độ tn thương gan cp trong SXHD.

+ (1) Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400U/L.

+ (2) Trung bình: AST, ALT 400 - < 1000U/L.

+ (3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.

* Điều trị tổn thương gan cấp trung bình

- Nhập viện điều trị.

- Tránh dùng các thuốc hại gan.

- Truyền dịch nếu có chỉ định.

+ Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tn thương gan mức độ trung bình, nặng.

+ Dung dịch được chọn: NaCl 0,9%

* Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm.

- Hỗ trợ hô hấp khi cần.

- Điều trị hạ đường huyết nếu có.

- Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu.

- Điều trị rối loạn điện giải nếu có.

- Vitamin K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.

- Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.

- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

b) Tổn thương thận cấp.

- Chẩn đoán tổn thương thận cấp:

+ Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và

+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.

- Điều trị:

+ Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin.

+ Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.

+ Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất - nhập.

c) Sốt xuất huyết Dengue thể não.

- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.

- Điều trị:

+ Đầu cao 30°.

+ Thở oxy.

+ Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10-20mg/kg TTM trong 15-30 phút.

+ Điều trị hạ đường huyết (nếu có): glucose 10%1-2ml/kg

- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

+ Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 30 - 35mmHg.

+ Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10-15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.

C.1.6. Dư dch

a) Chn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu

- Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.

- Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.

- X quang phổi

b) Điều trị

* Dư dịch, không phù phổi

- Hct cao: truyền cao phân tử 10ml/kg/1-2 giờ.

- Hct bình thường hoặc thấp:

* Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6-N7).

- Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.

- Giảm tốc độ dịch truyền.

- Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.

- Xem xét furosemide , liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền furosemide liên tục.

- Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.

* Phù phổi

- Ngưng dịch.

- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.

- Dobutamine 5-10μg/kg/phút.

- Furosemide 0,5-1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng huyết động cho phép.

Lưu ý:

Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.

C.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.

C.2.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

C.2.1.1. Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút khi SpO2 < 95%.

C.2.1.2. Bù dịch nhanh theo phác đồ.

Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct.

a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt)

- Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Ngưng dịch truyền nếu lâm sàng ổn định.

b) Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg)

b.1) Nếu hematocrit giảm > 20% hematocrit lúc vào sốc, hoặc hematocrit < 35%: xử trí như xuất huyết nặng

b.2) Nếu hematocrit tăng, không đổi, hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc: chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10-15ml/kg/giờ trong 1 giờ:

+ Nếu cải thiện lâm sàng: tiếp tục Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hematocrit sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền. Xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ nếu lâm sàng ổn định.

+ Nếu không cải thiện lâm sàng: đánh giá lại Hematocrit như trên, chú ý liều CPT lặp lại lần 2 là 10ml/kg/giờ. Nếu vẫn không cải thiện lâm sàng: xử trí như sc SXHD không đáp ứng dịch truyn. Xem Phụ lục 16: Lưu đ xử trí sc SXHD không đáp ứng dịch truyền.

Lưu ý:

- Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các chỉ số đánh giá huyết động học khác (nếu có).

- Hematocrit nền ở nam 15-40 tuổi là 43%, ở nữ 15-40 tuổi là 38%.

- Trong trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng LR chỉ có tính tương đối.

- Trường hợp tái sốc (tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ) cần được đánh giá hematocrit như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến hematocrit.

- Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn được tính như sau

+ Tính cân nặng lý tưởng (kg)

• Nữ: 45,5 + 0,91 x (chiều cao(cm) - 152,4)

• Nam: 50,0 + 0,91 x (chiều cao(cm) - 152,4)

+ So sánh cân nặng lý tưởng và cân nặng thực tế

• Nếu CN thực < CN lý tưởng → Chọn CN thực

• Nếu CN thực từ 100% - 120% CN lý tưởng -> Chọn CN lý tưởng

• Nếu CN thực > 120% CN lý tưởng → Chọn CN hiệu chỉnh

+ Cân nặng hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 x (CN thực - CN lý tưởng)

C.2.2. Điều tr tái sốc

Sử dụng cao phân tử để chống sốc, liều từ 10-15ml/kg/giờ, sau đó: nếu huyết động cải thiện, chuyển sang Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó giảm liều còn 6ml/kg/giờ, sau đó 3ml/kg/giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ. Lưu ý thời gian duy trì các liều trên có thể giảm tùy thuộc vào lâm sàng, diễn tiến Hct và giai đoạn sốc.

C.2.3. Điều trị xuất huyết nặng

- Các biu hiện hoặc gợi ý xuất huyết nặng trên bệnh nhân SXHD:

+ Hiện diện chảy máu tiến triển, chảy máu nhiều kèm huyết động không ổn định.

+ Huyết động không ổn đi kèm hematocrit giảm nhanh (>20%) khi truyền dịch chống sốc.

+ Sốc không cải thiện sau khi truyền dịch nhanh 40-60ml/kg.

+ Hematocrit thấp khi vào sốc.

+ Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù huyết áp tâm thu bình thường, đặc biệt khi có đau bụng, chướng bụng.

C.2.4. Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan nặng, suy gan cấp

- Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.

- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.

- Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định

- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

- Điều trị bệnh lý não gan

+ Lactulose.

+ Thụt tháo.

+ Kháng sinh: metronidazol

b) Tổn thương thận cấp

- Điều trị:

+ Chống sốc nếu có.

+ Cân bằng dịch xuất - nhập.

+ Tránh thuốc gây tổn thương thận.

+ Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các trường hợp:

• Quá tải tuần hoàn mức độ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.

• Toan chuyển hoá máu mất bù kèm theo rối loạn huyết động.

• Cần truyền máu và các chế phẩm máu nhưng bệnh nhân có nguy cơ phù phổi cao.

c) Sốt xuất huyết Dengue thể não

- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kim toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.

- Điều trị:

+ Đầu cao 30°.

+ Thở oxy nếu có giảm oxy máu.

+ Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu.

+ Chống co giật (nếu có).

+ Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan (nếu có).

+ Hạ sốt (nếu có)..

D. Các vấn đề khác

1. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

- Giữ ấm.

- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút/lần (ở trẻ em); 30-60 phút/lần ở người lớn.

- Đo hematocrit sau 1 giờ bù dịch chống sốc và sau đó mỗi 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.

- Ghi nhận lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.

- Đo lượng nước tiểu.

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

- Xét nghiệm lactate máu, đường huyết, điện giải đồ.

- Xét nghiệm khí máu động mạch khi có suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, tổn thương gan nặng/suy gan.

3. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

- Hết sốt ít nhất 2 ngày.

- Tỉnh táo.

- Ăn ung được.

- Mạch, huyết áp bình thường.

- Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.

- Không xuất huyết tiến triển.

- AST, ALT <400 U/L.

- Hct trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.

4. Phòng bệnh

- Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.

- Vắc xin phòng bệnh đang tiếp tục được đánh giá.

- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ  chứa nước đọng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm (Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
                                      

 

 

 

 

3. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỞI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp do vi rút sgây nên. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân, có thể xuất hi người lớn do chưa được tiêm phòng hoặc đã tiêm phòng nhưng chưa được tiêm đầy đủ.

Bnh có biu hiện đặc trưng là st, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc và phát ban, có thể dẫn đến nhiều biến chứng như viêm phổi, viêm não, viêm tai giữa, viêm loét giác mạc, tiêu chảy.... có th gây tử vong.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

1.1. Thể đin hình

Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10 ngày).

Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2-4 ngày. Người bệnh sốt cao, viêm long đưng hô hấp trên và viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có thể thy hạt Koplik là các ht nhỏ có kích thước 0,5-1 mm màu trng/xám có quầng ban đỏ ni gồ lên trên bề mặt niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm trên).

Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2-5 ngày. Thường sau khi sốt cao 3-4 ngày người bệnh bt đu phát ban, ban hồng dát sẩn, khi căng da thì ban biến mất, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi, cả  lòng bàn tay và gan bàn chân. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.

Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt màu dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu, để lại vết thâm vằn da hổ và biến mất theo thứ tự như khi xuất hiện. Nếu không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tun sau khi hết ban.

1.2. Thể không điển hình

Biu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát ban ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.

Người bệnh cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo.

2. Cận lâm sàng

2.1Xét nghiệm cơ bản

Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.

Xquang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi có bội nhiễm.

3. Chẩn đoán xác định

Yếu t dịch tễ: Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.

Lâm sàng: Sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt, tiêu hóa), hạt Koplik và phát ban đặc trưng của bệnh sởi.

Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi.

4. Chẩn đoán phân biệt

Cn chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi:

Rubella: Phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long và thường có hạch cổ.

Nhiễm enterovirus: Phát ban không có trình tự, thường nốt phỏng, hay kèm rối loạn tiêu hóa.

Bệnh Kawasaki: Sốt cao khó hạ, môi lưỡi đỏ, hạch cổ, phát ban không theo thứ tự.

Phát ban do các vi rút khác.

Ban dị ứng: Kèm theo nga, tăng bạch cầu ái toan.

5. Biến chứng.

Bệnh sởi nặng hoặc các biến chứng của sởi có thể gây ra do vi rút sởi, do bội nhim sau sởi thường xảy ra ở: trẻ suy dinh dưỡng, đặc biệt trẻ thiếu vitamin A, trẻ bị suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các bệnh khác, phụ nữ có thai. Hầu hết trẻ bị sởi tử vong do các biến chứng.

Do vi rút sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ, viêm thanh khí phế quản, viêm cơ tim, viêm não, màng não cấp tính.

Do bội nhiễm: Viêm phi, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột...

Do điều kiện dinh dưỡng và chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng...

Các biến chứng khác:

Lao tiến triển.

Tiêu chảy.

Phụ nữ mang thai: bị sởi có thể bị sảy thai, thai chết lưu, đẻ non hoặc trẻ bị nhẹ cân, hoặc thai nhiễm sởi tiên phát.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ

Người bệnh mắc sởi cần được cách ly.

Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.

Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.

2. Điều trị hỗ trợ:

Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid.

Tăng cưng dinh dưỡng.

Hạ sốt:

Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát.

+ Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao.

Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi người bệnh nôn nhiu, có nguy cơ mt nước và rối loạn điện giải.

Bổ sung vitamin A:

+ Trẻ dưi 6 tháng: ung 50.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

+ Trẻ 6 - 12 tháng: uống 100.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

+ Trẻ trên 12 tháng và người lớn: uống 200.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp. Trường hợp có biểu hiện thiếu vitamin A: lặp lại liều trên sau 4 - 6 tuần

Chú ý với các trường hợp sởi có biến chứng nặng thường có giảm protein và albumin máu nặng cần cho xét nghiệm để bù albumin kịp thời.

3. Điều trị các biến chứng

3.1. Viêm phổi do vi rút:

Điều trịĐiều trị triệu chứng.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp 

3.2. Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong cộng đồng:

Kháng sinh: beta lactam/Ức chế beta lactamase, cephalosporin thế hệ 3.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp 

Điều trị triệu chứng.

3.3. Viêm phổi do vi khuẩn mắc phải trong bệnh viện:

Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

Điều trị triệu chứng.

3.4. Viêm thanh khí quản:

Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co thắt, phù nề thanh khí quản.

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

Điều trị triệu chứng.

3.5. Trường hợp viêm não màng não cấp tính:

Điều trị: hỗ trợ, duy trì chức năng sống.

Chống co giật: midazolam0.15mg /kg/ lần với trẻ em. Có thể dùng Diazepam đối với người lớn 10 mg/lần tiêm tĩnh mạch.

Chống phù não:

+ Nm đu cao 30o, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp).

+ Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể thở oxy qua mask hoặc thở CPAP nếu người bệnh còn tự th được. Đặt nội khí quản sớm để giúp thở khi điểm Glasgow < 12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg.

+ Th máy khi Glasgow < 10 điểm.

+ Giữ huyết áp trong giới hạn bình thường

+ Giữ Glucose máu trong giới hạn bình thường

+ Hạn chế dịch sử dụng 70-75% nhu cu cơ bản (cần bù thêm dịch nếu mất nước do sốt cao, mất nước thở nhanh, nôn ỉa chảy..)

+ Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch trong 15 - 30 phút.

Chống suy hô hấp; Suy hô hấp do phù phi cấp, hoặc viêm não.

Hỗ trợ khi có suy hô hấp (Cụ thể xem phụ lục).

Có thể dùng medrol  0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần trong 3-5 ngày. Nên dùng thuc sớm ngay sau khi ngưi bệnh có rối loạn ý thức.

IV. PHÒNG BỆNH

1. Phòng bệnh chủ động bằng vắc xin.

Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của Dự án tiêm chủng m rộng quốc gia (mũi đầu tiên bt buộc tiêm lúc 9 tháng tuổi)

Tiêm vắc xin phòng sởi cho các đối tượng khác theo hướng dẫn của cơ quan chuyên môn.

2. Cách ly người bệnh và vệ sinh cá nhân

Người bệnh sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hp.

+ Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gn và nhân viên y tế.

+ Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết của nhân viên y tế và người thăm người bệnh đi với người bệnh.

+ Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.

Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ m cơ thể, nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng.

3. Phòng lây nhiễm trong bệnh viện

Phát hiện sớm và thực hiện cách ly đi với các đối tượng nghsởi hoặc mắc sởi.

 

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

3. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sởi theo  Quyết định số: 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. TAY CHÂN MIỆNG

 

  1. ĐẠI CƯƠNG

 Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.

- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

- Bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

- Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

1.1. Triệu chứng lâm sàng:

a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.

b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.

c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

- Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

- Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.

- Sốt nhẹ.

- Nôn.

- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.

- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

1.2. Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.

- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

2. Cận lâm sàng:

2.1. Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng

- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.

3. Chẩn đoán:

3.1. Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

- Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

4. Chẩn đoán phân biệt:

4.1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

4.2. Các bệnh có phát ban da:

- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.

- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.

- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.

4.3. Viêm não-màng não:

- Viêm màng não do vi khuẩn.

- Viêm não-màng não do vi rút khác.

4.4. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.

5. Biến chứng:

5.1. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.

- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.

- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.

- Rung giật nhãn cầu.

- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).

- Liệt dây thần kinh sọ não.

- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.

- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)

5.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

- Mạch nhanh > 150 lần/phút.

- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...)

- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ³ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.

- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.

- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.

6. Phân độ lâm sàng:

6.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

6.2. Độ 2:

6.2.1. Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

6.2.2. Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :

* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

- Giật mình ghi nhận lúc khám.

- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.

- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

+ Ngủ gà

+ Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

+ Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt

Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

- Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

- Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

- Yếu chi hoặc liệt chi.

- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

6.3. Độ 3: có các dấu hiệu sau:

- Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

- Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

- Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

- HA tăng.

- Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản.

- Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

- Tăng trương lực cơ.

6.4. Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:

- Sốc.

- Phù phổi cấp.

- Tím tái, SpO2 < 92%.

- Ngưng thở, thở nấc.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

2. Điều trị cụ thể:

2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.

- Vệ sinh răng miệng.

- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

+ Sốt cao ≥ 390C.

+ Thở nhanh, khó thở.

+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

+ Đi loạng choạng.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

+ Co giật, hôn mê.

2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện

2.2.1. Độ 2a:

- Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).

- Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

2.2.2. Độ 2b:

- Nằm đầu cao 30°.

- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

- Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

- Thuốc:

+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.

- Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).

2.3. Độ + độ 4: Xử trí ban đầu và chuyển tuyến chuyên khoa

IV. PHÒNG BỆNH

1. Nguyên tắc phòng bệnh:

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.

- Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

- Cách ly theo nhóm bệnh.

- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.

- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.

- Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.

3. Phòng bệnh ở cộng đồng:

- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).

- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.

- Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.

- Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh./.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Tay chân miệng Ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30 tháng 3 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

 

 

5. BỆNH THỦY ĐẬU

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Thủy đậu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Herpes zoster gây nên, lây từ người sang người qua đường hô hấp hoặc tiếp xúc gần. Thủy đậu xảy ra chủ yếu ở trẻ em, biểu hiện bằng sốt và phát ban dạng nốt phỏng, thường diễn biến lành tính. Ở người có suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, thủy đậu có thể tiến triển nặng dẫn đến các biến chứng nội tạng như viêm phổi, viêm cơ tim và có thể dẫn tới tử vong.

Thủy đậu là bệnh dễ lây truyền; tỷ lệ lây nhiễm lên đến 90% ở những người chưa có miễn dịch. Bệnh thường xuất hiện thành dịch ở trẻ em lứa tuổi đi học.

2. NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây thủy đậu là virus Herpes zoster, thuộc họ Herpeviridae. Virus thủy đậu lây truyền qua đường hô hấp. Nguồn lây lớn nhất là người bị thủy đậu; người bệnh có khả năng lây cho người khác khoảng 48 giờ trước khi xuất hiện ban, trong giai đoạn phát ban (thường kéo dài 4-5 ngày), và cho đến khi ban đóng vảy.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Giai đoạn ủ bệnh dao động từ 10 đến 21 ngày, thường 14-17 ngày.

- Giai đoạn tiền triệu thường kéo dài 1-2 ngày trước khi xuất hiện ban. Người bệnh mệt mỏi, sốt từ 37,8°-39,4°C kéo dài 3 đến 5 ngày.

- Ban trên da xuất hiện đầu tiên trên mặt và thân, nhanh chóng lan ra tất cả các vùng khác trên cơ thể.

+ Ban lúc đầu có dạng dát sẩn, tiến triển đến phỏng nước trong vòng vài giờ đến một vài ngày; phần lớn các nốt phỏng có kích thước nhỏ 5-10 mm, có vùng viền đỏ xung quanh. Các tổn thương da có dạng tròn hoặc bầu dục; vùng giữa vết phỏng dần trở nên lõm khi quá trình thoái triển của tổn thương bắt đầu.

+ Các nốt phỏng ban đầu có dịch trong, dạng giọt sương, sau đó dịch trở nên đục; nốt phỏng bị vỡ hoặc thoái triển, đóng vảy; vảy rụng sau 1 đến 2 tuần, để lại một sẹo lõm nông.

+ Ban xuất hiện từng đợt liên tiếp trong 2-4 ngày; trên mỗi vùng da có thể có mặt tất cả các giai đoạn của ban - dát sẩn, phỏng nước và vảy.

+ Tổn thương thủy đậu có thể gặp cả ở niêm mạc hầu họng và/hoặc âm đạo.

+ Số lượng và mức độ nặng của ban rất khác biệt giữa các người bệnh. Trẻ nhỏ thường có ít ban hơn so với trẻ lớn hơn; các ca bệnh thứ cấp và tam cấp trong gia đình thường có số lượng ban nhiều hơn.

Người suy giảm miễn dịch - cả trẻ em và người lớn, nhất là người bệnh ung thư máu - thường có nhiều tổn thương hơn, có xuất huyết ở nền nốt phỏng, tổn thương lâu liền hơn so với người không suy giảm miễn dịch. Người suy giảm miễn dịch cũng có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng nội tạng (xuất hiện ở 30-50% số ca bệnh); tỷ lệ tử vong có thể lên tới 15% khi không có điều trị kháng virus.

3.2. Cận lâm sàng

Công thức máu: bạch cầu bình thường, có thể giảm như trong các bệnh nhiễm virus khác.

Sinh hóa máu: có thể có tăng men gan.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán thủy đậu chủ yếu dựa trên lâm sàng và không cần xét nghiệm khẳng định. Ban thủy đậu đặc trưng dạng phỏng nhiều lứa tuổi rải rác toàn thân ở người bệnh có tiền sử tiếp xúc với người bị thủy đậu là những gợi ý cho chẩn đoán.

- Các xét nghiệm khẳng định thủy đậu không sẵn có trong lâm sàng và rất ít khi được sử dụng

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt thủy đậu với một số bệnh có phát ban dạng phỏng nước như bệnh tay chân miệng liên quan tới Enterovirus, bệnh do Herpes simplex, viêm da mủ và một số bệnh khác.

Bệnh tay chân miệng do Enterovirus cũng có ban dạng phỏng nước, có cả ở niêm mạc (miệng, họng) như thủy đậu. Tuy nhiên ban trong tay chân miệng có dạng nhỏ hơn, phân bố tập trung ở tay chân và mông, có cả ở lòng bàn tay và bàn chân.

Ban do Herpes simplex thường tập trung ở các vùng da chuyển tiếp niêm mạc quanh các hốc tự nhiên, không phân bố ở toàn bộ cơ thể như thủy đậu.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị thủy đậu ở người miễn dịch bình thường chủ yếu là điều trị hỗ trợ, bao gồm hạ nhiệt và chăm sóc tổn thương da. Điều trị kháng virus Herpes có tác dụng giảm mức độ nặng và thời gian bị bệnh, đặc biệt có chỉ định đối với những trường hợp suy giảm miễn dịch.

4.2. Điều trị kháng virus

- Acyclovir uống 800 mg 5 lần/ngày trong 5-7 ngày; trẻ dưới 12 tuổi có thể dùng liều 20 mg/kg 6 giờ một lần. Điều trị có tác dụng tốt nhất khi bắt đầu sớm, trong vòng 24 giờ đầu sau khi phát ban.

4.3. Điều trị hỗ trợ

- Điều trị hạ nhiệt bằng paracetamol; tránh dùng aspirin để ngăn ngừa hội chứng Reye.

- Điều trị kháng histamin nếu người bệnh ngứa tại nơi tổn thương da.

- Chăm sóc các tổn thương da: làm ẩm tổn thương trên da hàng ngày, bôi thuốc chống ngứa tại chỗ, ngăn ngừa bội nhiễm vi khuẩn bằng thuốc sát khuẩn tại chỗ

- Điều trị hỗ trợ hô hấp tích cực khi người bệnh bị viêm phổi do thủy đậu.

- Điều trị kháng sinh khi người bệnh thủy đậu có biến chứng bội nhiễm tổn thương da hoặc bội nhiễm tại các cơ quan khác.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

a. Tiến triển

Thủy đậu thường tiến triển lành tính ở trẻ em nên ít khi cần phải nhập viện. Khi được điều trị acyclovir, thời gian sốt của người bệnh sẽ ngắn hơn và lượng tổn thương trên da sẽ ít hơn và chóng liền hơn.

b. Biến chứng

- Bội nhiễm vi khuẩn các nốt ban, thường liên quan đến tụ cầu vàng hoặc liên cầu gây mủ.

- Biến chứng hệ thần kinh trung ương:

+ Rối loạn tiểu não và viêm màng não, thường gặp ở trẻ em, thường xuất hiện khoảng 21 ngày sau khi phát ban, hiếm khi xảy ra trước khi phát ban. Dịch não tủy có tăng protein và bạch cầu lympho.

+ Viêm não, viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain-Barré, và hội chứng Reye.

- Viêm phổi: là biến chứng nguy hiểm nhất của thủy đậu, thường gặp ở người lớn, đặc biệt là phụ nữ mang thai; thường bắt đầu 3-5 ngày sau khi bắt đầu phát ban, có thể dẫn đến suy hô hấp và ho ra máu. Phim X-quang phổi có tổn thương nốt và tổn thương kẽ.

- Viêm cơ tim, tổn thương giác mạc, viêm thận, viêm khớp, tình trạng xuất huyết, viêm cầu thận cấp, và viêm gan.

- Thủy đậu chu sinh xuất hiện khi mẹ bị bệnh trong vòng 5 ngày trước khi sinh hoặc trong vòng 48 giờ sau khi sinh, thường rất nặng và trẻ có nguy cơ tử vong cao (có thể lên tới 30%). Thủy đậu bẩm sinh với các biểu hiện thiểu sản chi, tổn thương sẹo trên da và não nhỏ khi sinh rất hiếm gặp.

6. DỰ PHÒNG

6.1. Tiêm phòng vaccin

- Vaccin thủy đậu là vaccin sống giảm độc lực, được chỉ định cho tất cả trẻ em trên 1 tuổi (cho tới 12 tuổi) chưa mắc thủy đậu và người lớn chưa có kháng thể với Herpes zoster. Vaccin thủy đậu có tính an toàn và hiệu quả cao.

- Trẻ em cần được tiêm một liều vaccin và người lớn được tiêm hai liều. Một số trường hợp có thể có thủy đậu sau tiêm phòng.

- Không tiêm vaccin thủy đậu cho trẻ suy giảm miễn dịch nặng (trẻ nhiễm HIV có triệu chứng).

6.2. Dự phòng không đặc hiệu

- Tránh tiếp xúc người bệnh bị thủy đậu hoặc zona.

- Vệ sinh cá nhân.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. BỆNH UỐN VÁN

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Uốn ván là một bệnh cấp tính nặng, có khả năng gây tử vong do độc tố của vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) gây ra đặc trưng bởi các cơn co giật trên nền tăng trương lực cơ.

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc uốn ván hàng năm là 0,1 - 0,2 trường hợp/1 triệu dân với tỷ lệ tử vong là 13,2%. Ở các nước đang phát triển, có khoảng 1 triệu trường hợp uốn ván mỗi năm với 300 nghìn đến 500 nghìn ca tử vong. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc uốn ván hàng năm là 1,87 trường hợp/100.000 dân với tỷ lệ tử vong dưới 5%.

2. NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) là trực khuẩn Gram (+) kỵ khí bắt buộc, sinh nha bào và gây bệnh bằng ngoại độc tố.

C. tetani có thể tìm thấy trong ống tiêu hóa động vật có vú và phổ biến ở trong đất. C. tetani tồn tại dưới 2 dạng là dạng nha bào khi ở ngoài môi trường và dạng hoạt động khi xâm nhập vào cơ thể gây bệnh (thông qua vết thương).

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

a. Thời kỳ ủ bệnh

Tính từ khi có vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh uốn ván, thường là biểu hiện cứng hàm. Thời kỳ ủ bệnh có thể từ hai ngày đến hai tháng, hầu hết các trường hợp xảy ra trong vòng 8 ngày. Thời kỳ ủ bệnh càng ngắn (< 7 ngày) bệnh càng nặng.

b. Thời kỳ khởi phát

Tính từ lúc cứng hàm đến khi có cơn co giật đầu tiên hoặc cơn co thắt hầu họng - thanh quản đầu tiên, thường từ 1-7 ngày. Thời gian khởi phát càng ngắn (< 48 giờ) bệnh càng nặng.

Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm: lúc đầu mỏi hàm, nói khó, nuốt vướng, khó nhai, khó há miệng tăng dần và liên tục. Khi dùng đè lưỡi ấn hàm xuống thì hàm càng cắn chặt hơn (dấu hiệu trismus). Dấu hiệu này gặp ở tất cả các người bệnh.

Co cứng các cơ khác:

- Co cứng các cơ mặt làm cho người bệnh có “Vẻ mặt uốn ván” hay “Vẻ mặt cười nhăn” (nếp nhăn trán hằn rõ, hai chân mày cau lại, rãnh mũi má hằn sâu), co cứng cơ gáy làm cho cổ bị cứng và ngửa dần, 2 cơ ức đòn chũm nổi rõ.

- Co cứng cơ lưng làm cho tư thế người bệnh uốn cong hay ưỡn thẳng lưng. Co cứng cơ bụng làm cho 2 cơ thẳng trước gồ lên và sờ vào bụng thấy cứng.

- Co cứng cơ ngực, cơ liên sườn làm cho lồng ngực hạn chế di động.

- Co cứng cơ chi trên tạo nên tư thế gấp tay. Co cứng chi dưới tạo tư thế duỗi.

- Khi kích thích, các cơn co cứng tăng lên làm cho người bệnh rất đau.

Có thể gặp các biểu hiện khác như: bồn chồn, sốt cao, vã mồ hôi và nhịp tim nhanh.

c. Thời kỳ toàn phát

Từ khi có cơn co giật toàn thân hay cơn co thắt hầu họng - thanh quản đầu tiên đến khi bắt đầu thời kỳ lui bệnh, thường kéo dài từ 1 đến 3 tuần. Với các biểu hiện:

Co cứng cơ toàn thân liên tục, tăng lên khi kích thích, người bệnh rất đau, co cứng điển hình làm cho người người bệnh ưỡn cong.

Co thắt thanh quản gây khó thở, tím tái, ngạt thở dẫn đến ngừng tim.

Co thắt hầu họng gây khó nuốt, nuốt vướng, ứ đọng đờm rãi, dễ bị sặc.

Co thắt các cơ vòng gây bí tiểu, bí đại tiện.

Cơn co giật toàn thân trên nền co cứng cơ xuất hiện tự nhiên, tăng lên khi kích thích. Trong cơn co giật người bệnh vẫn tỉnh và biểu hiện đặc trưng bằng nắm chặt tay, uốn cong lưng và tay ở tư thế dạng hoặc gấp, chân duỗi, thường người bệnh ngừng thở khi ở vào các tư thế này. Cơn giật kéo dài vài giây đến vài phút hoặc hơn. Trong cơn giật người bệnh rất dễ bị co thắt thanh quản, co cứng cơ hô hấp dẫn đến giảm thông khí, thiếu oxy, tím tái, ngừng thở, và có thể tử vong.

Rối loạn thần kinh thực vật gặp trong trường hợp nặng với các biểu hiện: da xanh tái, vã mồ hôi, tăng tiết đờm rãi, sốt cao 39 - 40oC hoặc hơn, tăng hoặc hạ huyết áp, huyết áp dao động không ổn định, loạn nhịp tim có thể ngừng tim.

d. Thời kỳ lui bệnh

Thời kỳ lui bệnh bắt đầu khi các cơn co giật toàn thân hay co thắt hầu họng - thanh quản bắt đầu thưa dần; tình trạng co cứng toàn thân còn kéo dài nhưng mức độ giảm dần; miệng từ từ há rộng; phản xạ nuốt dần trở lại.

Thời kỳ này kéo dài vài tuần đến hàng tháng tuỳ theo mức độ nặng của bệnh.

3.2. Cận lâm sàng:

Tuyến huyện ít khi có cận lâm sàng để chẩn đoán

3.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán uốn ván chủ yếu dựa trên các biểu hiện lâm sàng bao gồm:

a. Khít hàm: tăng dần và tăng lên khi kích thích, là dấu hiệu sớm nhất và gặp ở hầu hết các người bệnh.

b. Co cứng cơ toàn thân, liên tục, đau: co cứng các cơ theo trình tự mặt, gáy, cổ, lưng, bụng, chi và ngực, đặc biệt là cơ bụng, co cứng tăng khi kích thích. Người bệnh có “vẻ mặt uốn ván” (+).

c. Cơn co giật toàn thân: xuất hiện trên nền co cứng cơ. Cơn giật tăng lên khi kích thích, trong cơn giật người bệnh vẫn tỉnh.

d. Có thể có cơn thắt hầu họng - thanh quản

đ. Thường có vết thương trước khi xuất hiện triệu chứng uốn ván

e. Người bệnh không có chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván

3.4. Phân loại thể bệnh

a. Uốn ván toàn thể: có các biểu hiện lâm sàng điển hình qua 4 giai đoạn như mô tả ở trên.

b. Uốn ván cục bộ: hiếm gặp, biểu hiện bằng co cứng cơ, tăng trương lực và co giật cơ ở một chi hoặc một vùng cơ thể, thường tiến triển thành uốn ván toàn thể.

c. Uốn ván thể đầu: người bệnh có vết thương ở vùng đầu mặt cổ, cứng hàm, nói khó, nuốt vướng, co cứng cơ mặt, liệt dây thần kinh sọ số VII. Giai đoạn bệnh sau đó thường tiến triển thành uốn ván toàn thể.

d. Uốn ván sơ sinh: điển hình xảy ra ở trẻ 3 - 28 ngày tuổi (trung bình 8 ngày), thời gian ủ bệnh có thể từ 2 ngày đến hơn một tháng. Triệu chứng đầu tiên là bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, sau đó, khít hàm, không bú được, cứng cơ toàn thân, và co giật.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

a. Tăng trương lực cơ do thuốc

b. Khít hàm do nhiễm trùng răng, áp xe hầu họng, viêm khớp thái dương hàm

c. Ngộ độc strychnin

d. Hội chứng người cứng là một rối loạn thần kinh hiếm gặp đặc trưng bởi cứng cơ nghiêm trọng. Người bệnh không có khít hàm hoặc giật cơ mặt và đáp ứng nhanh chóng với diazepam là dấu hiệu giúp phân biệt hội chứng này với uốn ván thực sự.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị: người bệnh uốn ván nên được điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

a. Ngăn chặn sản xuất độc tố

b. Trung hòa độc tố

c. Kiểm soát co giật và co cứng cơ

d. Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

e. Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác

4.2. Điều trị cụ thể

a. Ngăn chặn tạo độc tố uốn ván

Xử lý vết thương: mở rộng vết thương, cắt bỏ triệt để tổ chức hoại tử tại vết thương để loại bỏ nha bào uốn ván.

Kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván: metronidazol 500 mg, truyền TM cách 6 - 8 giờ/; erythromycin, penicillin V hoặc clindamycin là những thay thế của metronidazol và penicillin G; thời gian điều trị 7 - 10 ngày.

b. Trung hòa độc tố uốn ván

huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT) 1.500 đơn vị/01 ống, liều 400 - 500 đơn vị/kg cân nặng, liều duy nhất (người lớn thường dùng 14 ống) tiêm bắp. Dùng SAT phải thử phản ứng trước tiêm, test SAT với 75 đơn vị, Uốn ván sơ sinh dùng SAT 1.000 đơn vị/kg cân nặng.

c. Kiểm soát co giật và co cứng cơ

Nguyên tắc:

- Để người bệnh nơi yên tĩnh, kiểm soát ánh sáng, tiếng ồn và tránh kích thích gây co giật là các biện pháp quan trọng trong chăm sóc người bệnh uốn ván.

- Dùng liều lượng thuốc ít nhất mà khống chế được cơn giật, không ức chế hô hấp và tuần hoàn.

- Ưu tiên dùng loại thuốc ít độc, ít gây nghiện, thải trừ nhanh, dung nạp tốt khi tiêm hay truyền tĩnh mạch.

- Điều chỉnh hàng ngày, hàng giờ cho phù hợp.

- Chia rải đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để làm nền và chỉ định tiêm thêm nếu cần thiết.

Điều trị cụ thể:

- Diazepam: liều thường dùng từ 2-7 mg/kg/24h, chia đều mỗi 1 giờ, 2 giờ hoặc 4 giờ. Dùng đường uống qua sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch, mỗi lần 1-2 ống (10-20 mg), hoặc kết hợp cả uống và cả tiêm. Không nên dùng quá 240 mg diazepam/ngày. Khi dùng liều cao phải hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân. Diazepam đường tiêm có thể gây toan lactic máu.

- Midazolam thường được ưa dùng do không gây toan lactic. Midazolam truyền TM liên tục, liều 0,05-0,3 mg/kg/giờ (khoảng 5 mg - 15 mg/giờ).

- Truyền propofol TM có thể kiểm soát được co giật và co cứng cơ. Liều propofol có thể đến 6,4 mg/kg/giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng. Dùng kéo dài có nguy cơ nhiễm toan lactic, tăng triglyceride máu và rối loạn chức năng tụy.

- Thuốc ức chế thần kinh cơ: chỉ định khi dùng thuốc an thần không đủ để kiểm soát co giật, co cứng cơ. Pancuronium( thuốc giãn cơ) có thể làm rối loạn thần kinh thực vật nặng hơn do ức chế tái hấp thu catecholamine. Vecuronium ít gây các vấn đề về thần kinh thực vật hơn. Có thể dùng pipercuronium 0,02 - 0,08 mg/kg/giờ truyền TM (giãn cơ mạnh, tác dụng kéo dài từ 1,5 - 3 giờ, ổn định về tim mạch).

d. Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

Magnesium sulfate: liều khởi đầu 40 mg/kg trong 30 phút rồi duy trì 20 - 80 mg/kg/giờ truyền TM, duy trì nồng độ Mg trong máu từ 2 - 4 mmol/L.

Morphine sulfate được dùng để giảm đau và kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật, truyền TM liên tục liều có thể đến 0,5 - 1,0 mg/kg/giờ trong trường hợp để kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật.

Atropine để điều chỉnh nhịp tim và huyết áp nhưng hiệu quả hạn chế.

Gây mê sâu: phối hợp liều cao midazolam, propofol và fentanyl (truyền TM liên tục liều 0,7 - 10 µg/kg/giờ)

e. Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác

Hồi sức hô hấp.

Đảm bảo thông thoáng đường thở:

- Hút đờm dãi, không ăn uống đường miệng để tránh sặc và co thắt thanh môn.

- Mở khí quản: bảo vệ đường thở, hút đờm dãi và thông khí nhân tạo. Chỉ định:

+ Những trường hợp có tiên lượng nặng nên chỉ định mở khí quản sớm.

+ Khi người bệnh có dấu hiệu chẹn ngực, co giật toàn thân khó kiểm soát với thuốc chống co giật, co thắt hầu họng - thanh quản.

+ Ứ đọng đờm rãi.

- Thở oxy: khi SpO2 < 92%.

- Thở máy, chỉ định:

+ Giảm oxy máu với SpO2 < 92% mặc dù đã thở oxy.

+ Người bệnh thở yếu không đảm bảo thông khí.

+ Người bệnh đang dùng liều cao các thuốc an thần, gây mê, giãn cơ hoặc ở người cao tuổi nên theo dõi sát để cho thở máy kịp thời.

Hồi sức tuần hoàn: đảm bảo thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch, dùng thuốc vận mạch và gây mê khi có rối loạn thần kinh thực vật gây huyết áp dao động.

Pyridoxin (vitamin B6): có tác dụng làm tăng tiết GABA, đối kháng gián tiếp với độc tố uốn ván (làm giảm tiết GABA), dùng 10 mg/kg/ngày uống 10 - 14 ngày, sơ sinh dùng 100 mg/ngày.

Dự phòng loét do sang chấn tâm lý (stress): bằng thuốc giảm tiết acid dịch vị.

Các điều trị khác: đảm bảo cân bằng nước và điện giải, dinh dưỡng nhu cầu năng lượng cao 70 kcal/kg/ngày, tránh táo bón (thuốc nhuận tràng). Người bệnh bí đái nên đặt thông tiểu sớm. Vệ sinh cơ thể và các hốc tự nhiên, thay đổi tư thế chống loét. Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thường xuyên. Phòng huyết khối tĩnh mạch. Vật lý trị liệu bắt đầu sớm sau khi hết co giật. Dùng thêm thuốc làm mềm cơ.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tiến triển

Bệnh tiến triển qua các thời kỳ ủ bệnh, khởi phát, toàn phát và lui bệnh. Tùy theo mức độ nặng của bệnh mà thời gian diễn biến qua các thời kỳ khác nhau.

5.2. Biến chứng

a. Hô hấp

Co thắt hầu họng - thanh quản gây ngạt, ngừng thở, sặc, trào ngược dịch dạ dày vào phổi.

Ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, không nuốt được và phản xạ ho khạc yếu.

Suy hô hấp do cơn giật kéo dài, dùng thuốc an thần chống co giật liều cao, nhiều ngày.

b. Tim mạch

Nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh do co giật, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và suy hô hấp.

Trụy mạch, hạ huyết áp do rối loạn thần kinh thực vật, thiếu dịch và do tác dụng phụ của thuốc an thần. Huyết áp có thể dao động lúc cao lúc thấp do rối loạn thần kinh thực vật.

Ngừng tim đột ngột do suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật, có thể do độc tố uốn ván.

c. Tiêu hóa: chướng bụng do giảm nhu động ruột, giảm hấp thu, táo bón. Loét và xuất huyết dạ dày do stress.

d. Nhiễm trùng: viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mở khí quản, viêm nơi tiêm truyền tĩnh mạch, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang, ...

e. Rối loạn thăng bằng nước và điện giải

g. Suy thận: khi có suy thận thường tiên lượng người bệnh rất nặng, nguy cơ tử vong cao.

h. Biến chứng khác: suy dinh dưỡng, cứng khớp, loét vùng tỳ đè, suy giảm tri giác do thiếu oxy kéo dài, đứt lưỡi do cắn phải, gãy răng.

6. DỰ PHÒNG

6.1. Dự phòng chủ động sau khi bị uốn ván

Miễn dịch sau khi mắc bệnh uốn ván không bền vững nên phải tiêm vaccin uốn ván (Anatoxin tetanus - AT): tiêm 3 mũi, mũi thứ hai cách mũi thứ nhất 01 tháng, mũi thứ ba cách mũi thứ hai từ 6 tháng đến 1 năm. Sau đó cách 5 - 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi.

6.2. Dự phòng thụ động sau khi bị thương

Cắt lọc sạch vết thương, rửa oxy già và thuốc sát trùng, dùng kháng sinh penicillin hay erythromycin, nếu chưa được chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván nên tiêm SAT 1500 đơn vị (1 - 2 ống tiêm bắp), tiêm vaccin uốn ván để có miễn dịch chủ động.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. BỆNH THƯƠNG HÀN

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thương hàn (Typhoid fever) là một bệnh cấp tính toàn thân do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi gây nên với bệnh cảnh sốt kéo dài, có nhiều biến chứng nặng như xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm cơ tim, viêm não dễ dẫn đến tử vong.

Bệnh lưu hành ở những khu vực có tình trạng vệ sinh thấp kém, đôi khi bùng phát thành dịch, lây qua đường tiêu hóa qua đồ ăn, thức uống bị nhiễm mầm bệnh hoặc qua đường phân - tay - miệng.

Bệnh thường gặp ở hầu hết các nước đang phát triển trên thế giới ở châu Á, châu Phi và Mỹ La tinh, ít gặp tại một số nước công nghiệp phát triển như: Hoa Kỳ, Canada, tây Âu, Úc và Nhật Bản.

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh thương hàn do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi (gọi tắt là Salmonella typhi) gây nên. Đây là trực khuẩn Gram âm, kích thước 1-3 µm x 0,5 - 0,7 µm, có lông, di động và không sinh nha bào. Trực khuẩn thương hàn có 3 loại kháng nguyên: kháng nguyên thân (O - oligosaccharide), kháng nguyên lông (H - protein) và kháng nguyên vỏ (Vi - polysaccharide) và một phức hợp đại phân tử lipopolysaccharide gọi là nội độc tố tạo thành phần phía ngoài của thành vi khuẩn. Salmonella có sức đề kháng tốt với ngoại cảnh: trong canh trùng, trong đất có thể sống được vài tháng, trong nước thường 2-3 tuần, trong nước đá 2-3 tháng, trong phân vài tuần.

Vi khuẩn có khả năng sinh đề kháng kháng sinh truyền qua các plasmid.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

a. Thời kỳ ủ bệnh

Thường từ 7 đến 14 ngày, có thể từ 3 tới 60 ngày.

Không có triệu chứng.

b. Thời kỳ khởi phát (tuần thứ nhất): từ từ, tăng dần.

Sốt nhẹ sau tăng dần tới 400C trong vòng 1 tuần.

Đau đầu, suy nhược, mất ngủ, chóng mặt.

Buồn nôn, táo bón.

Có thể chảy máu mũi.

Mạch nhiệt độ thường phân ly.

Khám lâm sàng: lưỡi bẩn, bụng chướng, lách to có thể to, nghe phổi có thể thấy rale phế quản và gõ đục đáy phổi phải (dấu hiệu Lesieur).

c. Thời kỳ toàn phát (tuần thứ hai): thường kéo dài 2 - 3 tuần trừ những trường hợp có biến chứng

Sốt hình cao nguyên 400C.

Mạch nhiệt độ phân ly.

Lưỡi khô, rêu lưỡi trắng dày, rìa lưỡi đỏ (hình ảnh lưỡi quay).

Tiêu chảy phân màu vàng bí ngô hoặc đỏ nâu, mùi khẳm.

Bụng chướng, lách to, dấu hiệu ùng ục hố chậu phải.

Đào ban: ban màu hồng nhạt kích thước 2 - 4 mm ở ngực bụng, hết sau vài ngày, thường gặp vào cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ 2.

Loét Duguet: loét hình bầu dục ở nếp a-mi-đan trước, dài 6-8 mm, rộng 4-6 mm, thường chỉ ở 1 bên.

Li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, có thể mê sảng, hôn mê.

d. Thời kỳ lui bệnh và hồi phục (tuần thứ ba)

Sốt giảm dần rồi hết.

Đỡ mệt, tỉnh táo dần trở lại.

Hết tiêu chảy, bụng đỡ chướng dần.

Ăn ngon miệng

3.2. Cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu thường giảm, hiếm khi tăng.

Có thể tăng nhẹ men gan AST và ALT.

Protein niệu thoáng qua.

Hình ảnh tổn thương viêm phổi trên phim X-quang (Pneumotyphus).

3.3. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

Sống hoặc đến vùng có bệnh lưu hành, ăn uống không đảm bảo vệ sinh, tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh thương hàn mà không đảm bảo vệ sinh tay.

Sốt từ từ tăng dần, nhiệt độ hình cao nguyên.

Tiêu hóa: bụng chướng, ùng ục hố chậu phải, lưỡi quay, lách to, phân lỏng màu vàng bí ngô.

Tâm thần kinh: có thể có li bì, thờ ơ, mê sảng hoặc hôn mê.

Tim mạch: mạch chậm.

Hô hấp: rale phế quản, gõ đục đáy phổi phải.

Đào ban ở bụng, ngực.

3.4. Thể bệnh

a. Thể thông thường điển hình

b. Thể không điển hình: chỉ sốt kéo dài đơn thuần, không có các biểu hiện nhiễm độc, rối loạn tiêu hóa thoáng qua.

c. Thể khởi phát bất thường: viêm màng não, viêm phổi hoặc thủng ruột.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

Dựa vào lâm sàng, khó phân biệt thương hàn với sốt do các căn nguyên khác trong tuần đầu của bệnh.

Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, bệnh do Brucella, lao và các áp xe.

Bệnh do Rickettsia.

Bệnh do đơn bào như sốt rét, bệnh Leshmania nội tạng, áp xe gan amip.

Bệnh do virus như cúm, Dengue.

Bệnh không do nhiễm trùng như bệnh mô liên kết và các rối loạn tăng sinh lympho bào.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Dùng kháng sinh thích hợp.

Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt.

Phát hiện sớm và điều trị các biến chứng như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng khác.

Dùng corticoid liều cao cho những người bệnh có biểu hiện viêm não hoặc nhiễm độc nội độc tố nặng.

4.2. Điều trị đặc hiệu

Các kháng sinh vi khuẩn thương hàn đã kháng lại: ampicillin, amoxicillin, chloramphenicol, co-trimoxazol.

Các kháng sinh còn hiệu lực: fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin ) hoặc cephalosporin thế hệ III (cefotaxim, ceftriaxon).

Có thể sử dụng azithromycin.

Liều lượng thuốc:

- Ciprofloxacin hoặc ofloxacin: 15 mg/kg/ngày, có thể lên tới 20 mg/kg/ngày.

- Cephalosporin thế hệ III: 2 - 3 g/ngày.

- Azithromycin: 1 g/ngày.

Thời gian: 5 - 7 ngày hoặc 10 - 14 ngày đối với trường hợp có biến chứng.

4.3. Điều trị hỗ trợ

Ăn thức ăn mềm, ít xơ, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng.

Bù đủ dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải.

Sử dụng corticoid cho những thể nặng (viêm não, viêm cơ tim và sốc): dexamethason liều 3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 30 phút. Sau đó cứ mỗi 6 giờ lại dùng một liều dexamethason 1 mg/kg cho đến hết 8 liều.

Điều trị các biến chứng (trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột...).

4.4. Các trường hợp tái phát và người mang khuẩn

Các trường hợp tái phát: điều trị lại theo phác đồ trên.

Người mang vi khuẩn:

Ampicillin hoặc amoxicillin 100 mg/kg/ngày

Metronizazol 1 viên 480 mg x 2 lần/ngày trong 3 tháng, hoặc

Ciprofloxacin 750 mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Các biến chứng tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa.

Thủng ruột.

Viêm miệng lợi.

Thương hàn đại tràng: ỉa chảy nhiều, phân nặng mùi. Người bệnh đau nhiều thượng vị và hố chậu trái, bụng chướng và có thể thấy quai đại tràng nổi lên.

Liệt ruột, xuất huyết khoang phúc mạc với triệu chứng viêm phúc mạc, viêm tuỵ xuất huyết.

5.2. Các biến chứng gan mật

Tăng nhẹ transaminase.

Viêm túi mật cấp hoặc mạn tính.

5.3. Các biến chứng tim mạch

Trụy tim mạch, viêm cơ tim, viêm động mạch, viêm tĩnh mạch sâu.

Hiếm gặp: viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc.

5.4. Các biến chứng hệ thần kinh

Viêm màng não.

Viêm não tủy. Viêm tủy cắt ngang.

Viêm thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên.

Hội chứng Guillain-Barré.

5.5. Các biến chứng khác

Áp xe phổi, viêm màng phổi thanh tơ huyết.

Rối loạn đông máu do tiêu thụ (DIVC).

Hiếm gặp: viêm xương, viêm cầu thận, viêm ống thận, hội chứng tan máu urê huyết cao.

5.6. Tái phát

Thường nhẹ.

Do điều trị không đủ liều lượng thuốc hoặc đủ ngày.

Biểu hiện: sốt lại khoảng 2 tuần sau khi ngừng kháng sinh hoặc 2 tuần sau khi hồi phục.

5.7. Người mang khuẩn mạn tính

Không có triệu chứng.

Vi khuẩn trong đường mật, tổ chức lympho ở ruột và được đào thải qua phân (có thể kéo dài hàng năm).

6. PHÒNG BỆNH

Biện pháp cơ bản phòng chống bệnh là:

- Cải thiện hệ thống cấp thoát nước và xử lý nước thải - rác thải.

- Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm.

- Giữ vệ sinh cá nhân như rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài.

- Xử lý nguồn nhiễm:

+ Phát hiện và điều trị những người mang khuẩn mạn tính.

+ Điều trị cách ly người mắc bệnh.

- Dự phòng bằng vaccin:

+ Chỉ định cho quân nhân và những người có nguy cơ phơi nhiễm cao như nhân viên y tế.

+ Hai loại vaccin: (1) vaccin cổ điển sống giảm độc lực TAB hiện không còn dùng nữa vì miễn dịch thu được yếu và khó dung nạp; (2) Vaccin polysaccharide tiêm đặc hiệu cho S. Typhi (Typhim-Vi của Viện Mérieux): tiêm bắp hoặc dưới da một mũi là đủ, bảo vệ được ít nhất là 3 năm.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh do Shigella là tình trạng viêm nhiễm cấp tính ở đường tiêu hóa do trực khuẩn Shigella gây nên với hội chứng lỵ điển hình là đau quặn bụng, mót rặn và đi ngoài phân lỏng như nước rửa thịt.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh do Shigella có thể thay đổi từ thể tiêu chảy nhẹ phân lỏng nước cho đến các thể nặng nề với đau bụng quặn, mót rặn, tiêu phân nhày máu, sốt và dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc.

Biểu hiện ở đường tiêu hóa thường tự khỏi trong vài ngày. Dùng kháng sinh sớm có tác dụng giúp hồi phục sớm và rút ngắn thời gian thải vi khuẩn ra phân.

Hàng năm, toàn thế giới có 165 triệu trường hợp mắc lỵ trực khuẩn do Shigella, trong đó có 1 triệu ca tử vong. Lây truyền trực khuẩn lỵ Shigella có thể trực tiếp từ người sang người qua tay mang vi khuẩn hoặc qua thức ăn, nước uống bị nhiễm trực khuẩn lỵ.

Tỷ lệ tử vong tùy theo cơ địa người bệnh và tùy typ Shigella. Tỷ lệ tử vong do S. dysenteriae 1 tử vong có thể từ 10% - 30%. S. sonnei chỉ gây tử vong 1%.

2. NGUYÊN NHÂN

Shigella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobateriaceae. Có bốn nhóm Shigella chính là Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, và Shigella sonnei. Shigella dysenteriae 1 (còn gọi là trực khuẩn Shiga) hay gây dịch và tử vong cao hơn các typ khác.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

a. Thời kỳ ủ bệnh

- Thường kéo dài 12 - 72 giờ (trung bình 1 - 5 ngày), không có biểu hiện lâm sàng.

b. Thời kỳ khởi phát

- Khởi phát đột ngột với các triệu chứng:

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 - 40oC, thường kèm theo ớn lạnh, đau nhức cơ toàn thân, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn, trẻ nhỏ có thể bị co giật do sốt cao.

- Triệu chứng tiêu hóa: tiêu chảy phân lỏng, toàn nước, kèm theo đau bụng.

- Thời kỳ này kéo dài 1 đến 3 ngày.

c. Thời kỳ toàn phát

Bệnh diễn tiến thành bệnh cảnh lỵ đầy đủ:

- Đau bụng quặn từng cơn. Thể trạng suy sụp nhanh chóng, người mệt mỏi, hốc hác, môi khô, lưỡi vàng bẩn.

- Mót rặn, đau vùng trực tràng, có thể dẫn đến sa trực tràng do rặn nhiều.

- Đi ngoài phân nhầy máu mũi, nhiều lần (có thể 20 - 40 lần/ngày), số lượng phân ít dần theo thời gian bị bệnh. Điển hình phân như nước rửa thịt.

- Khám bụng: đau, chướng nhất là phần dưới bên trái, vùng đại tràng sigma, có thể đau toàn bộ khung đại tràng.

d. Thời kỳ lui bệnh và hồi phục

- Sốt giảm dần rồi hết, người đỡ mệt, cảm giác thèm ăn dần trở lại.

- Các cơn đau bụng thưa và nhẹ dần rồi hết.

- Giảm rồi hết cảm giác mót rặn.

- Số lần đi ngoài giảm dần, nhày máu mũi giảm dần rồi hết, đi ngoài phân sệt rồi thành khuôn trở lại.

- Đi tiểu nhiều, bụng hết đầy chướng.

3.2. Cận lâm sàng

a. Công thức máu

Bạch cầu thường tăng, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

Hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.

b. Xét nghiệm phân

Soi tươi: có hồng cầu, bạch cầu đa nhân.

Cấy phân: phân lập trực khuẩn Shigella.

c. Soi trực tràng

Hình ảnh viêm lan tỏa cấp tính niêm mạc, có nhiều vết loét nông đường kính 3-7 mm, có thể xuất huyết chỗ loét.

3.3. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

Sốt và triệu chứng toàn thân.

Hội chứng lỵ: đau quặn bụng, mót rặn, phân nhày máu mũi.

b. Cận lâm sàng

Phân lập được trực khuẩn Shigella từ phân người bệnh.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Dùng kháng sinh sớm và thích hợp để giảm thời gian bị bệnh và giảm thải vi khuẩn ra ngoài môi trường.

- Bồi phụ nước và điện giải sớm và kịp thời để tránh để xảy ra tình trạng sốc do mất nước và rối loạn điện giải.

- Điều trị các triệu chứng khác gồm giảm đau bụng, hạ sốt, trợ tim mạch và các triệu chứng liên quan khác đồng thời với điều trị căn nguyên và bồi phụ nước điện giải.

- Đảm bảo phòng chống lây nhiễm và thông báo dịch theo quy định.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Bồi phụ nước điện giải

- Cần đánh giá mức độ mất nước, điện giải của người bệnh để bù dịch phù hợp và kịp thời.

+ Mất nước nhẹ, không nôn: bù dịch bằng đường uống với oresol.

+ Mất nước từ trung bình tới nặng, kèm theo nôn: bù dịch đường tĩnh mạch với các loại dung dịch: mặn ngọt, lactate ringer hoặc acetate ringer. Cần phải dựa vào xét nghiệm điện giải đồ để lựa chọn chủng loại dịch cho phù hợp nhằm bồi phụ natri và kali cho đầy đủ.

- Theo dõi mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu để điều chỉnh lượng dịch cũng như tốc độ truyền dịch.

b. Kháng sinh

Cần phải dựa vào tính nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Shigella để lựa chọn kháng sinh có tác dụng.

Các thuốc được khuyến cáo sử dụng điều trị trực khuẩn lỵ Shigella hiện nay là:

- Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày hoặc

- Pefloxacin 400 mg x 2 lần/ngày hoặc

- Ofloxacin 200 mg x 2 lần/ngày hoặc

Thời gian điều trị: 5 ngày.

Các kháng sinh có thể sử dụng để điều trị lỵ trực khuẩn ở những nơi vi khuẩn còn nhạy cảm với Ampicillin và Biseptol.

- Ampicillin 50 - 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần, liều cho trẻ em thường là 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần.

- Trimethoprim + sulfamethoxazol (viên TMP 80 mg + SMX 400 mg) ngày uống 2 lần, mỗi lần 2 viên (người lớn); hoặc TMP 8 mg/kg/ngày chia 2 lần (trẻ em).

c. Điều trị triệu chứng

- Sốt cao: sử dụng thuốc hạ nhiệt paracetamol 60 mg/kg/ngày, mỗi lần 10 mg/kg/ngày hoặc các biện pháp hạ nhiệt không dùng thuốc.

- Giảm đau:

+ Atropin 1/4 mg x 2 ống/1 lần (tiêm dưới da hoặc tiêm bắp) khi đau.

+ Drostaverin 40mg x 2 viên/1 lần, 2 - 4 lần/ngày.

- Điều hòa nhu động ruột, chống nôn:

+ Primperan 10 mg (ống hoặc viên): tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm, hoặc cho uống 10 - 20 mg/1 lần, 2 - 3 lần/ngày.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Biến chứng thường ít xảy ra, ngay cả trong trường hợp không được điều trị, trừ ở người già và trẻ em nhỏ.

a. Biến chứng sớm

Sốc giảm thể tích do mất nước và điện giải.

Suy thận cơ năng, có thể dẫn đến suy thận thực thể.

Sa trực tràng hay gặp ở người già.

Thủng ruột già ở cơ địa suy kiệt.

Bội nhiễm vi khuẩn khác: nhiễm khuẩn huyết do E. coli, viêm màng não, viêm phổi, viêm tuyến mang tai, viêm thần kinh ngoại biên, hội chứng tán huyết urê huyết cao.

b. Biến chứng muộn.

Suy dinh dưỡng.

Hội chứng Reiter.

6. PHÒNG BỆNH

Vệ sinh thực phẩm, vệ sinh ăn uống, và vệ sinh nước: cần rửa tay cẩn thận trước khi ăn và chế biến thực phẩm. Sử dụng nước sạch. Xử lý nước thải hợp vệ sinh. Diệt ruồi nhặng. Kiểm tra vệ sinh các loại thức uống và thức ăn chế biến sẵn.

Phát hiện và cách ly người bệnh. Khử khuẩn chất thải của người bệnh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

9. BỆNH CÚM MÙA

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính do virus cúm gây nên. Bệnh xảy ra hàng năm, thường vào mùa đông xuân. Bệnh lây nhiễm trực tiếp từ người bệnh sang người lành thông qua các giọt bắn nhỏ khi nói chuyện, khi ho, hắt hơi. Tại Việt Nam, các virus gây bệnh cúm mùa thường gặp là cúm A/H3N2, A/H1N1 và cúm B.

Bệnh cúm mùa tiến triển thường lành tính, nhưng cũng có thể biến chứng nặng và nguy hiểm hơn ở những người có bệnh lý mạn tính về tim mạch và hô hấp, người bị suy giảm miễn dịch, người già (> 65 tuổi), trẻ em (< 5 tuổi) và phụ nữ có thai.

Dù đa số lành tính, nhưng do số người mắc nhiều, số tử vong do cúm ở những người có biến chứng cao một cách không ngờ. Cần phân biệt cúm mùa H1N1 với cúm đại dịch A/H1N1/2009 (tên đầy đủ là PBA9 H1N1) là chủng virus cúm mới lai tạo giữa virus cúm lợn, virus cúm chim và virus cúm người.

Bệnh có thể gây viêm phổi nặng, suy đa phủ tạng dẫn đến tử vong.

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Virus gây bệnh cúm là Myxovirus influenzae, thuộc họ Orthomyxoviridae, có chứa ARN, sợi đơn, xoắn đối xứng, vỏ ngoài để lộ ra hai kháng nguyên glycoprotein là neuraminidase (NA) và hemagglutinine (HA1-HA2). Kháng nguyên H và N của virus cúm A thường xuyên biến đổi theo thời gian, nếu biến đổi ít gọi là dời kháng nguyên (draft), biến đổi nhiều là chuyển kháng nguyên (shift). Điều này giải thích những vụ đại dịch, người mắc đợt trước vẫn có thể mắc đợt sau, và vaccin khó có hiệu quả.

Kháng nguyên H có từ H1 đến H15, N có từ N1 đến N9. Trong đó tổ hợp các virus cúm có H từ H1 đến H3 và N từ N1 đến N3 là những virus gây cúm cho người (H1N1, H2N1, H3N1…) Từ H5 đến H9 thường gây bệnh cho loài chim.

Có thể có tình trạng lai tạo giữa cúm người, cúm chim và cúm của các động vật (như lợn) tạo thành những chủng cúm mới gây bệnh cho người (ví dụ cúm PBA9 H1N1 xảy ra năm 2009 ở Mehico lan sang Hoa Kỳ.

Đặc tính kháng nguyên cho phép phân virus cúm thành 3 loại chính: A, B, C, khác nhau hoàn toàn về tính kháng nguyên (không có miễn dịch chéo). Dịch gây ra bởi virus cúm A, có chu kỳ khoảng 2-3 năm, tạo ra các vụ dịch lan rộng, đặc trưng bằng tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là ở người già. Dịch gây ra do virus cúm B có chu kỳ dài hơn 5-6 năm, dịch thường khu trú hơn, ít nghiêm trọng hơn nhưng đôi khi có thể phối hợp với dịch do cúm A gây ra. Virus cúm C có thể gây dịch một mình hoặc phối hợp với dịch cúm A hoặc là một số ca bệnh lẻ tẻ.

Các chủng được đặt tên dựa theo: typ kháng nguyên, nguồn gốc vật chủ nếu không phải là người, nguồn gốc địa lý, mã số chủng, năm phân lập virus.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Sốt (thường trên 380C), đau nhức cơ toàn thân và có một trong số các biểu hiện về hô hấp như đau họng, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi, ho, khó thở.

- Hình ảnh chụp XQ phổi bình thường hoặc có tổn thương thâm nhiễm lan tỏa ở phổi.

3.2. Xét nghiệm: công thức máu bạch cầu bình thường hoặc giảm.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Có yếu tố dịch tễ: sống hoặc đến từ khu vực có bệnh cúm lưu hành hoặc có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh cúm.

- Lâm sàng: có các triệu chứng như nêu trên.

- Xét nghiệm dương tính với virus cúm bằng kỹ thuật RT-PCR hoặc real time RT-PCR hoặc nuôi cấy virus đối với các bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch tỵ hầu, dịch phế quản.( Sử dụng test nhanh với bệnh phẩm là dịch tỵ hầu, dịch phế quản)

3.4. Chẩn đoán mức độ bệnh

a. Cúm chưa có biến chứng (cúm nhẹ)

Lâm sàng có biểu hiện hội chứng cúm đơn thuần.

b. Cúm có biến chứng (cúm nặng)

Là ca bệnh có biểu hiện lâm sàng như trên hoặc ca bệnh đã được chẩn đoán xác định kèm theo một trong các biểu hiện sau:

+ Có tổn thương ở phổi với biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (thở nhanh, khó thở, SpO2 giảm, PaO2 giảm) và/hoặc:

+ Có các biến chứng thứ phát như viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng.

+ Có các dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính kèm theo (bệnh phổi, bệnh gan, suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh về máu).

Các đối tượng nguy cơ dễ mắc cúm biến chứng bao gồm:

+ Trẻ em: dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, hen phế quản hoặc bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.

+ Người già trên 65 tuổi.

+ Phụ nữ có thai.

+ Người lớn mắc các bệnh mạn tính.

+ Suy giảm miễn dịch (người bệnh đang điều trị thuốc chống ung thư, HIV/AIDS).

3.5. Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm các loại virus khác (như Parainfluenza, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp, Coronavirus, Enterovirus).

- Nhiễm các vi khuẩn nội bào (như Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella).

Bệnh cảnh lâm sàng đều giống như cúm (hội chứng cúm). Chỉ có xét nghiệm sinh học mới có giá trị chẩn đoán tác nhân gây bệnh.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

Người bệnh nghi ngờ nhiễm cúm hoặc đã xác định nhiễm cúm phải được cách ly y tế và thông báo kịp thời cho cơ quan y tế dự phòng.

Nhanh chóng đánh giá tình trạng người bệnh và phân loại mức độ bệnh. Các trường hợp bệnh nặng hoặc có biến chứng nặng cần kết hợp các biện pháp hồi sức tích cực và điều trị căn nguyên.

Thuốc kháng virus được dùng càng sớm càng tốt khi có chỉ định.

Ưu tiên điều trị tại chỗ, nếu điều kiện cơ sở điều trị cho phép nên hạn chế chuyển tuyến.

4.2. Xử trí theo mức độ bệnh

Cúm có biến chứng: cần được nhập viện để điều trị và dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt.

Cúm có kèm theo các yếu tố nguy cơ: nên được nhập viện để theo dõi và xem xét điều trị sớm thuốc kháng virus.

Cúm chưa biến chứng: có thể không cần xét nghiệm hoặc điều trị cúm tại cơ sở y tế nếu biểu hiện triệu chứng nhẹ. Nếu triệu chứng nặng lên hoặc người bệnh lo lắng về tình trạng sức khỏe nên đến cơ sở y tế để được tư vấn và chăm sóc.

4.3. Điều trị thuốc kháng virus

Chỉ định: các trường hợp nhiễm cúm A hoặc B (nghi ngờ hoặc xác định) có biến chứng hoặc có yếu tố nguy cơ.

Thuốc được sử dụng hiện nay là oseltamivir hoặc/và zanamivir.

Liều lượng oseltamivir được tính theo lứa tuổi và cân nặng. Thời gian điều trị là 5 ngày.

- Người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày.

- Trẻ em ≥ 12 tháng đến ≤ 13 tuổi:

+ Cân nặng ≤ 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày.

+ Cân nặng > 15 kg đến 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày.

+ Cân nặng > 23 kg đến 40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày.

+ Cân nặng > 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày.

- Trẻ < 12 tháng tuổi:

+ 0-1 tháng                   2 mg/kg x 2 lần/ngày.

+ > 1-3 tháng                2,5 mg/kg x 2 lần/ngày.

+ > 3-12 tháng               3 mg/kg x 2 lần/ngày.

Zanamivir: dạng hít định liều, sử dụng trong các trường hợp không có oseltamivir, chậm đáp ứng hoặc kháng với oseltamivir. Liều lượng zanamivir được tính như sau:

Người lớn và trẻ em > 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5-mg) x 2 lần/ngày.

Trẻ em từ 5 - 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5-mg) x 1 lần/ngày.

4.4. Điều trị cúm biến chứng

Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp: thở oxy,

Phát hiện và điều trị sớm các trường hợp bội nhiễm vi khuẩn với kháng sinh thích hợp.

Phát hiện và điều trị suy đa phủ tạng.

4.5. Điều trị hỗ trợ

Hạ sốt: chỉ dùng paracetamol khi sốt trên 38,0C, không dùng thuốc nhóm salicylate như aspirin để hạ sốt.

Đảm bảo cân bằng nước điện giải.

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý.

4.6. Tiêu chuẩn ra viện

Hết sốt và hết các triệu chứng hô hấp trên 48 giờ (trừ ho).

Tình trạng lâm sàng ổn định.

Sau khi ra viện phải cách ly y tế tại nhà cho đến hết 7 ngày tính từ khi khởi phát triệu chứng.

5. DỰ PHÒNG

5.1. Các biện pháp phòng bệnh chung

- Phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh nghi nhiễm cúm.

- Tăng cường rửa tay.

- Vệ sinh hô hấp khi ho khạc.

- Tránh tập trung đông người khi có dịch xảy ra.

5.2. Phòng lây nhiễm từ người bệnh

- Cách ly người bệnh ở buồng riêng.

          - Người bệnh phải đeo khẩu trang trong thời gian điều trị.

- Thường xuyên làm sạch và khử khuẩn buồng bệnh và quần áo, dụng cụ của người bệnh.

5.3. Phòng cho nhân viên y tế

Rửa tay thường quy trước và sau khi thăm khám người bệnh bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn nhanh.

Phương tiện phòng hộ gồm khẩu trang, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng, mặt nạ che mặt... phải luôn có sẵn ở khu vực cách ly, được sử dụng đúng cách và khi cần thiết. Sau khi dùng được xử lý theo quy định của Bộ Y tế.

Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc, điều trị cho người bệnh, nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh và nhân viên phòng xét nghiệm xử lý bệnh phẩm. Những nhân viên này cần được theo dõi thân nhiệt và các biểu hiện lâm sàng hàng ngày.

Nhân viên mang thai, mắc bệnh tim phổi mạn tính nên tránh tiếp xúc với người bệnh.

5.4. Tiêm phòng vaccin cúm

Nên tiêm phòng vaccin cúm hàng năm.

Các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cúm nên được tiêm phòng cúm là:

- Nhân viên y tế;

- Trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi;

- Người có bệnh mạn tính (bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch…).

- Người trên 65 tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

10. BỆNH SỐT MÒ

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Sốt mò (scrub typhus) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính lưu hành ở Việt Nam. Bệnh có biểu hiện đa dạng, bao gồm sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng, có thể dẫn tới tử vong nếu không được điều trị thích hợp và kịp thời.

2. NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây sốt mò là Orientia tsutsugamushi, một loại vi khuẩn Gram (-) thuộc họ Rickettsiacea. Ổ bệnh và trung gian truyền bệnh là loài mò Leptotrombidium. Mò nhiễm Orientia truyền vi khuẩn cho đời sau qua trứng và qua các giai đoạn phát triển, duy trì vòng lây truyền bệnh ở vùng dịch tễ sốt mò. Orientia gây bệnh chủ yếu ở chuột và các động vật gặm nhấm khác. Sốt mò lưu hành ở những nơi có cây cỏ thấp, là sinh cảnh tự nhiên của quần thể mò - chuột, thường là vùng nông thôn. Người nhiễm sốt mò khi đi vào vùng lưu hành tự nhiên của bệnh và bị ấu trùng mò nhiễm Orientia đốt. Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ, có thể gặp quanh năm, cao điểm là các tháng xuân - hè - thu, là thời gian phát triển mạnh của mò.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh của sốt mò kéo dài từ 6 ngày đến 21 ngày (trung bình từ 9 đến 12 ngày).

- Sốt: thường khởi phát đột ngột; người bệnh sốt cao liên tục, có thể kèm theo rét run, đau đầu, đau mỏi người.

- Biểu hiện da và niêm mạc:

+ Da xung huyết, có thể phù nhẹ dưới da vùng mặt và mu chân; xung huyết kết mạc mắt

+ Vết loét ngoài da: là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh sốt mò; vết loét có hình bầu dục, kích thước từ 0,5-2 cm, có vẩy đen hoặc đã bong vẩy tạo thành vết loét có gờ, không tiết dịch; các vết loét thường không đau, khu trú ở những vùng da mềm như nách, ngực, cổ, bẹn, bụng, v.v...

+ Ban ngoài da: ban thường xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của bệnh, có dạng dát sẩn, phân bổ chủ yếu ở thân, có thể ở cả chân tay; có thể gặp ban xuất huyết.

- Sưng hạch lympho: người bệnh thường có hạch sưng tại chỗ vết loét và hạch toàn thân; hạch có kích thước 1,5-2 cm, mềm, không đau, di dộng bình thường.

- Gan to, lách to: có thể gặp ở khoảng 40% số người bệnh sốt mò. Một số trường hợp có thể có vàng da.

- Tổn thương phổi: người bệnh thường có triệu chứng ho; nghe phổi có thể có rales; một số người bệnh có biểu hiện tràn dịch màng phổi; những trường hợp sốt mò nặng có thể có khó thở, suy hô hấp cấp dẫn tới tử vong.

- Tổn thương tim mạch: người bệnh sốt mò thường có tình trạng huyết áp hạ; viêm cơ tim gặp ở một số trường hợp.

- Viêm màng não, viêm não gặp ở một số ít các trường hợp. Người bệnh có đau đầu, có thể có rối loạn ý thức.

Nếu không được điều trị kháng sinh thích hợp, người bệnh sốt mò có thể tiến triển nặng dẫn tới biến chứng hô hấp và tim mạch gây tử vong. Các trường hợp nhẹ và vừa có thể bị sốt kéo dài 3 - 4 tuần, sau đó người bệnh hết sốt nhưng những triệu chứng mệt mỏi có thể còn kéo dài trong thời gian một vài tuần.

3.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng; tỷ lệ bạch cầu lympho và mônô thường tăng; tiểu cầu có thể hạ.

- X-quang phổi: có thể gặp tổn thương kiểu viêm phế quản; một số người bệnh có tổn thương viêm phổi.

- Chức năng gan: thường thấy tăng men gan; có thể tăng bilirubin; nhiều người bệnh có rối loạn protid máu (giảm albumin).

- Chức năng thận: xét nghiệm nước tiểu có thể có protein và hồng cầu. Suy thận (tăng ure huyết và creatinin) gặp ở một số ít trường hợp, thường hồi phục nhanh chóng khi người bệnh được điều trị phù hợp.

- Siêu âm: có thể phát hiện gan lách to, tràn dịch màng phổi, màng bụng.

- Trong trường hợp viêm màng não, dịch não tủy có thể biến loạn kiểu viêm màng não nước trong, tăng nhẹ tế bào và protein.

3.3. Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ đến sốt mò khi người bệnh có tiền sử sống hoặc đi đến các vùng có sốt mò lưu hành; người bệnh có bệnh cảnh sốt cấp tính với tổn thương ở nhiều cơ quan và phủ tạng. Chẩn đoán sốt mò trên lâm sàng rất dễ dàng nếu người bệnh có vết loét đặc hiệu ngoài da.

Các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò thường được sử dụng:

- Xét nghiệm huyết thanh học: Hiện tại BV chưa triển khai dc kỹ thuật này.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Trong trường hợp không có vết loét, chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do những biểu hiện của bệnh rất đa dạng, và giống với nhiều bệnh sốt cấp tính khác như thương hàn, leptospirosis, nhiễm một số loại virus, và nhiễm các rickettsia khác.

- Thương hàn cũng có các biểu hiện sốt, gan lách to, và tổn thương nhiều hệ cơ quan và phủ tạng. Khác với sốt mò, thương hàn thường khởi phát bán cấp và đi kèm với triệu chứng rối loạn tiêu hóa. Hồng ban trong thương hàn thường có số lượng ít, phân bổ chủ yếu ở bụng và ngực. Xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu hạ; nuôi cấy máu, phân và một số bệnh phẩm khác mọc vi khuẩn thương hàn (S.typhi, S.paratyphi các loại).

- Leptospirosis có biểu hiện chính là sốt, đau cơ, có thể có phát ban, vàng da, tổn thương phổi, suy thận; xét nghiệm máu cũng có thể có hạ tiểu cầu, tăng men gan. Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán leptospirosis là đau cơ và suy thận. Nếu có điều kiện, có thể làm xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán leptospirosis (ví dụ như Martin - Petit).

- Các bệnh nhiễm arbovirus: thường có diễn biến cấp tính với các triệu chứng sốt, đau đầu, mỏi người, có thể có phát ban…, tương tự như sốt mò. Dấu hiệu xuất huyết đi kèm với hạ tiểu cầu và tăng hematocrit thường gặp hơn trong sốt xuất huyết dengue. Các bệnh nhiễm arbovirus thường không đi kèm với gan lách to, ít khi có biểu hiện đồng thời ở nhiều cơ quan và phủ tạng, và bệnh thường tự khỏi trong vòng 5 - 7 ngày.

- Các bệnh nhiễm rickettsia khác: các biểu hiện chính của các bệnh nhiễm rickettsia cũng tương tự như sốt mò, bao gồm sốt, đau đầu, mỏi người, phát ban, tổn thương một số cơ quan và phủ tạng. Vết loét đặc hiệu ngoài da không gặp trong bệnh sốt rickettsia do bọ chét truyền (murine typhus), có thể gặp trong sốt do rickettsia nhóm phát ban nhưng hiếm hơn trong sốt mò. Các bệnh này thường tiến triển lành tính hơn sốt mò, có đáp ứng kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên tương ứng, và cũng đáp ứng với các thuốc điều trị rickettsia như doxycyclin, chloramphenicol.

- Các bệnh nhiễm trùng huyết: có sốt, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng như trong sốt mò. Nhiễm trùng huyết thường ít khi đi kèm với xung huyết và phát ban trên da, tràn dịch các màng. Cần thăm khám kỹ ngoài da và phát hiện vết loét đặc hiệu để không bỏ sót bệnh sốt mò; làm xét nghiệm cấy máu để xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết.

- Sốt rét (sốt rét tiên phát): người bệnh có sốt và rét run như trong sốt mò. Cần hỏi tiền sử đi vào vùng dịch tễ và làm lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét để chẩn đoán xác định.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

Điều trị sốt mò bao gồm điều trị kháng sinh đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị kháng sinh

Các thuốc điều trị sốt mò chính là doxycyclin và azithromycin, có ưu điểm là hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, có thời gian bán thải kéo dài và ít tác dụng phụ. Các phác đồ điều trị sốt mò cụ thể:

- Doxycyclin: liều 0,1 g x 2 viên uống chia 2 lần/ngày trong 5 ngày. Uống thuốc sau khi ăn để tránh nôn (tránh dùng cùng các sản phẩm sữa, các thuốc giảm acid dịch vị dạ dày do có thể làm giảm hấp thu thuốc). Cho người bệnh uống bù thuốc nếu bị nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc.

- Azithromycin 500 mg uống một lần/ngày x 1-3 ngày; chỉ định cho phụ nữ có thai, trẻ dưới 10 tuổi, và những người có chống chỉ định với các thuốc tetracyclin và chloramphenicol.

- Chloramphenicol uống, liều 50 mg/kg cân nặng/ngày trong 5-7 ngày.

b. Điều trị hỗ trợ

- Hạ nhiệt bằng paracetamol hoặc một thuốc hạ nhiệt khác, chườm mát, khi người bệnh sốt cao.

- Bù dịch đường uống (dung dịch ORS).

- Điều trị suy hô hấp/tuần hoàn: cho người bệnh thở oxy qua sond mũi hoặc qua mặt nạ, đặt nội khí quản và thở máy nếu tình trạng suy hô hấp nặng. Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm; bù dịch kết hợp với các thuốc vận mạch (như dopamine) trong trường hợp hạ huyết áp.

- Điều trị suy thận: bù dịch, lợi niệu.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Người bệnh sốt mò được điều trị kháng sinh đặc hiệu thường hết sốt trong vòng từ 1 đến 3 ngày; các triệu chứng phát ban, hạch to, gan lách to... cũng lui dần cùng với nhiệt độ giảm và sau khi cắt sốt. Tràn dịch màng phổi và biến loạn dịch não tủy có thể còn kéo dài trong 1 - 2 tuần.

6. DỰ PHÒNG

- Tránh đi vào vùng sốt mò nếu có thể được. Người sống trong vùng sốt mò cần áp dụng những biện pháp chống ấu trùng mò đốt như mặc quần áo kín, mặc quần áo có ngâm tẩm các hóa chất chống côn trùng như benzyl benzoat, bôi các hóa chất xua côn trùng như diethyltoluamide lên các vùng da hở.

- Kiểm soát quần thể mò - chuột bằng cách tiêu diệt chuột, sử dụng hóa chất diệt côn trùng, diệt cỏ hoặc đốt cỏ.

- Hiện chưa có vaccin phòng sốt mò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

11. BỆNH NHIỄM TRÙNG Ở DA VÀ MÔ MỀM

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm trùng da và mô mềm là nhiễm trùng thường gặp với biểu hiện lâm sàng đa dạng ở các mức độ khác nhau. Tỷ lệ cần nhập viện điều trị trong số những người bệnh có nhiễm trùng da và mô mềm khoảng 29%.

Những yếu tố thuận lợi dẫn tới nhiễm trùng da và mô mềm bao gồm: các tổn thương hàng rào da niêm mạc: như vết thương, bỏng. Các bệnh lý mạn tính: đái tháo đường, xơ gan, các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch khác.

2. NGUYÊN NHÂN

Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng da và mô mềm:

- Staphylococcus aureus.

- Pseudomonas aeruginosa.

- Các chủng Enterococcus.

- Escherichia coli.

- Các chủng Enterobacter.

- Các chủng Klebsiella.

- Beta-hemolytic Streptococcus.

- Proteus mirabilis.

- Staphylococcus không sinh Coagulase.

- Các chủng Serratia.

- Các vi khuẩn nhóm Clostridium như Clostridium perfringens.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Chốc (impetigo): thường xuất hiện ở những vị trí tiếp xúc, thường gặp nhất là ở mặt và các chi. Tổn thương có ranh giới rõ ràng nhưng thường nhiều và có thể có hoặc không có bọng nước. Các tổn thương bọng nước ban đầu là các bóng nước ở bề mặt, lớn dần lên thành các bọng nước vàng, sau đó sẫm mầu hơn và đôi khi có mủ. Các tổn thương chốc không có bọng nước khởi phát là các nhú, sau đó tiến triển thành các bóng nước xung quanh là hồng ban và có sẩn, lớn đần lên và vỡ sau 4-6 ngày hình thành lớp vỏ dày.

- Áp xe: là các tổn thương mủ trong hạ bì và mô da sâu hơn. Các tổn thương này thường đau, các nốt đỏ và thường nổi lên các mụn mủ và bao quanh bởi tổn thương phù nề hồng ban.

- Nhọt: là các nhiễm trùng nang lông thường do S. aureus lan rộng qua hạ bì xuống mô dưới da.

- Viêm mô tế bào: là tình trạng nhiễm trùng da cấp tính lan tỏa, gây tổn thương lớp sâu của hạ bì cùng mô mỡ dưới da. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng tiến triển nhanh sưng nóng, đỏ. Trên vùng da viêm có thể xuất hiện bọng nước và có thể xuất huyết da hay có các chấm xuất huyết.

- Viêm cân hoại tử là tình trạng nhiễm trùng dưới da, bao gồm cả mô da và cơ bên dưới. Bệnh biển hiện ban đầu có thể là các vết xước nhẹ hoặc các vết cắn, sau đó tiến triển thành tình trạng nhiễm độc toàn thân và sốt cao.

- Viêm cơ mủ: là tình trạng nhiễm trùng trong một nhóm cơ, thường gặp do S. aureus. Biểu hiện là tình trạng đau tại chỗ nhóm cơ, cơ co rút cơ và sốt cao.

- Hoại thư Fournier: là tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoại tử ở vùng bìu, dương vật hoặc môi âm đạo. Nhiễm trùng có thể khởi phát thầm lặng nhưng tiến triển nhanh sau 1-2 ngày.

- Hoại thư sinh hơi do Clostridium: đau rất nhiều ở vị trí tổn thương trong vòng 24 giờ tiếp sau khi nhiễm khuẩn, vùng da nhanh chóng chuyển sang mầu đồng và tím đỏ. Vùng nhiễm trùng mềm hơn và xuất hiện các bọng nước lấp đầy bởi dung dịch hơi đỏ, có khí trong mô và kèm theo các triệu chứng toàn thân như nhiễm độc, nhịp tim nhanh, sốt.

3.2. Cận lâm sàng

- Đối với các trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm nhẹ, không bắt buộc tiến hành các xét nghiệm thăm dò.

- Đối với các trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm nặng, có biến chứng:

+ Cấy các bệnh phẩm lấy từ ổ nhiễm trùng da và mô mềm (được lấy vô khuẩn).( Kỹ thuật này chưa dc triển khai tại BV)

+ Các dấu ấn nhiễm khuẩn:

● Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu máu ngoại vi thường tăng cao (> 12 G/l), trường hợp nhiễm trùng nặng bạch cầu có thể giảm < 4000.

+ Các xét nghiệm đánh giá tổn thương cơ quan tùy theo vị trí nhiễm trùng khởi điểm như xét nghiệm cắt lớp vi tính, X quang xương, siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu khác…

3.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định nhiễm trùng da và mô mềm dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn gây bệnh từ mẫu bệnh phẩm lấy từ ổ nhiễm trùng.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị kháng sinh kết hợp với xử trí các ổ nhiễm trùng.

- Đối với các trường hợp nặng, cần phối hợp với các biện pháp hồi sức phù hợp.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm và theo kháng sinh đồ

* Chốc và các nhiễm trùng da nhẹ: có thể dùng một trong các kháng sinh sau:

Cephalexin

250 mg x 4 lần/ngày, uống

Erythromycin

250 mg x 4 lần/ngày, uống

Amoxicillin/clavulanate

875/125 mg x 2 lần/ngày, uống

Kem mỡ Mupirocin

Bôi tổn thương 3 lần/ngày

* Nhiễm trùng hoại tử da do nhiều vi khuẩn

- Phối hợp một kháng sinh nhóm 1 với 1 kháng sinh nhóm 2

Nhóm 1

Nhóm 2

Ampicillin-sulbactam (1,5-3,0 g mỗi 6-8 giờ, tiêm tĩnh mạch) HOẶC

 

Clindamycin (600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch) HOẶC

Ciprofloxacin (400 mg mỗi 12 giờ, truyền tĩnh mạch)

Cefotaxim (2 g mỗi 6 giờ, tiêm tĩnh mạch)

Metronidazol (500 mg mỗi 6 giờ, truyền tĩnh mạch) HOẶC

 

 

Nhiễm S. aureus

Oxacillin

1-2 g mỗi 4 giờ, tiêm tĩnh mạch

Cefazolin

1 g mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch

Nhiễm Clostridium

Clindamycin

600-900 mg/kg mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch

Penicillin

2-4 MU mỗi 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch

b. Xử trí ổ nhiễm trùng

- Chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp sau:

+ Các ổ áp xe quanh hậu môn lan rộng hoặc áp xe nhiều ổ cần dẫn lưu và cắt lọc.

+ Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật: cân nhắc chuyển ngoại khoa để mở rộng vết mổ và dẫn lưu.

+ Nhiễm trùng hoại tử: cần nhanh chóng phẫu thuật cắt lọc.

c. Điều trị hỗ trợ và hồi sức: Tùy theo diễn biến của người bệnh để sẽ có phương pháp điều trị hỗ trợ và hồi sức phù hợp.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. BỆNH DỊCH HẠCH

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Dịch hạch là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc do vi khuẩn Yersinia pestis (Pasteurella pestis) gây nên.

Bệnh lây truyền sang người do bọ chét đốt và truyền vi khuẩn.

Ba bệnh cảnh lâm sàng chính của dịch hạch là: thể phổi, thể nhiễm khuẩn huyết và thể hạch. Cả 3 thể này đều có thể gây tử vong cao.

2. CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH

Yersinia pestis (Pasteurella pestis) là loại cầu trực khuẩn gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae, tiết ra cả ngoại độc tố và nội độc tố. Vi khuẩn dịch hạch lây sang người chủ yếu qua vết đốt của côn trùng đốt và qua đường hô hấp (lây trực tiếp từ người bệnh mắc dịch hạch thể phổi).

Trường hợp vi khuẩn dịch hạch lây qua đường hô hấp (dịch hạch thể phổi tiên phát) biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm phổi, suy hô hấp.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng: thời gian ủ bệnh thường ngắn, từ 1-6 ngày tùy từng thể.

a. Dịch hạch thể hạch

- Sốt cao, rét run, mệt mỏi, bệnh cảnh nhiễm độc nặng (xanh tái, mệt, thở nhanh, rối loạn tinh thần kinh).

- Hạch sưng đỏ, phù quanh hạch, hay gặp là hạch bẹn, đôi khi là hạch đùi, hạch nách, hoặc hạch cổ. Chọc hạch có thể ra dịch mủ. Hạch có thể rò tự nhiên.

- Có thể thấy nốt phỏng tại vị trí vết đốt, phát ban dạng dát ở tay và chân.

- Gan, lách to.

- Trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức, rối loạn tiêu hóa, đông máu nội mạch rải rác.

b. Dịch hạch thể phổi tiên phát

- Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng với biểu hiện viêm phổi cấp tính, khó thở và ho ra máu.

c. Dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết

- Thường gặp ở các người bệnh nhiều tuổi.

- Nôn, buồn nôn, đau bụng và tiêu chảy.

- Tình trạng nhiễm độc rõ, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tụt huyết áp, hạ nhiệt độ.

- Có thể thấy chấm xuất huyết toàn thân và tiến triển nhanh chóng hoại tử ở các đầu chi.

3.2. Cận lâm sàng

- Tăng bạch cầu và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

- Giảm tiểu cầu với hội chứng đông máu nội mạch rải rác.

- Chụp X quang cho thấy các hình ảnh tổn thương phế nang và tổn thương kẽ ở một hoặc nhiều thùy phổi (dịch hạch thể phổi tiên phát).

- Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học: Cả 3 phương pháp này đều chưa thực hiện được tại BV

+ Nhuộm soi:

+ Nuôi cấy:

+ Có thể sử dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoán.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Yếu tố về dịch tễ học và lâm sàng: trong vùng dịch tễ, trước tất cả các trường hợp viêm hạch mủ cần phải nghĩ tới chẩn đoán viêm hạch do vi khuẩn dịch hạch.

- Chẩn đoán xác định chắc chắn khi có bằng chứng từ xét nghiệm vi khuẩn học (nhuộm soi, nuôi cấy, PCR).

3.4. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm hạch do các căn nguyên khác.

- Nhiễm khuẩn huyết.

- Viêm phổi.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Người bệnh phải được cách ly hoàn toàn và điều trị như một bệnh “tối nguy hiểm”.

- Điều trị kháng sinh đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

4.2. Điều trị đặc hiệu

- Kháng sinh được sử dụng là streptomycin, chloramphenicol, tetracyclin và cotrimoxazol.

- Kháng sinh thay thế hiện nay là gentamycin, fluoroquinolones, doxycyclin.

- Thời gian điều trị là 10 ngày.

 

Bảng 1: Hướng dẫn điều trị bệnh dịch hạch

Tên thuốc

Liều dùng hàng ngày

Khoảng cách dùng (giờ)

Đường dùng

Streptomycin

Người lớn

2 g

12

Tiêm bắp

Trẻ em

30 mg/kg

12

Tiêm bắp

Gentamycin

Người lớn

3-5 mg/kg a

8

Tiêm bắp hoặc tiêm TM

Trẻ em

6-7,5 mg/kg

8

Tiêm bắp hoặc tiêm TM

Trẻ sơ sinh

7,5 mg/kg

8

Tiêm bắp hoặc tiêm TM

Tetracyclin

Người lớn

2 g

6

Uống hoặc tiêm TM

Trẻ em > 8 tuổi

25-50 mg/kg

6

Uống hoặc tiêm TM

Doxycyclin

Người lớn

200 mg

12 hoặc 24

Uống hoặc tiêm TM

Trẻ em > 8tuổi

4,4 mg/kg

12 hoặc 24

Uống hoặc tiêm TM

Chloramphenicol

Người lớn

50 mg/kg b

6

Uống hoặc tiêm TM

Trẻ em > 1tuổi

50 mg/kg b

6

Uống hoặc tiêm TM

a Liều nên giảm xuống 3 mg/kg/ngày theo chỉ định trên lâm sàng.

b Đối với viêm màng não có thể lên tới 100 mg/kg/ngày ngay từ đầu.

4.3. Điều trị hỗ trợ

- Hạ sốt, an thần.

- Bù dịch và điện giải, chống toan huyết.

- Hồi sức tích cực: chống suy hô hấp, suy tuần hoàn và xuất huyết.

5. TIẾN TRIỂN

Nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh tiến triển tốt, hạch thu nhỏ dần.

Thể nhiễm khuẩn huyết và thể phổi tiên phát diễn biễn thường nặng, tỷ lệ tử vong cao do phù phổi cấp, khó thở tăng dần và rối loạn tim mạch.

6. PHÒNG NGỪA

Quản lý môi trường, kiểm soát chuột, sử dụng các chất diệt côn trùng để diệt bọ chét của các loài gặm nhấm.

Phòng ngừa bằng thuốc: dùng cho trường hợp tiếp xúc với người mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh. Thường dùng Doxycyclin 100 mg/ngày trong 7 ngày.

Theo dõi chặt chẽ các ca dịch hạch ở người và cả ở loài gặm nhấm.

Người bệnh mắc dịch hạch thể phổi cần phải được cách ly hô hấp tuyệt đối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. BỆNH TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN

 

1. ĐẠI CƯƠNG

Tiêu chảy do vi khuẩn là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, liên quan mật thiết đến vệ sinh an toàn thực phẩm. Biểu hiện lâm sàng chung thường thấy là: sốt, nôn, đau bụng, và tiêu chảy nhiều lần.

Tiêu chảy do vi khuẩn là bệnh phổ biến khắp thế giới, đặc biệt ở những nước đang phát triển, liên quan đến điều kiện vệ sinh môi trường, thức ăn. Trường hợp tiêu chảy nặng có thể gây mất nước hoặc nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân dẫn tới tử vong do, đặc biệt ở trẻ em và người già.

2. CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP

- Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: Vibrio cholerae, E. coli, tụ cầu.

- Tiêu chảy do bản thân vi khuẩn (tiêu chảy xâm nhập): Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile…

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng: biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào căn nguyên gây bệnh.

- Nôn và buồn nôn.

- Tiêu chảy nhiều lần, tính chất phân phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh:

+ Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: phân có nhiều nước, không có bạch cầu hoặc hồng cầu trong phân.

+ Tiêu chảy do vi khuẩn xâm nhập: phân thường có nhầy, đôi khi có máu.

- Biểu hiện toàn thân:

+ Có thể sốt hoặc không sốt.

+ Tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, nhức đầu, có thể có hạ huyết áp.

+ Tình trạng mất nước.

Các mức độ mất nước:

Các dấu hiệu

Mất nước độ 1

Mất nước độ 2

Mất nước độ 3

Khát nước

Ít

Vừa

Nhiều

Tình trạng da

Bình thường

Khô

Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũng

Mạch

< 100 lần/phút

Nhanh nhỏ (100- 120 lần/phút)

Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút)

Huyết áp

Bình thường

< 90 mmHg

Rất thấp, có khi không đo được

Nước tiểu

Ít

Thiểu niệu

Vô niệu

Tay chân lạnh

Bình thường

Tay chân lạnh

Lạnh toàn thân

Lượng nước mất

5-6% trọng lượng cơ thể

7-9% trọng lượng cơ thể

Từ 10% trọng lượng cơ thể trở lên

3.2. Lâm sàng một số tiêu chảy thường gặp

- Tiêu chảy do lỵ trực khuẩn: hội chứng lỵ: sốt cao, đau bụng quặn từng cơn, mót rặn, đi ngoài phân lỏng lẫn nhày máu.

- Tiêu chảy do tả: khởi phát rất nhanh trong vòng 24 giờ, tiêu chảy dữ dội và liên tục 20-50 lần/ngày, phân toàn nước như nước vo gạo. Không sốt, không mót rặn, không đau quặn bụng.

- Tiêu chảy do độc tố tụ cầu: thời gian ủ bệnh ngắn 1-6 giờ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy nhiều nước nhưng không sốt.

- Tiêu chảy do E.coli.

+ Tiêu chảy do E.coli sinh đôc tố ruột (ETEC): đi ngoài phân lỏng không nhày máu, không sốt. Bệnh thường tự khỏi.

+ Tiêu chảy do E.coli (EIEC, EPEC, EHEC): sốt, đau quặn bụng, mót rặn, phân lỏng có thể lẫn nhày máu (giống hội chứng lỵ).

- Tiêu chảy do Salmonella: tiêu chảy, sốt cao, nôn và đau bụng.

3.3. Xét nghiệm

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng hay giảm tùy thuộc từng loại căn nguyên.

- Xét nghiệm sinh hóa máu: có thể có rối loạn điện giải, suy thận kèm theo.

- Xét nghiệm phân: Cả hai phương pháp này chưa thực hiện tại BV

+ Soi phân:

+ Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.

3.4. Chẩn đoán xác định

- Dịch tễ: nguồn lây (thức ăn, nước uống).

- Lâm sàng: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, sốt.

- Xét nghiệm: cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc hóa chất.

- Tiêu chảy do virus, do ký sinh trùng.

- Bệnh lý đại tràng khác: viêm đại tràng mạn, ung thư đại tràng..

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc

- Đánh giá tình trạng mất nước và bồi phụ nước điện giải.

- Điều trị kháng sinh tùy căn nguyên. Cần dự đoán căn nguyên và điều trị ngay. Điều chỉnh lại kháng sinh nếu cần sau khi có kết quả cấy phân.

- Điều trị triệu chứng.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm: trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh, cần cân nhắc dùng kháng sinh trong những trường hợp sau:

- Cơ địa: suy giảm miễn dịch, trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có thai.

- Toàn trạng: người bệnh có sốt, tình trạng nhiễm trùng.

- Phân: nhày máu, mũi.

- Xét nghiệm:

+ Công thức máu có bạch cầu và/hoặc bạch cầu trung tính tăng.

+ Soi phân trực tiếp có hồng cầu, bạch cầu hoặc nghi ngờ có phẩy khuẩn tả.

4.2.2. Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy nhiễm khuẩn do một số căn nguyên thường gặp

Kháng sinh thường hiệu quả trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập.

Thường dùng kháng sinh đường uống. Kháng sinh đường truyền chỉ dùng trong trường hợp nặng có nhiễm khuẩn toàn thân.

Liều dùng kháng sinh ở đây chủ yếu áp dụng cho người lớn. Đối với trẻ em, tham khảo thêm “ Hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em” . Bộ Y tế 2009.

a. Tiêu chảy do E.coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio sp.

Thuốc ưu tiên: kháng sinh nhóm Quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày

- Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

Thuốc thay thế: ceftriaxon (TM)50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày.

hoặc: azithromycin 0,5 g/ngày x5 ngày.

hoặc: doxycyclin 100 mg x2/ngày x 5 ngày.

b. Tiêu chảy do Clostridium difficile

Metronidazol 250 mg (uống) mỗi 6h x7-10 ngày.

Hoặc:

Vancomycin 250mg (uống) mỗi 6h x 7-10 ngày.

c. Tiêu chảy do Shigella (lỵ trực khuẩn)

Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày.

- Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

- Levofloxacin 0,5 g x 1 lần/ngày.

Thuốc thay thế: Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày.

Hoặc azithromycin 0,5 g/ngày x 3 ngày.

d. Tiêu chảy do thương hàn (Salmonella typhi, S. paratyphi)

Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 10-14 ngày.

- Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

Thuốc thay thế: ceftriaxon (TM)50-100 mg/kg/ngày x 10-14 ngày.

e. Tiêu chảy do vi khuẩn tả (Vibrio cholera)

Hiện nay, vi khuẩn tả đã kháng lại các kháng sinh thông thường, thuốc được lựa chọn hiện nay là:

- Nhóm Quinolon (uống ) x 3 ngày.

Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

Norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày.

- Azithromycin 10 mg/kg/ngày x 3 ngày.

(Dùng cho trẻ em < 12 tuổi và phụ nữ có thai).

Thuốc thay thế:

- Erythromycin 1 g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày; hoặc

- Doxycyclin 200 mg/ngày x 3 ngày (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).

4.2.3. Điều trị triệu chứng

a. Đánh giá và xử trí tình trạng mất nước

Phải đánh giá ngay và kịp thời xử trí tình trạng mất nước khi người bệnh đến viện và song song với việc tìm căn nguyên gây bệnh.

- Người bệnh mất nước độ I, uống được: bù dịch bằng đường uống, dùng dung dịch ORESOL.

- Người bệnh mất nước từ độ II trở lên, không uống được: bù dịch bằng đường tĩnh mạch. Dung dịch được lựa chọn: Ringer lactat. Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% với tỷ lệ 1:1.

b. Điều trị hỗ trợ

Giảm co thắt: spasmaverin.

Làm săn niêm mạc ruột: smecta.

Không lạm dụng các thuốc cầm tiêu chảy như loperamide.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Bệnh cải thiện nhanh chóng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Nếu không có thể gây các biến chứng sau:

+ Sốc giảm thể tích.

+ Rối loạn điện giải: hạ kali, tăng natri máu.

+ Suy thận cấp, hoại tử ống thận.

+ Xuất huyết tiêu hóa