MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO.. 3

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHI KHÓ THỞ.. 4

2. VẬN CHUYỂN AN TOÀN BỆNH NHÂN TRẺ EM... 9

3. XỬ TRÍ ONG ĐỐT Ở TRẺ.. 15

4. SỐC PHẢN VỆ Ở TRẺ EM... 19

5. HỘI CHỨNG HÍT PHÂN SU.. 24

6. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH.. 27

7. NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM... 30

8. VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN.. 34

9. VIÊM PHỔI DO VIRUS. 38

10. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM... 42

11. KHÓ THỞ THANH QUẢN Ở TRẺ EM... 47

12. DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ Ở TRẺ EM... 50

13. HEN PHẾ QUẢN.. 54

14. DỊ ỨNG THỨC ĂN Ở TRẺ EM... 58

15. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT.. 61

16. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU.. 64

17. CO GIẬT DO SỐT.. 68

18. BỆNH TAY – CHÂN – MIỆNG.. 71

19. BỆNH SỞI. 77

20. TIÊU CHẢY CẤP.. 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

            1. Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em Bệnh viện Nhi trung ương.

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHI KHÓ THỞ

Khó thở là biểu hiện thường gặp trong cấp cứu nhi khoa, nguyên nhân gây  ra khó thở gồm 3 loại chính: Khó thở do tắc nghẽn đường thở, khó thở do bệnh tim phổi và khó thở do bệnh lý ngoài tim phổi (thần kinh, chuyển hoá….). Cách tiếp cận và xử lý chung trước một bệnh nhân khó thở gồm

1. ĐÁNH GIÁ VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU:

Việc đánh giá và xử lý ưu tiên theo thứ tự A, B, C, D, E:

1.1. Đường thở: (A)

1.1.1. Đánh giá:

- Sử dụng kỹ năng: ―Nhìn - Nghe - Cảm nhận ‖ để đánh giá sự thông thoáng đường thở: (Nhìn: sự di động của lồng ngực, bụng. Nghe: tiếng thở và cảm nhận: hơi thở của bệnh nhân).

- Nếu trẻ còn có thể nói được, khóc được rõ, thì đường thở thông.

- Nếu lồng ngực di động kém, không có không khí lưu thông chứng tỏ đường thở tắc - hoặc trẻ suy thở nặng.

- Nếu có tiếng rít thanh quản (Stridor) nghĩ đến tắc đường hô hấp trên.

1.1.2. Xử trí:

- Làm thủ thuật mở thông đường thở: Ngửa đầu- nâng cằm hoặc ấn- nâng góc  hàm.

- Đặt canuyn miệng - họng hoặc mũi họng.

- Đặt ống nội khí quản nếu các xử trí trên thất bại.

- Trong một số trường hợp cần thiết có thể phải chọc catheter qua sụn nhẫn giáp hoặc mở khí quản.

1.2 Thở (B):

1. 1. 1. Đánh giá:

Đánh giá xem bệnh nhân thở có đảm bảo không dựa vào

1.2.1.1. Thở gắng sức:

- Sự co rút: đây là dấu hiệu thường gặp trong khó thở, khi có biểu hiện sự rút lõm trên xương ức thì thường có tắc nghẽn của đường hô hấp trên.

- Tần số thở: tăng khi có khó thở, nhưng khi tần số thở giảm xuống rồi chậm lại là dấu hiệu nặng lên.

- Tiếng thở rít trong thì thở vào (Stridor) – biểu hiện tắc nghẽn đường hô hấp trên, tiếng khò khè trong thì thở ra biểu hiện trong tắc nghẽn đường hô hấp dưới (hen, viên tiểu phế quản).

- Thở rên: thường gặp trong khó thở ở trẻ sơ sinh.

- Sử dụng cơ hô hấp phụ mỗi lần thở.

- Cánh mũi phập phồng.

- Tư thế của trẻ: khi bị khó thở trẻ thường tìm một tư thế thích hợp để làm giảm sự khó thở - nhất là trong khi khó thở do tắc nghẽn (dị tật, viêm thanh quản, hen, viêm nắp thanh môn).

- Khi bệnh nhân có biểu hiện kiệt sức, (giảm sự gắng sức, tần số thở giảm, giảm thông khí hai phổi) báo hiệu bệnh nhi đang trong tình trạng nguy kịch

1. 1. 1. 2. Hiệu quả của thở:

- Nghe tiếng thở: đánh giá thông khí của hai bên phổi và đường thở.

- Sự dãn nở của lồng ngực và di động của bụng (nhất là ở trẻ nhỏ).

- Độ bão hoà oxy mạch máu (sử dụng pulse oximeter).

- Biểu hiện phổi câm (giảm, mất rì rào phế nang, di động lồng ngực giảm hoặc không di động). Độ bão hoà oxy <85% khi thở khí trời, báo hiệu bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.

1.2.1.3. Ảnh hưởng của thở lên các chức năng khác:

- Tần số tim: mạch nhanh.

- Màu sắc da: tím tái.

- Tình trạng thần kinh: kích thích, vật vã, hôn mê biểu hiện các mức độ thiếu oxy não.

1.2.1.4. Xử trí:

- Tất cả những bệnh nhân bị khó thở đều phải được cung cấp oxy lưu lượng cao: qua mặt nạ NCPAP, ống thông mũi, gọng oxy…

- Với bệnh nhân giảm thông khí, thở không đảm bảo thì phải được hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng qua mặt nạ hoặc qua ống nội khí quản, hoặc cho thở máy.

1.3. Tuần hoàn (C):

1.3.1. Đánh giá: Xem tuần hoàn có đảm bảo hay không dựa vào:

Tình trạng tim mạch:

- Tần số và nhịp tim.

- Độ nảy của mạch.

- Thời gian trở về của máu mao mạch.

- Huyết áp: khi huyết áp hạ là dấu hiệu nguy kịch.

Ảnh hưởng của tuần hoàn lên cơ quan khác:

- Nhịp thở và kiểu thở.

- Mầu sắc da và thân nhiệt: biểu hiện tím tái trung ương không cải thiện khi cho bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao là gợi ý bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm  sinh có shunt phải sang trái.

- Tình trạng tinh thần kinh

- Lượng bài niệu

Dấu hiệu của suy tim: Bệnh nhân có thể khó thở do bệnh của tim do suy tim

- Tần số tim nhanh, có thể có: nhịp ngựa phi, nghe tim có tiếng thổi.

- Tĩnh mạch cổ nổi (ít thấy ở trẻ bú mẹ)

- Nghe phổi có ran ẩm

- Gan to

1. 1. 2. Xử trí:

- Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện suy tuần hoàn (sốc), cần phải được cung cấp oxy lưu lượng cao: (mũi, mặt nạ, ống nội khí quản).

- Truyền dịch hồi phục khối lượng tuần hoàn (dung dịch điện giải hoặc dung dịch cao phân tử: 20ml/kg), trừ trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu suy tim.

- Lấy máu để làm một số xét nghiệm cần thiết: công thức máu, điện giải đồ, urê, creatinin, nhóm máu, khí máu, cấy máu…

1.4. Tinh, thần kinh (D):

1. 1. 1. Đánh giá:

- Đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào thang điểm AVPU (tỉnh - đáp ứng với lời nói - chỉ đáp ứng với đau - không đáp ứng). Khi bệnh nhân chỉ đáp ứng với kích thích đau, thì cần thiết phải có những biện pháp trợ giúp về hô hấp.

- Khám đồng tử: kích thước phản xạ.

- Co giật tư thế nằm của trẻ (khi bị suy thở trẻ thường ở tư thế giảm trương lực).

- Khi bệnh nhân có giảm tri giác hoặc có co giật thì bắt buộc phải định lượng glucose máu.

1.4.2. Xử trí:

- Bệnh nhân bị giảm tri giác, không hoặc chỉ đáp ứng với kích thích đau cần phải đặt ống nội khí quản để đảm bảo sự thông suốt của đường thở.

- Bệnh nhân nghi ngờ giảm glucose máu cần tiêm dung dịch glucose 10% hoặc 20% với liều lượng 0,5g/kg (trước đó phải lấy máu để định lượng đường máu).

- Sử dụng lorazepam tiêm tĩnh mạch hoặc diazepam bơm, thụt hậu môn khi bệnh nhân bị co giật.

1.5. Khám toàn thân (E)

- Chú ý lấy nhiệt độ cơ thể: nếu sốt thì gợi ý trẻ có thể bị nhiễm khuẩn (tuy vậy khi không bị sốt cũng chưa loại trừ được nguyên nhân này).

- Phát hiện ban trên da: nếu là ban sẩn mề đay phải nghi ngờ trẻ bị phản vệ.

II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:

Đồng thời với việc đánh giá và cấp cứu ban đầu cần phải hỏi bệnh sử của trẻ, ít nhất là trong 24 giờ trước khi trẻ được cấp cứu. Kết hợp với kết quả các xét nghiệm có được, việc chẩn đoán nguyên nhân khó thở

III. ĐÁNH GIÁ LẠI VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THEO NGUYÊN NHÂN:

Sau bước cấp cứu và đánh giá ban đầu, tình trạng bệnh nhân tạm ổn định, nguyên nhân khó thở được xác định (dựa vào các triệu chứng dẫn đường – xem sơ đồ 1). Bệnh nhân cần phải được khám, đánh giá lại tỉ mỉ hơn. Lúc này một số xét nghiệm máu, cận lâm sàng (Xquang, điện tâm đồ, khí máu…) cần được làm thêm để giúp cho việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân theo nguyên nhân.Tuy vậy, trong giai đoạn này bệnh nhi vẫn luôn được giám sát các chức năng sống (hô hấp, tuần hoàn, tinh thần kinh, thân nhiệt…) nếu có rối loạn nào thì phải tiến hành đánh giá và điều trị cấp cứu ban đầu lại.

1. Điều trị cấp cứu:

Nếu  nghe  thấy  được  ―lọc  xọc‖  trong  miệng  bệnh  nhân:  đường  thở  có nhiều chất dịch tiết, đòi hỏi phải hút sạch.

Nếu  bệnh  nhân  có  thở  rít  thanh  quản  (Stridor)  kèm với  tiếng  ho  ―ông ổng‖ và biểu hiện suy thở nặng thì chứng tỏ đường hô hấp trên bị tắc nghẽn có thể do viêm thanh quản nặng, cần phải cho bệnh nhân thở khí dung adrenalin (5ml adrenalin 1:1000).

Nếu bệnh nhân có tiếng thở rít thanh quản nhẹ nhưng tình trạng chung của trẻ rất nặng (sốt, suy thở, tiết nhiều nước bọt) có khả năng trẻ bị viêm nắp thanh quản cần: cho kháng sinh, corticoid và mời người có kinh nghiệm đặt ống nội khí quản cấp cứu. Tôn trọng tư thế thích nghi của trẻ, không làm cho trẻ sợ hãi.

Diễn biến bệnh đột ngột, có tiền sử của hội chứng xâm nhập phải nghĩ đến nguyên nhân dị vật thanh quản. Nếu sử dụng quy trình xử lý đối với ―trẻ bị sặc‖ không thành công thì phải tính đến việc nội soi thanh quản cấp cứu.

Thở rít thanh quản xảy ra ngay sau uống hoặc tiêm thuốc phải nghĩ đến nguyên nhân phản vệ. Tiêm bắp adrenalin 10µg/kg.

Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản hoặc thở khò khè có suy thở nặng - lưu lượng đỉnh giảm và/hoặc thiếu oxy thì cho khí dung ventolin và Ipratropium với oxy. Ở trẻ bú mẹ có thể do viêm tiểu phế quản thì chỉ cần thở oxy.

2. Điều trị ổn định và vận chuyển bệnh nhân an toàn

Sau bước điều trị cấp cứu, tình trạng bệnh nhân tạm ổn định vẫn phải thường xuyên giám sát đánh giá bệnh nhân, việc quyết định tiếp theo (chuyển hồi sức tích cực, chuyển điều trị chuyên khoa hay chuyển viện…) phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và điều kiện của cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu. Trên nguyên tắc khi chuyển bệnh nhân phải an toàn, đảm bảo ba yếu tố an toàn của bệnh nhân: bệnh nhân phải được ổn định chức năng sống (đường thở, thở, tuần hoàn…), liên hệ chặt chẽ với nơi bệnh nhân sẽ chuyển đến, tiếp tục duy trì chức năng sống của bệnh nhân trong suốt quá trình vận chuyển. (Xem     bài vận chuyển an toàn bệnh nhân).

2. VẬN CHUYỂN AN TOÀN BỆNH NHÂN TRẺ EM

Việc vận chuyển bệnh nhân từ khoa này đến khoa khác trong cùng một bệnh viện hoặc từ bệnh viện này đến các bệnh viện khác không được để tình trạng của bệnh nhân nặng thêm lên, vì vậy vận chuyển bệnh nhân đòi hỏi có chỉ định đúng, việc chuẩn bị và thực hiện theo đúng một quy trình đã định sẵn và do những người có kinh nghiệm thực hiện. Mục tiêu là đảm bảo tối ưu sự an toàn của bệnh nhân trong suốt quá trình vận chuyển với việc theo dõi sát tình trạng bệnh và có những biện phát xử trí thích hợp.

1. CHỈ ĐỊNH:

Việc chuyển bệnh nhân được thực hiện khi tình trạng bệnh nhân đòi hỏi phải chuyển đến nơi có điều kiện chăm sóc, điều trị, theo dõi được tốt hơn hoặc đến nơi để làm các thăm dò, xét nghiệm phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

2. TỔ CHỨC:

- Người có kinh nghiệm và được đào tạo vận chuyển bệnh nhân.

+ Giải thích cho bố mẹ, người nhà bệnh nhân lý do chuyển bệnh nhân.

+ Khám, đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân.

- Liên hệ bằng điện thoại trực tiếp với người có trách nhiệm (chuyên môn)    ở nơi mà bệnh nhân sẽ được chuyển đến.

- Để đảm bảo an toàn bệnh nhân cần:

- Khẳng định lại chỉ định chuyển bệnh nhân.

- Xác định nơi bệnh nhân sẽ chuyển đến.

- Quyết định những can thiệp cần thiết trong khi chờ đợi.

- Dự kiến phương tiện vận chuyển, dụng cụ cấp cứu cần thiết và người trực tiếp vận chuyển bệnh nhân cũng như thời gian xuất phát và đến nơi.

- Trong quá trình vận chuyển trên đường cần có sự liên hệ chặt chẽ với nơi xuất phát và nơi sẽ đến qua điện thoại.

3. PHƯƠNG TIỆN ĐỂ VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN:

- Xe vận chuyển bệnh nhân chuyên dụng (có cáng vận chuyển, có lồng ủ ấm với trẻ sơ sinh).

- Trang bị tại khoa Cấp cứu về cơ số dụng cụ, thuốc men đầy đủ để theo dõi và điều trị cho bệnh nhân trong khi được vận chuyển (tất cả những nhân viên hộ tống phải nắm rõ).

3.1 Phương tiện để cấp cứu bệnh nhi:

3.1.1 Đường thở:

- Canuyn đường thở các cỡ: 000, 00, 0, 1, 2, 3.

- Ống nội khí quản các cỡ từ: 2,5 – 7,5mm (ống 7,5mm có bóng chèn – cuffed).

- Đèn đặt ống nội khí quản.

+ Lưỡi thẳng: cho sơ sinh, trẻ nhỏ.

+ Lưỡi cong: cho trẻ lớn.

- Kìm gắp Magill.

- Máy hút xách tay (Yankauer).

- Ống hút mềm.

- Kim chọc dò qua sụn nhẫn – giáp.

1. 1. 2. Thở:

- Máy thở

- Bình chứa oxy (mini) có van điều chỉnh áp lực. Bình nén cỡ E, chứa 600l, có thể cho thở trong 150 phút với lưu lượng 4l/phút.

- Mặt nạ thở oxy có túi dự trữ.

- Bóng bóp tự phồng – có túi dự trữ với các kích thước (240ml cho trẻ bú mẹ, 500ml cho trẻ nhỏ/1600ml cho trẻ lớn).

- Mặt nạ các cỡ:

+ Cho trẻ bú mẹ: 0, 1, 2.

+ Cho trẻ nhỏ: 2, 3.

+ Cho trẻ lớn: 4, 5.

- Ống hút thông miệng và bộ phận nối.

- Bóng bóp (ayrés – T - piece).

- Bộ dẫn lưu màng phổi.

1. 1. 3. Tuần hoàn:

- Máy khử rung (sốc điện) có gắn giám sát điện tim cho trẻ em.

- Máy đo huyết áp (các cỡ bóng cho trẻ em).

- Máy đo nồng độ oxy mạch máu (pules oximeter).

- Dụng cụ để thiết lập đường truyền.

+ Ống thông tĩnh mạch.

+ Kim truyền trong xương (cỡ 16- 18).

- Dây truyền có bầu đếm.

- Bơm tiêm: 1- 50ml.

- Máy đếm giọt.

- Máy tiêm (rất cần cho bệnh nhân vận chuyển đường xa).

- Dụng cụ bộc lộ tĩnh mạch.

1. 1. 4. Dịch truyền:

- Dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%.

- Dung dịch ringerlactat.

- Dung dịch glucose 5%, 10%.

- Dung dịch hỗn hợp: glucose 4% và natriclorua 0,18%

- Dung dịch keo.

- Dung dịch albumin 4,5%.

1. 1. 5. Thuốc:

- Epinephrin (Adrenaline) 1:10.000, 1:1000.

- Atropin sulfat 0,25mg.

- Natribicarbonate 8,4%, 4,2%.

- Dopamin 40 mg/ml.

- Dobutamin.

- Lignocain 1%.

- Amiodaron.

- Calcium clorid 10%, calcium gluconat.

- Furosemid 20mg/ml.

- Manitol 10%, 20%.

- Valium 5mg, 10mg.

- Kháng sinh: cefotaxim, gentamicin, penicillin, ampicillin.

1. 2. Phương tiện khác:

- Máy Glucose kế.

- Với phương tiện đã trang bị nhất thiết trên đường vận chuyển phải giám sát.

- Điện tim, tần số tim.

- Độ bão hòa oxy.

- Huyết áp.

- Nhiệt độ (trung tâm/ngoại vi).

- CO₂ của khí thở cuối thì thở ra ( End – tidal CO₂).

- Tần số thở.

- Các trang thiết bị được trang bị để nơi dễ lấy và thường xuyên phải được kiểm tra, bổ sung sau mỗi lần vận chuyển bệnh nhân. Nguồn điện cho máy (pin, ắc quy) cũng phải được sạc bổ sung thường xuyên.

4. VẬN CHUYỂN

- Luôn đảm bảo đường thở và thở trong quá trình vận chuyển.

- Với bệnh nhân chấn thương hoặc bệnh nặng cần phải đảm bảo đường thở và thông khí hỗ trợ:

- Đặt ống nội khí quản (NKQ).

- Bóp bóng qua ống NKQ với oxy hoặc thở máy (nếu có điều kiện).

- Chú ý an thần tốt cho bệnh nhân và cố định chắc ống NKQ (tốt nhất là đặt ống qua đường mũi khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc tổn thương nền sọ).

1. 1. Đảm bảo chức năng tuần hoàn:

Đảm bảo có hai đường truyền tốt trong quá trình vận chuyển nhất là đối với bệnh nhi có nguy cơ rối loạn tuần hoàn (sốc) để qua đấy có thể truyền các dịch keo, dung dịch gây kích ứng mạch mạnh (bicarbonat, kali, calcium, adrenalin…) vào tuần hoàn trung ương (tốt nhất là có được một đường truyền vào tĩnh mạch trung tâm).

1. 2. Tinh thần kinh:

Vận chuyển bệnh nhân hôn mê đòi hỏi phải cân nhắc đặc biệt với những bệnh nhân bị chấn thương, tránh tai biến thứ phát của hệ thần kinh trung ương.

1. 3. Thân nhiệt:

- Bệnh nhi dễ bị nhiễm lạnh nhất là trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh cho nên trong khi vận chuyển không được để trẻ bị hạ thân nhiệt (có thể sử dụng chăn, bình nước làm ấm, hệ thống điều hòa ấm trên xe) để làm ấm bệnh nhân. Nên sử dụng phương pháp Kangaroo để ủ ấm cho trẻ nhỏ. Dịch truyền cần phải được ủ ấm trước khi truyền cho trẻ.

- Trong quá trình vận chuyển nếu phát hiện ra bất cứ biểu hiện nặng nào đều phải được xử lý kịp thời.

1. 4. Ghi chép hồ sơ bệnh án:

- Tất cả các thủ thuật, thuốc, dịch truyền cho bệnh nhân phải ghi chép đủ.

- Các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm, X-quang, nhóm máu…phải thông báo đủ cho nơi bệnh nhân sẽ chuyển tới (nếu có điều kiện thông báo trước qua điện thoại).

1. 5. Chuẩn bị bệnh nhân vận chuyển:

- Chỉ thực hiện vận chuyển bệnh nhân khi các chức năng sống phải đảm bảo và duy trì tốt (đường thở - tuần hoàn –thân nhiệt – pH, đường máu).

- Các việc sau đây cần làm để chuẩn bị tốt, an toàn cho việc chuyển bệnh nhân:

- Xem đường thở và thở đã đảm bảo chưa? (khí máu động mạch – nếu có thể).

- Đã cố định cổ, tay, chân của bệnh nhi tốt chưa?

- Oxy mang đi theo đã đủ chưa?

- Đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân đã tốt chưa?

- Đã đủ các loại dịch cho bệnh nhân trong khi vận chuyển chưa?

- Các phương tiện để giám sát bệnh nhân.

- Liệu bệnh nhân có đủ ấm trong quá trình vận chuyển hay không?

- Hồ sơ, bệnh án đã đủ chưa?

+ Họ tên bệnh nhân.

+ Tuổi.

+ Cân nặng.

+ Phim chụp Xquang nếu có.

+ Triệu chứng lâm sàng.

+ Thuốc đã sử dụng (liều, đường dùng, thời gian).

+ Theo dõi dịch truyền.

+ Chỉ số hô hấp (nhịp thở, kiểu thở… của bệnh nhân, của máy thở).

+ Các kết quả xét nghiệm.

- Đã trao đổi với nơi nhận bệnh nhân chưa?

- Đã trao đổi với bố mẹ, người nhà của bệnh nhân chưa?

1. 6. Một số trường hợp đặc biệt:

- Bệnh nhân sơ sinh bị teo thực quản: cần để trẻ tư thế ngồi – đầu nghiêng phải - đặt ống thông vào khoang túi cùng hút nhiều lần (chú ý tránh làm tổn thương). Có thể chủ động đặt ống nội khí quản – hút thông nội khí quản, tránh bóp bóng hô hấp nhân tạo.

- Thoát vị cơ hoành: cần đặt ống NKQ (không được bóp bóng qua mặt nạ) hô hấp hỗ trợ qua ống NKQ với tần số nhanh và áp lực thấp hơn bình thường, đặt ống thông dạ dày – hút chất dịch ứ đọng.

- Bệnh nhân sơ sinh bị thoát vị rốn hoặc thoát vị qua khe hở thành bụng thì bọc các quai ruột và phủ tạng trong một tấm gạc vô khuẩn để bệnh nhân nghiêng về một bên. Trong quá trình vận chuyển phải liên tục làm ẩm và làm ấm khối thoát vị.

- Những trường hợp: trẻ sơ sinh bị thoát vị màng não tủy thì để trẻ nằm sấp – trong khi đó khối thoát vị và vùng bị thương tổn được che phủ một tấm gạch vô khuẩn và được làm ẩm, ấm trong quá trình vận chuyển.

- Tất cả trẻ sơ sinh được chuyển đến nơi để can thiệp ngoại khoa đều phải được tiêm bắp 5mg vitamin K1.

- Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị đái tháo đường, phải được truyền dung dịch glucose 10% trong suốt quá trình vận chuyển.

- Đối với trẻ bị viêm nắp thanh quản hoặc tắc nghẽn đường hô hấp, khi vận chuyển phải để tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng sang một bên.

- Với bệnh nhận sốc nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn do màng não cầu có ban xuất huyết hoại tử lan tỏa thì không được vận chuyển khi trẻ còn bị sốc và nhiệt độ >39^oC.

3. XỬ TRÍ ONG ĐỐT Ở TRẺ

Ở nước ta, các loại ong đốt người đã gây ra các hậu quả nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong. Các loại ong đó là: ong mật, ong vàng, ong vò vẽ (ong bắp cày), ong nghệ (ong bầu)….Điểm khác biệt giữa ong mật với các loại ong khác là khi đốt, vòi của ong mật bị đứt, đoạn đứt có chứa những túi nọc độc bị giữ lại trong da của nạn nhân, trong khi đó các loại ong khác thì chúng có thể rút vòi ra và đốt được nhiều lần.

Nọc độc của các loài ong có đặc điểm chung là chứa một protein có tính kháng nguyên cao, có khả năng làm tăng IgE qua con đường đáp ứng miễn dịch dịch thể ở những người bị ong đốt. Ngoài ra, trong nọc ong có các amin sinh học, phospholipase, phosphatase và hyaluronidase.

Biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong ở tất cả các loại ong là sốc phản vệ. Riêng ở ong vò vẽ: suy thận cấp, tán huyết, tiểu Myoglobin do tiêu cơ vân, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), suy đa cơ quan.

1. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG:

Phản ứng gây ra do nọc ong có nhiều hình thái và mức độ khác nhau. Trong thực tế, người ta phân ra 4 nhóm mức độ phản ứng dị ứng:

1. 1. Nhóm 1:

Những trường hợp chỉ có phản ứng tại chỗ đốt: nốt sẩn tại chỗ, đau, ngứa.

1. 2. Nhóm 2: Phản ứng toàn thân mức độ nhẹ:

Cảm giác bỏng rát miệng.

Ngứa môi, miệng, họng.

Cảm giác nóng bức.

Buồn nôn.

Đau bụng.

Ban sẩn mề đay.

Phù mạch.

Sung huyết kết mạc.

1. 3. Nhóm 3:

Phản ứng toàn thân mức độ nặng:

Ho, thở khò khè.

Mất, giảm nhu động ruột.

Vã mồ hôi.

Kích thích.

Co thắt phế quản.

Nhịp tim nhanh.

Xanh tái.

1. 4. Nhóm 4: Phản ứng toàn thân mức độ rất nặng:

Khó thở.

Trụy mạch.

Nôn, đái ỉa không tự chủ.

Co thắt phế quản nặng.

Phù thanh quản.

Sốc.

Ngừng thở.

Ngừng tim.

Có khoảng 0,5– 5% số người bị ong đốt biểu hiện triệu chứng nặng của nhóm 4.

1. XỬ TRÍ:
   1. Nguyễn tắc điều trị:

Phát hiện và điều trị ngay sốc phản vệ

Chăm sóc tại chỗ vết đốt.

Điều trị biến chứng.

1. 2. Điều trị tại tuyến cơ sở:

Cấp cứu ngừng thở ngừng tim nếu có.

Điều trị sốc phản vệ: Adrenalin 1‰ liều 0,3ml (tiêm dưới da).

Sơ cứu vết ong đốt:

+ Dùng kẹp rút ngòi đốt kèm túi nọc ong trên da (ong mật).

+ Rửa sạch, sát trùng da nơi vết ong đốt bằng alcool povidin 10%.

Điều trị ngoại trú: trong trường hợp không có phản ứng sốc phản vệ, ong mật đốt, ong vò vẽ < 10 vết đốt.

+ Thuốc giảm đau paracetamol.

+ Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc và theo dõi tại nhà: lượng nước tiểu,dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: tiểu ít, thay đổi màu nước tiểu, khó thở.

Tiêu chuẩn chuyển viện:

+ Sốc phản vệ sau khi cấp cứu.

+ Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt.

+ Tiều ít, tiểu đỏ hoặc màu đen.

1. 3. Điều trị tại tuyến huyện:
      1. Tiểu Hemoglobine và Myoglobine:

Thường xuất hiện sau 24-72 giờ do tán huyết (tiểu hemoglobine), hủy cơ (tiểu myoglobine).

Thiếu máu cần bù máu (tán huyết, tiểu hemoglobine).

Truyền dịch:

+ Tất cả trường hợp có số mũi ong vò vẽ đốt nhiều (> 10 mũi) hoặc có tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen.

+ Lượng dịch tăng hơn nhu cầu (khoảng gấp rưỡi nhu cầu) để tăng thải độc tố ong vò vẽ phòng ngừa suy thận do tiểu Hemoglobin, Myoglobin.

Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt chú ý tăng kali máu.

Tiểu Myoglobin: kiềm hóa nước tiểu để tăng thải myoglobin qua thận.

Dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% saline 500ml (Dextrose 10% 250 ml+ Normalsalin 250 ml), pha thêm 50 ml Natri Bicarbonate 4,2%. Truyền tốc độ 7 ml/kg/giờ đến khi không còn tiểu myoglobine, thường ở ngày thứ 3.

Có thể xem xét kết hợp với truyền dung dịch Manitol 20% trong 1-2 ngày đầu, liều 0,5g/kg/lần, chống chỉ định trong trường hợp suy thận, quá tải.

Giữ pH nước tiểu > 6,5.

1. 1. 2. Suy thận cấp:

Suy thận cấp là biến chứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ở ong vò vẽ đốt trên 20 mũi. Suy thận là do tổn thương trực tiếp của độc tố trên thận hay do hậu quả tiểu myoglobin hoặc hemoglobin. Vì vậy các trường hợp ong vò vẽ đốt trong những ngày đầu phải theo dõi sát lượng dịch nhập, nước tiểu và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, chức năng thận mỗi ngày nhất là các trường hợp có tiểu Hemoglobin và myoglobin.

Hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải. Thường suy thận cấp do ong đốt tự hồi phục không di chứng sau 14-21 ngày.

Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc:

+ Phù phổi cấp.

+ Tăng kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.

+ Toan máu không đáp ứng Bicarbonate.

+ Hội chứng urê huyết cao.

1. 1. 3. Suy hô hấp:

Suy hô hấp do ARDS xuất hiện sớm trong 24-48 giờ đầu kèm hình ảnh phù phổi trên X-quang nhưng CVP bình thường.

Điều trị: thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hay thở máy với PEEP cao 6 - 10 cm H2O.

1. 1. 4. Suy đa tạng: Chuyển tuyến trên
      5. Điều trị rối loạn điện giải :

Kháng sinh:

+ Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay do ong vò vẽ đốt > 10 mũi: kháng sinh cephalosporin thế hệ 1: cephalexin 25 - 50 mg/kg/ngày (U), chia 3 - 4 lần.

+ Nếu có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt, bạch cầu tăng chuyểntrái hoặc tổn thương đa cơ quan: cefazolin 50 - 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch, cần giảm liều khi suy thận.

Corticoid: không chỉ định thường qui, chỉ dùng khi có phản ứng phản vệ.

Lọc máu liên tục: Chỉ định:

+ Suy thận kèm huyết động học không ổn định.

+ Tổn thương ≥ 2 cơ quan.

Theo dõi:

+ Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu.

+ Lượng xuất nhập, cân nặng mỗi ngày khi biểu hiện thiểu niệu.

+ Ion đồ, tổng phân tích nước tiểu.

PHÒNG NGỪA:

Phá bỏ tổ ong ngay khi phát hiện.

Không cho trẻ đến gần hoặc chọc phá tổ ong.

4. SỐC PHẢN VỆ Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG:

Sốc phản vệ (PV) là phản ứng quá mẫn tức thì phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ hai của dị nguyên vào cơ thể. Phản vệ có thể gây hạ huyết áp, trụy tim mạch, suy hô hấp cấp do tăng tính thấm thành mạch và co thắt cơ trơn phế quản.

Sốc phản vệ (SPV) là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Bệnh xuất hiện nhanh, ngay lập tức hoặc sau 30 phút sau khi tiếp xúc dị nguyên. Triệu chứng xuất hiện càng sớm bệnh càng nặng, tỷ lệ tử vong càng cao.

Đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong da, uống, bôi ngoài da, nhỏ mắt, đều có thể gây sốc phản vệ.

2. NGUYÊN NHÂN:

Có nhiều nguyên nhân, hàng đầu là thuốc, tiếp đến thức ăn, nọc côn trùng. Các thuốc gây sốc phản vệ và những tai biến dị ứng do thuốc ngày càng nhiều, trong đó hàng đầu là kháng sinh: Peniciline, streptomycin, ampixillin, vancomycin, cephalosporin, chloramphenicol, kanamycin . Thuốc chống viêm không steroid: salicylat, mofen, indomethacin. Các vitamin: vitamin C tiêm TM, vitamin B1.. Các loại dịch truyền: glucose, dung dịch a xít a min...Thuốc gây tê: procain, novocain, thuốc cản quang có iot . Các vaccin, huyết thanh: vaccin phòng dại, uốn ván. Các hormon: Insulin, ACTH, vasopressin. Các thuốc khác: paracetamol, aminazin ...

Thức ăn: nguồn gốc động vật như cá thu, cá ngừ, tôm ốc, trứng, sữa, nhộng ... nguồn gốc thực vật: dứa, lạc, đậu nành ...

Nọc côn trùng: ong đốt, rắn, nhện, bò cạp cắn.

3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN:
   4. Triệu chứng lâm sàng:

Khởi phát thường rất nhanh trong 5 - 30 phút sau khi tiếp xúc dị nguyên với các dấu hiệu sớm: bồn chồn, hốt hoảng, khó thở vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, ngứa chân tay...

Giai đoạn toàn phát với các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng ở nhiều cơ quan.

+ Hô hấp:   nghẹt mũi, hắt hơi, khàn tiếng, khò khè, phù thanh quản, ho, tắc nghẽn đường thở. Khó thở, thở nhanh, co thắt phế quản, co rút cơ hô hấp, tím tái, ngừng thở.

+ Tim mạch: nhịp tim nhanh, hạ HA, loạn nhịp, ngừng tim.

+ Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, run chân tay, vật vã lơ mơ, co giật, ngất xỉu, hôn mê.

Tiêu hoá: đau bụng, buồn nôn, đái ỉa không tự chủ, có thể đi ngoài ra

+ Ngoài da: mày đay, phù Quincke, ban đỏ ngứa.

+ Toàn thân: vã mồ hôi, rét run, mệt lả ...

1. 5. Chẩn đoán xác định:

Theo Hiệp hội Hen, Dị ứng Miễn dịch Hoa kỳ năm 2006. Chẩn đoán phản vệ khi có một trong những tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với các biểu hiện ở da, niêm mạc, hoặc cả hai (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng)

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Biểu hiện hô hấp (vd: khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy).

Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực).

Tiêu chuẩn 2: có hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất hiện nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với chất có thể là dị nguyên với người đó:

- Biểu hiện ở da và niêm mạc (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề lưỡi, môi, mang hầu).

- Biểu hiện hô hấp (khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy).

- Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực).

- Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng (đau quặn bụng, nôn…).

Tiêu chuẩn 3: hạ huyết áp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trước với người đó.

- Trẻ em và nhũ nhi: huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) hoặc giảm >30% HA tâm thu.

- Người lớn: huyết áp tâm thu <90 mm Hg hoặc giảm >30% so với HA lúc bình thường.

- Hạ huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA <70 mm Hg ở trẻ từ 1 tháng tới 1 tuổi, thấp hơn (70 mm Hg + [2 × tuổi]) với trẻ từ 1 tới 10 tuổi và <90 mm Hg với trẻ từ 11 tới 17 tuổi.

1. 6. Chẩn đoán phân biệt:
   7. Thể lâm sàng:

Theo mức độ biểu hiện và tiến triển của bệnh, sốc phản vệ được chia làm 3 mức độ:

Thể nhẹ: với triệu chứng đau đầu, chóng mặt, sợ hãi có thể nổi mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nôn, nôn đau bụng, đái ỉa không tự chủ, nhịp tim nhanh, HA giảm, khó thở.

Thể trung bình: bệnh nhân hốt hoảng, cảm giác sắp chết đến nơi,choáng váng, mày đay khắp người, nghẹt thở, co giật có khi hôn mê, da tím, tái nhợt, mạch nhỏ, HA hạ.

Thể nặng: xẩy ra ngay trong những phút đầu với tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân hôn mê, co giật, loạn nhịp tim, HA không đo được, ngừng thở tím  tái toàn thân, tử vong nhanh sau vài phút, hãn hữu kéo dài vài giờ.

2. XỬ TRÍ PHẢN VỆ:
   1. Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ và dùng ngay Adrenalin.

Adrenalin dùng ngay càng sớm càng tốt vì thay đổi ngay các dấu hiệu nặng do sốc phản vệ gây ra như co thắt phế quản và tụt HA do Adrenalin làm tăng cAMP trong tế bào mast và basephil sẽ ức chế giải phóng các chất trung gian hoá học.

Adrenalin còn kích thích trên hệ giao cảm và phó giao cảm làm tăng co bóp cơ tim tăng sức cản mạch ngoại vi, làm tăng HA, tăng tưới máu các cơ quan.

• 2. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ:
• Xử trí ban đầu:

+ Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, ủ ấm, nằm nghiêng khi có nôn, đo HA 10 phút/lần.

+ Ngừng ngay tiếp xúc dị nguyên (thuốc đang tiêm, uống ...).

+ Duy trì đường thở: tư thế đường thở mở, hút đờm dãi và thở oxy.

+ Nếu tắc nghẽn đường thở nặng trẻ tím nhiều: đặt nội khí quản (NKQ) hô hấp hỗ trợ.

+ Epinephrine: tiêm bắp Adrenalin 1/1000 (0,01 mg/kg), 0,01 ml/kg, hoặc ở trẻ em không biết cân nặng Adrenalin 1‰ 0,3 ml.

+ Tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện triệu chứng sốc phản vệ.

+ Có thể nhắc lại 5 - 10 phút liều như trên cho đến khi HA trở lại bình thường.

Chú ý:

- Tiêm bắp cơ lớn (TB mặt trước đùi) thuốc hấp thu và đạt nồng độ cao hơn so tiêm cơ nhỏ hoặc tiêm dưới da.

- Không sử dụng tiêm trực tiếp tĩnh mạch, trừ trường hợp cấp cứu ngừng tuần hoàn vì có thể gây loạn nhịp.

+ Nếu HA hạ hoặc không đáp ứng liều ban đầu: Adrenalin 1/10.000 tiêm TM liều 0,1 mg/Kg (0,1 ml/Kg) hoặc truyền Adrenalin TM:

- Truyền Adrenalin TM liều bắt đầu 0,1 μg/kg/ph tăng dần đến khi đạt hiệu quả, tối đa 0,5 μg/kg/ph (để giảm tác dụng phụ của Adrenalin). Hoặc phối hơp thêm Dopamin liều bắt đầu 0,3 μg/kg/ph tăng liều dần mỗi 10 - 15 phút đến khi đạt hiệu quả, tối đa 10 μg/kg/ph. Bệnh nhân phải được theo dõi sát và monitor điện tim khi truyền Adrenalin để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn nhịp tim.

- Truyền Lactate Ringer hoặc Normal Saline 20 ml/kg/giờ sau đó nếu huyết động học cải thiện tốt, giảm liều Lactate Ringer còn 10 ml/kg/giờ. (nên truyền trong 1 giờ thay vì bơm TM dễ nguy cơ phù phổi.

- Đo và theo dõi CVP.

- Nếu còn sốc sau Normal saline/ Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ.

- Đo huyết áp xâm lấn.

- Truyền dung dịch cao phân tử (Haesteril 6% 200/0,5 hoặc Dextran 70) 10 - 20 ml/kg/giờ và điều chỉnh tốc độ truyền theo CVP. Trong trường hợp sốc nặng tổng thể tích dịch có thể đến 60 - 80 ml/kg.

- Phối hợp truyền Adrenalin và Dopamin.

- Theo dõi sát CVP vì biến chứng phù phổi rất thường gặp khi bệnh nhân hết giai đoạn dãn mạch.

1. 3. Các biện pháp khác:

Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị và trình độ chuyên môn có thể áp dụng các biện pháp sau:

Chống suy hô hấp:

+ Làm thông đường thở, thở O2, thổi ngạt.

+ Đặt nội khí quản bóp bóng oxy, thông khí nhân tạo.

+ Mở khí quản nếu có phù thanh môn.

+Truyền tĩnh mạch : Aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2 mcg/kg/phút. Có thể dùng terbutalin 0,2 ml/10 kg tiêm dưới da, nhắc lại sau 6 - 8 giờ nếu không đỡ khó thở hoặc xịt họng terbutalin/hoặc salbutmol 2,5mg - 5 mg/lần x 4 - 5 lần/ngày.

Chống suy tuần hoàn.

+ Thiết lập 2 đường truyền TM: 1 đường truyền dịch điện giải, duy trì tiền gánh, 1 đường truyền thuốc vận mạch.

+ Truyền Adrenalin duy trì HA: liều khởi đầu 0,1 mcg/kg/phút điều chỉnh theo HA, liều tối đa 2 mcg/kg/phút.

Các thuốc khác:

+ Methylprednisolon 1 - 2 mg/kg/lần TM cách 4h hoặc tiêm bắp.

+ Hydrocortison hemisuccinat 5 mg/kg/giờ TM hoặc tiêm bắp tại tuyến cơ sở có thể liều cao hơn nếu sốc nặng.

+ Diphenylhydramin 1-2 mg/kg/lần TM hoặc prometazin 1 mg/kg/lần TB cách 6- 8 giờ.

+ Ranitidin 1-2 mg/kg/lần cách 6 - 8 giờ trong sốc nặng hoặc TM.

+ Giám sát: mạch, HA, nhịp thở, SpO2, ý thức, bài niệu, 30 phút - 1 giờ/1 lần

1. 4. Điều trị phối hợp và theo dõi:

- Theo dõi ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổn định: giám sát: mạch, HA, nhịp thở, SpO2, ý thức, bài niệu, 30 phút - 1 giờ/1 lần

- Nếu HA không ổn định có thể dùng dung dịch cao phân tử: plasma, Human albumin, phối hợp thuốc vận mạch (xem bài sốc trẻ em)

- Điều dưỡng có thể tiêm Adrenalin theo phác đồ trên khi bác sỹ chưa kịp có mặt.

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng, trang bị hộp thuốc cấp cứu SPV là rất cần thiết có tính pháp qui.

3. NHỮNG BIỆN PHÁP HẠN CHẾ SỐC PHẢN VỆ:

- Tuyên truyền dùng thuốc đúng chỉ định, hợp lý, an toàn.

- Trước khi dùng thuốc thầy thuốc phải khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân. Trên người bệnh có mẫn cảm phải cân nhắc liều lượng, đường dùng ... tránh dùng lại thuốc gây sốc phản vệ trước đó dù nhẹ, lưu ý thuốc có phản ứng chéo.

- Trước khi tiêm kháng sinh theo qui đị nh phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm. Phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ.

- Khi đang tiêm thuốc, nếu thấy có cảm giác khác thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ... phải ngừng tiêm và xử lý kịp thời như sốc phản vệ.

- Sau khi tiêm thuốc để người bệnh chờ 10 - 15 phút để đề phòng sốc phản  vệ xảy ra muộn.

5. HỘI CHỨNG HÍT PHÂN SU

1.  ĐẠI CƯƠNG:

- Hội chứng hít phân su (Meconium Aspiration Syndrome - MAS) là hội chứng suy hô hấp ngay sau đẻ ở trẻ sơ sinh có phân su trong dịch ối (Meconium stained amniotic fluid - MSAF).

- MSAF được quan sát thấy ở 13% ở tất cả những trẻ sinh ra, 8 - 25% ở những trẻ > 34 tuần tuổi thai, khoảng 10% biểu hiện MAS trong số những trẻ có MSAF.

2. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng:

- Có biểu hiện suy hô hấp ngay sau sinh ở những trẻ có tiền sử nước ối nhuốm phân su, có thể có rales ẩm hoặc ran phế quản.

- Da nhuốm phân su, bong da.

- Dây rốn héo.

- Có thể có suy dinh dưỡng thai.

- Có thể có tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất.

- Trường hợp nặng có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi ở những giờ sau.

1. 2. Cận lâm sàng:

- Công thức máu.

- Khí máu: tình trạng toan chuyển hoá, toan hô hấp, PaCO2 thường tăng, PaO2 giảm.

- Điện giải đồ, canxi, đường, CRP trong 24 giờ đầu có thể thay đổi.

- X-quang tim phổi: hình ảnh ứ khí, bất hoạt surfactant, hình ảnh viêm phổi, có thể có hình ảnh tràn khí màng phổi.

- Siêu âm tim khi nghi ngờ có tăng áp lực động mạch phổi.

1. 3. Chẩn đoán phân biệt:

- Nhịp thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh.

- Hội chứng suy hô hấp cấp.

- Viêm phổi.

- Tim bẩm sinh tím sớm.

- Tràn khí màng phổi tiên phát.

3. ĐIỀU TRỊ:
   1. Xử trí ban đầu tại phòng đẻ:

- Nếu trẻ sơ sinh khỏe (trẻ khóc to, hồng hào, trương lực cơ tốt), không cần phải hút nội khí quản chỉ cần hút mũi miệng nếu có dịch ối.

- Nếu trẻ sơ sinh không khỏe: ngay lập tức cần:

+ Đặt trẻ ở giường sưởi ấm.

+ Trì hoãn việc lau khô, kích thích thở, hút dịch dạ dày.

+ Tránh thông khí áp lực dương bằng mask.

+ Đặt nội khí quản khi cần thiết.

1. 2. Cách xử trí tiếp theo:

- Hỗ trợ hô hấp

+ Liệu pháp hỗ trợ oxy trong trường hợp bệnh nhẹ hoặc trung bình để giữ SaO2 > 90% duy trì PaO2 máu động mạch 55  90 mmHg để cung cấp oxy tới các mô và tránh gây chấn thương phổi.

+ Hỗ trợ thông khí: được chỉ định khi khí máu thay đổi:

- Thở CPAP khi thở oxy đòi hỏi nồng độ cao 40% - 50%. Thở CPAP cần thận trọng ở những trẻ có tăng thông khí.

- Thở máy SIMV/HFO cung cấp oxy tối đa, giảm chấn thương phổi bằng MAP thấp, Ti ngắn tới mức có thể.

- Đích cần đạt: PaCO2 50 - 55 mmHg, PaO2: 50 - 90 mmHg (SaO2 >90%).

+ Surfactant

- Chỉ định: thở máy với FiO2 cao > 40% và khí máu OI > 20.

- OI = (MAP × FiO2× 100)/PaO2

Liều lượng surfactant 100 mg/kg

+ Nitric oxide: sử dụng khí (iNO) khi bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi.

+ ECMO: được sử dụng khi trẻ không đáp ứng với thở máy, liệu pháp surfactant và iNO. ECMO hỗ trợ tim phổi giảm nguy cơ chấn thương phổi từ thông khí phổi bằng máy và sử dụng nồng độ oxi cao.

- Hỗ trợ tuần hoàn: đảm bảo được cung lượng tim và tưới máu mô thích hợp bao gồm:

+ Duy trì thể tích tuần hoàn: đảm bảo nồng độ hemoglobin trên 15g/dL hoặc hematocrit trên 40 - 45%.

+ Có thể sử dụng các thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết áp ở những bệnh nhân có tăng áp phổi: Dopamin, Dobutamin, Adrenaline, Nor - adrenaline.

- An thần - Giãn cơ

- Mục đích: đảm bảo sự thông khí một cách tối ưu nhất trong giai đoạn cấp và kiểm soát việc cai máy.

- Kháng sinh: bắt đầu cho kháng sinh phổ rộng ampicillin và gentamicin trong lúc chờ đợi kết quả cấy máu.

4. BIẾN CHỨNG:

- Tràn khí màng phổi: chiếm từ 15% - 30 % trong số những bệnh nhân hít phân su.

- Tăng áp lực động mạch phổi: chiếm 1/3 trong số trẻ hít phân su.

- Chức năng phổi bất thường: bao gồm tăng dung tích cặn chức năng, tần suất bị viêm phổi cao.

- Hậu quả về thần kinh: 20% trẻ có thể có vấn đề về thần kinh.

5. PHÒNG BỆNH:

- Quản lý thai nghén tốt, chăm sóc sản khoa, giảm tỷ lệ sinh thai già tháng.

- Theo dõi nhịp tim thai để phát hiện tình trạng thiếu oxy của thai ở những sản phụ có nước ối nhuốm phân su.

- Với những sản phụ có thai ≥ 41 tuần được khuyến cáo can thiệp hơn là theo dõi.

6. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH

1.  ĐẠI CƯƠNG:

Hạ đường huyết (hypoglycemia) là một trong những vấn đề thường gặp trong giai đoạn sơ sinh, có thể thoáng qua trong giai đoạn đầu sau sinh. Tuy nhiên hạ đường huyết dai dẳng có thể gây tổn thương não và để lại hậu quả lâu dài.

Hạ đường huyết sơ sinh được xác định khi Glucose huyết của trẻ dưới 2,6 mmol/L (47 mg/dL) (Theo Hiệp hội nhi khoa Mỹ).

2. NGUYÊN NHÂN:

• Hạ đường huyết do giảm sản xuất, dự trữ Glucose:

+ Chậm phát triển trong tử cung.

+ Đẻ non.

+ Chế độ dinh dưỡng không đủ năng lượng, cho ăn muộn.

• Tăng sử dụng Glucose:

+ Stress chu sinh: nhiễm trùng, sốc, ngạt, hạ thân nhiệt, suy hô hấp, trẻ cần hồi sức.

+ Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: carbonhydrate, axit amin, axit béo.

+ Rối loạn nội tiết: thiếu hocmon tuyến yên/ glucagon/cortisol/ adrenaline.

+ Đa hồng cầu.

+ Mẹ sử dụng thuốc chẹn beta: labetalol, propranolol.

• Hạ đường huyết do tăng Insulin:

+ Thay đổi chuyển hóa của mẹ: mẹ tiểu đường, truyền đường, thuốc trong thai kỳ.

+ Di truyền bẩm sinh: đột biến gen mã hóa điều khiển bài tiết Insulin của tế bào Beta đảo tụy như: ABCC8, KCNJ11, SUR1, Kir6.2…

+ Tăng Insulin thứ phát: hội chứng Beckwith - Wiedemann, trẻ to hơn so với tuổi thai.

3. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng: Không điển hình, có thể không triệu chứng

Kích thích/ Run giật/ Co giật.

Li bì/ Ngơ ngác.

Tiếng khóc bất thường.

Thở rên/ Thở nhanh/ Cơn ngừng thở.

Vã mồ hôi.

Nhịp tim nhanh.

Hạ nhiệt độ.

Triệu chứng ăn bất thường: trẻ bỏ bú, đặc biệt trên nền trẻ đang bú tốt.

Trẻ có yếu tố nguy cơ hạ đường huyết.

1. 2. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm cơ bản:

+ Máu: glucose trong huyết thanh.

+ Nước tiểu: đường niệu.

Các xét nghiệm chuyên sâu khác khi trẻ có hạ đường huyết dai dẳng.

1. 3. Chẩn đoán xác định:

Lấy máu xét nghiệm nồng độ Glucose huyết thanh cho xét nghiệm xác định. Xét nghiệm cần được làm sớm để có kết quả chính xác. Lượng Glucose máu sẽ giảm 0,8 - 1,1 mmol/L mỗi giờ nếu mẫu máu để ở nhiệt độ phòng.

Xét nghiệm nhanh: test Dextrostix. Lượng Glucose trong máu toàn phần thấp hơn khoảng 15% so với Glucose huyết thanh và có thể thấp hơn nữa khi có cô đặc máu. Tuy nhiên, cần điều trị ngay khi có kết quả test nhanh.

1. 4. Phân loại thể bệnh:

Đối với các trường hợp hạ đường huyết dai dẳng (khi hạ đường huyết nặng có co giật hoặc thay đổi ý thức ở một trẻ không có bệnh gì khác hoặc trẻ cần duy trì tốc độ truyền đường > 8 - 10 mg/kg/phút để duy trì Glucose huyết thanh trên 2,8 mmol/L và kéo dài trên 1 tuần):

- Insulin huyết thanh đồng thời với Glucose huyết thanh.

- Cortisol, glucagon.

- Hormone tăng trưởng (GH), ACTH, T4, TSH.

- Ceton niệu.

- Acid amin máu, acid hữu cơ niệu.

- Xét nghiệm gen.

4. ĐIỀU TRỊ:
   1. Xử trí ngày các tình trạng cấp cứu: Co giật, tím tái, suy hô hấp…
   2. Điều chỉnh đường huyết:

- Không có triệu chứng hoặc đường huyết từ 1,5 mmol/l - 1,9 mmol/l: Cho ăn ngày và theo dõi.

- Đường huyết dưới 1,5 mmol/l hoặc có triệu chứng:

+ Xử trí Cấp cứu

+ Kiểmtra đường máu tại phòng XN và làm các XN khác

+G10% 2 - 5 ml/kg TMC Vào NICU truyền G10%

- Nếu máy báo G < XX, nghi nghờ < 1,5, kiểm tra tại phòng XN và kiểm tra máy ngay lập tức

- Bất kể khi nào ĐH < 1,5mmol/l, bolus G10%, nhập viện NICU, và truyền G10 % Mục tiêu điều trị cho HĐH có triệu chứng và nghi ngờ cường Insulin là ĐH > 3,3

1. 3. Điều trị theo nguyên nhân:

- Trường hợp hạ đường huyết dai dẳng với nhu cầu tốc độ truyền đường trên 8 mg/kg/phút kéo dài trên 1 tuần cần có hội chẩn với chuyên khoa nội tiết để có điều trị thích hợp cho những trường hợp hạ đường huyết do một số nguyên nhân không thường gặp.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

- Hạ đường huyết dai dẳng có thể gây tổn thương não và để lại hậu quả lâu dài

6. DỰ PHÒNG:

- Cho trẻ ăn sớm.

- Nhận biết các trẻ có nguy cơ hạ đường huyết.

7. NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM

1. KHÁI NIỆM:

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là những nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 3 ngày đầu sau sinh.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ:
   1. Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây nhiễm trùng sớm có liên quan đến người mẹ, trẻ bị lây nhiễm vi khuẩn khi qua đường âm đạo. Các vi khuẩn phổ biến liên quan đến nhiễm trùng sớm bao gồm: Streptococcus nhóm B (GBS), Escherichia coli, Staphylococcus non coagulase (tụ cầu không đông huyết tương), Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes.

1. 2. Yếu tố nguy cơ:

- Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở trẻ trước.

- Liên cầu khuẩn nhóm B cư trú ở mẹ, nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm trùng trong thai kỳ hiện tại.

- Ối vỡ sớm.

- Sinh non chuyển dạ tự nhiên.

- Vỡ ối > 18 giờ ở trẻ đẻ non.

- Mẹ sốt lúc sinh > 38°C, hoặc được theo dõi hoặc xác nhận chẩn đoán viêm màng ối.

- Dấu hiệu nguy hiểm:

+ Mẹ có nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng nặng cần tiêm kháng sinh trong khoảng thời gian 24 giờ trước và sau khi sinh.

+ Trẻ sinh đôi cùng bị nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng.

3. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng:

- Thay đổi ý thức.

- Thay đổi trương lực cơ.

- Bú kém.

- Không dung nạp thức ăn (ví dụ: đau bụng, nôn …).

- Nhịp tim thay đổi (nhịp chậm hoặc nhịp nhanh).

- Dấu hiệu suy hô hấp, cơn ngừng thở.

- Dấu hiệu của bệnh não ở trẻ sơ sinh.

- Thở máy.

- Tăng áp phổi.

- Nhiệt độ < 36°C hoặc > 38°C mà không giải thích được bằng các yếu tố môi trường.

- Chảy máu khó cầm, giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu (INR > 2).

- Thiểu niệu sau 24 giờ tuổi.

- Giảm/tăng đường huyết.

- Toan chuyển hóa (BE ≥ -10).

- Các dấu hiệu nguy hiểm:

+ Khởi phát suy hô hấp 4 giờ sau khi sinh (dấu hiệu nguy hiểm).

+ Co giật (dấu hiệu nguy hiểm).

+ Thở máy ở trẻ đủ tháng.

+ Các dấu hiệu của shock.

- Khuyến cáo hành động:

+ Trẻ có bất cứ dấu hiệu nguy hiểm nào, hoặc có ≥ 2 yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng lâm sàng: cần làm xét nghiệm, bao gồm cả cấy máu và bắt đầu kháng sinh.

+ Chỉ có 1 yếu tố nguy cơ hoặc 1 triệu chứng lâm sàng không phải dấu hiệu nguy hiểm: theo dõi ít nhất đến 12h sau sinh. Nếu nghi ngờ biểu hiện nhiễm trùng, tiến hành các xét nghiệm và bắt đầu sử dụng kháng sinh sớm nhất có thể.

1. 2. Cận lâm sàng:

- Cấy máu (trong tất cả trường hợp).

- Đo CRP lúc trẻ có biểu hiện lâm sàng và 18 - 24 giờ sau.

- Chọc dịch não tủy nếu nhiễm trùng nặng hoặc có biểu hiện của viêm màng não mủ.

- Xem xét soi và cấy nước tiểu (không làm thường quy).

- Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn ở da, mắt, rốn thì cấy mủ. Nhiễm khuẩn mắt: chú ý tìm clamydia hoặc lậu cầu và bắt đầu kháng sinh toàn thân trong khi chờ kết quả.

Chú ý: cần làm xét nghiệm trước khi dùng kháng sinh. Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ cần chọc dịch não tủy, không nên trì hoãn dùng kháng sinh nếu chưa chọc được dịch não tủy.

4. ĐIỀU TRỊ:

- Nếu nghi ngờ biểu hiện nhiễm trùng, tiến hành các xét nghiệm và bắt đầu sử dụng kháng sinh sớm nhất có thể.

- Ampicillin và gentamicin là lựa chọn đầu tiên cho điều trị.

- Nếu có bằng chứng vi sinh là nhiễm khuẩn gram âm, thêm một kháng sinh thứ ba hoạt động chống lại vi khuẩn Gram âm, ví dụ: cefotaxime/ceftriaxon. Nếu sau đó xác định là nhiễm Gram âm dừng ampicillin. Nếu không phải nhiễm khuẩn Gram âm, dừng gentamicin.

- Nhiễm trùng rốn: cloxacillin và gentamicin đường tĩnh mạch.

- Viêm màng não:

+ Nhuộm Gram không rõ: amoxicillin và cefotaxime.

+ GBS: Ampicillin trong ít nhất 14 ngày và gentamicin trong 5 ngày.

+ Nếu cấy CSF hoặc nhuộm Gram xác nhận nhiễm Gram âm, ngừng amoxicillin và điều trị bằng cefotaxime/ceftriaxon đơn độc.

+ Nếu cấy máu hoặc cấy CSF dương tính với listeria, cân nhắc ngừng cefotaxime và điều trị bằng amoxicillin và gentamicin.

+ Nếu kết quả nhuộm Gram hoặc cấy CSF không phải GBS, dùng kháng sinh dựa trên khuyến cáo của chuyên gia vi sinh địa phương.

+ Liều kháng sinh:

Liều một số kháng sinh thường dùng:

• Ampiciline: < 3 ngày: 75 mg/kg/24 giờ.

4- 7 ngày: 75 mg/kg/24 giờ.

Lớn hơn 7 ngày: 100 mg/ kg/24 giờ.

Viêm màng não mủ: 200 mg/kg/24 giờ.

• Cefotaxime :         < 7 ngày đủ tháng: 75 - 100 mg/kg/24 giờ.
• (Claforane)  > 7 ngày non tháng: 50 - 100 mg/kg/24 giờ.

>7 ngày: 100 - 200 mg/kg/24 giờ.

• Ceftriaxon:  50 mg/kg/24 giờ. (Rocéphine)
• Amikacin:   15 mg/ kg/24 giờ.
• Gentamycine: 4 - 5 mg/kg/24 giờ.
• Vancomycine: 10 mg/kg/liều

Cân nặng < 1000 g: 1 liều trong 18 giờ.

Cân nặng 1000 - 2000 g: 1 liều trong 12 giờ.

Cân nặng > 2000 g: 1 liều trong 8 giờ.

Chú ý: Aminoglycosides và vancomycin đều gây độc tính trên tai và thận do đó nên được sử dụng cẩn thận. Trẻ sơ sinh được điều trị bằng aminoglycosides phải sàng lọc thính lực trước khi ra viện

5. XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
6. THEO DÕI NHIỄM TRÙNG GBS SAU RA VIỆN:

- Nếu bà mẹ có ý định mang thai tiếp:

+ Tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm.

+ Cung cấp thông tin cho bác sĩ sản khoa rằng đứa trẻ trước nhiễm GBS.

+ Có thể khuyến cáo kháng sinh trong lúc mang thai.

- Thông báo cho bác sĩ của bà mẹ về khả năng

+ Tái phát nhiễm GBS ở em bé này.

+ Nhiễm GBS trong thai kỳ tiếp theo.

- Nếu người mẹ có GBS kí sinh trong thai kỳ này nhưng không có nhiễm trùng ở trẻ, điều này sẽ không ảnh hưởng đếnquản lý những lần sinh khác.

8. VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi.

- Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:
   1. Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis.
   2. Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. pneumonia, tụ cầu…
   3. Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma, phế cầu, tụ cầu
3. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng:
      1.  Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu.

+ Thở nhanh: < 2 tháng tuổi ≥ 60 lần/phút;       2 - ≤ 12 tháng tuối ≥ 50 lần/phút. 1-5 tuổi ≥ 40 lần/phút; > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút.

+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào).

+ Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú.

1. 1. 2. Viêm phổi nặng:

- Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng.

+ Bỏ bú hoặc không uống được.

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê.

+ Co giật.

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng.

+ Thở rên.

+ Rút lõm lồng ngực rất nặng.

+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%.

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi.

1. 2. Cận lâm sàng:
      1. X-Quang tim phổi thằng:

Đám mờ ranh giới không rõ lan toả hai phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình.

1. 1. 2. Công thức máu:

Bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính  thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình.

• 3. Chẩn đoán phân biệt:
• Viêm phổi do vi rút.
• Viêm tiểu phế quản.
• Hen phế quản.

4. ĐIỀU TRỊ:
   1. Viêm phổi:

• Điều trị ngoại trú.
• Hướng đẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc, cách nuôi dưỡng, cách làm thông thoáng mũi, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu nặng để đưa đến khám lại ngay.
• Điều trị kháng sinh.

+ Trẻ ≤ 6 tháng: nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị nội trú, chú ý căn nguyên chlamydia trachomatis.

+ Trẻ 6 tháng - 5 tuổi.

Uống một trong các kháng sinh sau:

Amoxicillin 90-100mg/kg/24 giờ, chia 2- 3 lần (tối đa 4g/ngày).

Amoxicillin – clavulanic 90mg/kg/24 giờ (tính theo liều Amoxicillin, tối đa 4g/ngày), chia 2-3 lần x 5 ngày.

Cefdinir 14mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 600 mg/ngày).

• Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolide:

Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/ ngày) trong ngày đầu, sau đó 5mg/kg/ngày trong 4 ngày sau (tối đa 250mg/ngày).

Hoặc:

Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 1g/ngày) x 10 ngày.

Hoặc:

Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa 2g/ngày) x 10 ngày.

+ Trẻ trên 5 tuổi:

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp: kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid (liều như trên) hoặc Doxycyclin 4mg/kg/ngày chia 2 lần.

Nếu viêm phổi do vi khuẩn điển hình: phác đồ như viêm phổi nhóm 6 tháng - 5 tuổi.

1. 2. Viêm phổi nặng:

Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện.

Chống suy hô hấp: thông thoáng đường thở, thở oxy khi SpO2 < 90%.

• Điều trị triệu chứng:

+ Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38.5ºC, dùng Paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần cách mỗi 6 giờ. Cho trẻ nằm trong phòng thoáng, lau người bằng nước ấm.

+ Chống hạ nhiệt độ: khi thân nhiệt đo ở nách dưới 36 độ C, điều trị bằng ủ ấm.

+ Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng.

+ Phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnh viện.

• Điều trị kháng sinh:

+ Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid. Lựa chọn:

Ampicillin 150 - 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ (tối đa 12g/ngày). Hoặc:

Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ.

Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg hoặcAmikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần.

Khi thất bại với các thuốc trên hoặc có thể dùng ngay từ đầu hoặc trẻ ≤ 6 tháng:

Ceftriaxon 100 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 lần/ngày (tối đa 4g/ngày), hoặc:

Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm (tối đa 8g/ngày); Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

+ Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với Gentamycin 7,5mg/kg /24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm.

• Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi.

+ Có bằng chứng của phế cầu, tụ cầu kháng methicillin hoặc trong cộng đồng có tỷ lệ kháng cao chọn một trong các kháng sinh sau:

Clindamycin: 30- 40 mg/kg/ ngày chia 3-4 lần (tối đa 1,8g/ngày). Hoặc: Vancomycin 40-60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần x 10 ngày (tối đa 4g/ngày).

• Trường hợp trẻ dị ứng với Vancomycin có thể thay thế bằng Linezolid 30 mg/kg/ngày chia 3 lần cho trẻ < 12 tuổi, 20mg/kg/ngày cho trẻ ≥12 tuổi.

+ Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình:

Uống Macrolide nếu trẻ không suy hấp.

Nếu trẻ suy hô hấp, hoặc sau 48h dùng Macrolide trẻ còn sốt dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 16-20 mg/kg/24h với trẻ < 5 tuổi, 10mg/kg/ngày 1 liều duy nhất với trẻ ≥ 5 tuổi.

• 3. Viêm phổi bệnh viện:
• Thường là vi khuẩn gram âm, có thể kết hợp Aminosid với một trong các nhóm sau:

+ Meropenem: 60 mg/kg chia 3 lần/ngày (tối đa 6g/ngày).

+ Cefepim:150mg/kg/ngày chia 3 lần.

+ Piperacillin- tazobactam: 300mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa 4g).

+ Ceftazidim: 125-150 mg/kg/ngày chia 3 lần (tối đa 6g/ngày).

+ Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần (cho bệnh nhân dị ứng với nhóm beta lactam).

• Kết hợp Meropenem + Amikacin được dùng điều trị cho nhiều chủng gram âm.

Có thể kết hợp thêm Vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin, Clindamycin.

9. VIÊM PHỔI DO VIRUS

1. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm phổi là bệnh thường gặp, vẫn tiếp tục là nguyên nhân gây tử vong đáng kể cho trẻ em ở các nước đang phát triển. Hiện nay, vai trò của virus trong viêm phổi đang được chú ý hơn cả. Các virus hô hấp thường gặp ở trẻ em, gồm: RSV, cúm, á cúm, Adenovirus, Rhinovirus, CMV. Các kĩ thuật chẩn đoán hiện đại như phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (PCR) giúp các nhà lâm sàng dễ chẩn đoán căn nguyên virus gây viêm đường hô hấp nói chung và viêm phổi nói riêng.

1. 1. Định nghĩa:

Viêm phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong.

1. 2. Dịch tễ:

Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao 60 – 70% trong các trường hợp viêm phổi, nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi. Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông (lạnh và ẩm). Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của bệnh nhân, môi trường. Bệnh khó phòng tránh, dễ lây nhiễm và tái phát.

2. NGUYÊN NHÂN:

Virus hợp bào đường hô hấp (RSV), virus cúm (nhóm A, B), á cúm, Rhinovirus, Adenovirus, Cytomegalovirus (CMV), sởi, quai bị…

3. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng:

• Giai đoạn ủ bệnh: dài hay ngắn tùy thuộc vào từng loại virus.
• Giai đoạn khởi phát: triệu chứng viêm long đường hô hấp trên trong vài ngày (đau họng, chảy mũi, hắt hơi, ho), có thể kèm theo sốt nhẹ.
• Giai đoạn toàn phát: trẻ sốt vừa hoặc cao. Thở nhanh kèm theo rút lõm lồng ngực. Các trường hợp nặng có thể có tím, thở rên và mệt lả, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Khám phổi có ran rít, ngáy hoặc ít ran ẩm. Triệu chứng thực thể nghèo nàn và không đặc hiệu. Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa viêm phổi virus với viêm phổi do vi khuẩn. Các triệu chứng ngoài phổi có thể gặp: nôn trớ, tiêu chảy, phát ban, viêm kết mạc, gan lách to…
  2. Xét nghiệm:

• Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ lymphocyte chiếm ưu thế.
• CRP, pro-calcintonin: bình thường hoặc tăng.
• Xquang phổi: tổn thương đa dạng và không điển hình, hay gặp hình ảnh thâm nhiễm khoảng kẽ lan toả hoặc hình lưới/hình liễu rủ.
  3. Chẩn đoán xác định:

• Test nhanh phát hiện kháng nguyên virus cho kết quả nhanh trong vòng 15 phút. Hiện đang được áp dụng với cúm A, B, RSV.
• Real-time PCR phát hiện chuỗi AND đặc hiệu của virus từ dịch tiết đường hô hấp, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, áp dụng với Adeno virus, Rhino virus, Cúm, CMV.
• Một số trường hợp có thể cân nhắc làm PCR đa mồi để phát hiện các căn nguyên virus.
• Chẩn đoán huyết thanh: có thể sử dụng để đánh giá hiệu giá kháng thể đối với một loại virus. Test này thường ít được sử dụng trên lâm sàng vì kết quả muộn.
  4. Chẩn đoán phân biệt: Với viêm phổi do vi khuẩn

4. ĐIỀU TRỊ:
   1. Nguyên tắc điều trị:

• Chống suy hô hấp.
• Thuốc kháng virus.
• Chống nhiễm khuẩn.
• Điều trị triệu chứng.
  2. Điều trị cụ thể:
     1.  Chống suy hô hấp:

• Để bệnh nhân nằm ở nơi yên tĩnh, thoáng mát. Nới rộng quần áo, tã lót.
• Giảm tắc nghẽn đường hô hấp: hút thông đường hô hấp khi có nhiều đờm.
• Thở oxy nếu có suy hô hấp.
  1. 2.  Thuốc kháng virus: Phụ thuộc vào loại virus được phân lập

Viêm phổi do virus cúm:

• Oseltamivir (Tamiflu): thuốc có hiệu quả tốt nếu bắt đầu dùng trong 48 giờ đầu khi bắt đầu có triệu chứng, làm giảm thời gian bị bệnh và biến chứng.

+ Trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:

<15kg: 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

16 – 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

24 – 40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em dưới 12 tháng:

< 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

3 - 5 tháng: 20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

6– 11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

• Zanamivir: dạng hít định liều. Sử dụng trong trường hợp không có Oseltamivir.

+ Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 2 lần/ngày

+ Trẻ em 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 1 lần/ngày

Viêm phổi do virus hợp bào hô hấp (RSV): điều trị triệu chứng, nếu bệnh nặng có thể dùng Ribavirin dạng khí dung, đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

• Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân viêm phổi nặng, tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch hoặc thiểu sản phổi.
• Khí dung: Ribavirin 20mg/ml pha với nước muối sinh lý khí dung 12-18 giờ/ngày trong 3-7 ngày.

Viêm phổi do adenovirus:

• Thuốc kháng virus Cidofovir và Brincidofovir: cả 2 thuốc này đều có độc tính trên thận, hiện đang được tiếp tục nghiên cứu.
• Điều trị IVIG ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.

Viêm phổi do cytomegalovirus:

Ganciclovir:

+ Liều tấn công: 10 mg/kg/ngày x 7 ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch chậm.

+ Liều duy trì: 5 mg/kg/ngày duy trì trong 2 – 3 tuần.

1. 1. 3.  Chống nhiễm khuẩn:

Kháng sinh không có tác dụng trong viêm phổi virus, chỉ sử dụng kháng sinh trong trường hợp có bội nhiễm.

• 1. 4.  Điều trị triệu chứng:
• Hạ sốt: dùng thuốc hạ nhiệt độ nếu sốt cao.
• Bù dịch: nếu bệnh nhân có mất nước.
• Đảm bảo dinh dưỡng.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

• Đa số các trường hợp viêm phổi do virus đều tự khỏi. Tuy nhiên 1 vài trường hợp viêm phổi do RSV, Adenovirus có thể nặng ở những trẻ nhỏ dưới 6 tuần tuổi và ở những trẻ có bệnh lí nặng (tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, đẻ non…).
• Một số bệnh nhân có thể ho dai dẳng sau khi đã lui bệnh, một số bội nhiễm vi khuẩn cần điều trị như viêm phổi vi khuẩn.

6. PHÒNG BỆNH:

• Hạn chế tiếp xúc với nguồn lây.
• Hạn chế lây nhiễm bằng đeo khẩu trang, rửa tay thường xuyên.
• Tiêm phòng vắc xin cúm hằng năm.
• Cách ly bệnh nhân viêm phổi do virus.

10. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG:
   1. Định nghĩa:

Viêm tiể u phế quả n (Bronchiolitis) là một nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới đượ c đặ c trưng bở i t ổn thương viêm cấp ở các tiểu phế quản, các đường dẫn khí có đường kính nhỏ hơn 2mm.

• 2. Dịch tễ học:
• Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng hay gặp vào mùa đông xuân, trời lạnh.
• Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, hay gặp nhất lứa tuổi 6-18 tháng.

• 3. Nguyên nhân:
• RSV (Respiratory Syncytial virus) chiếm 45-90%.
• HMPV (Human metapneumovirus) chiếm 8% trong VTPQ  đơn độc hoặc kèm RSV.
• Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus, Enterovirus, Influenza virus.
• Chlamydia gây VTPQ ở trẻ < 3 tháng.
• Hiếm: M. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis.
  4. Yếu tố nguy cơ:

• Trẻ đẻ non, cân nặng khi sinh thấp.
• Trẻ < 3 tháng.
• Bệnh tim bẩm sinh, có tăng áp lực động mạch phổi.
• Bệnh phổi mạn tính: loạn sản phế quản phổi.
• Suy giảm miễn dịch.
• Suy dinh dưỡng, còi xương.

2. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng: Thay đổi theo mức độ nặng nhẹ.

• Giai đoạn khởi phát.

+ Viêm đường hô hấp trên: chảy mũi và ho. Điển hình: chảy nước mũi trong và ho.

+ Sốt thường là sốt nhẹ, đôi khi sốt rất cao, đến 40⁰C. Có trẻ không sốt.

• Giai đoạn toàn phát: trẻ thường được đưa đến viện trong tình trạng:

+ Tinh thần: ngủ không yên giấc, hoặc kích thích, nhưng không có các triệu chứng toàn thân hoặc li bì.

+ Khò khè lan toả.

+ Tắc nghẹt mũi, phập phồng cánh mũi.

+ Không bú được hoặc bú kém, nôn sau ho.

• Khám phổi.

+ Trẻ thở nhanh nông, thì thở ra kéo dài.

+ Rales rít, rales ngáy khắp hai trường phổi, giảm thông khí, thậm chí mất thông khí phổi.

+ Suy hô hấp với các dấu hiệu: da tái, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, co kéo các cơ hô hấp phụ, tím quanh môi và đầu chi.

+ Ngừng thở gặp 2-7%, hay gặp ở trẻ sơ sinh, hoặc trẻ sinh non, và thường xuất hiện trong 3 ngày đầu tiên.

• 2. Cận lâm sàng:
• X quang: dày quanh phế quản/viêm phổi kẽ,ứ khí, thâm nhiễm phổi: do viêm /xẹp khu trú, đông đặc phân thùy, xẹp thùy trên phải, xẹp thùy dưới hai bên & trên trái, có thể gặp hình ảnh xquang bình thường (10%).
• Bạch cầu và công thức bình thường hoặ c tăng nhẹ.
• Tăng BC, tăng CRP, tăng má u lắ ng khi nhiễm RSV và viêm phổi thùy.
• Natri máu giảm, tăng áp lực thẩm thấu niệu, giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, tăng ADH khi có tăng tiết ADH không thích hợp, gặp ở 1/3 trường hợp VTPQ nặng.
• Khí máu để đánh giá trao đổi khí.
• Xác định virus: test nhanh từ dich tỵ hầu, miễ n dị ch huỳ nh quang, PCR, canh cấy. Real time PCR nhạy 100%, đặc hiệu 90%.
  3. Chẩn đoán xác định:

• Lâm sàng:

+ Khởi phát: viêm long đường hô hấp trên

+ Toàn phát: khò khè, thường xuất hiện lần đầu tiên, thở nhanh, suy hô hấp (tuỳ theo mức độ của bệnh), trẻ sơ sinh có thể ngừng thở.

• Cận lâm sàng: Test chẩn đoán nhiễm RSV có giá trị gợi ý.
  4. Phân loại thể bệnh:
• Viêm tiểu phế quản nặng: khi có 1 trong các dấu hiệu sau: dấu hiệu gắng sức hô hấp tăng lên dai dẳng (thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, gắng sức cơ hô hấp phụ, thiếu oxy, ngừng thở) diễn ra ít nhất 15 phút; nhịp thở >70 lần/phút, spO₂<95%; ngừng thở, suy hô hấp.
• Viêm tiểu phế quản không nặng khi không có tất cả các dấu hiệu nặng
• trên.
• Các thang điểm đánh giá mức độ nặng chủ yếu dùng trong nghiên cứu.
  5. Chẩn doán phân biệt:

• Cơn hen cấp tính.
• Viêm phế quản phổi.
• Tràn khí màng phổi.
• Dị vật đường thở.
• Mạch máu chèn ép từ ngoài vào.
• Khó thở thứ phát sau nhiễm virus.

3. ĐIỀU TRỊ:
   1. Điều trị cụ thể:

• Hỗ trợ.
• Phát hiện và điều trị biến chứng.
• Đặc hiệu.
  2. Tiêu chuẩn nhập viện:

• Dấu hiệu nhiễm độc, bú kém, li bì, mất nước.
• Suy hô hấp mức độ trung bình và nặng, khi có 1 trong các dấu hiệu: thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, gắng sức cơ hô hấp phụ, nhịp thở >70 lần/phút, tím tái.
• Có cơn ngừng thở.
• SpO2 <95%.
• Bố mẹ bệnh nhân không thể điều trị tại nhà.
• Các trẻ có yếu tố nguy cơ.
  3. Điều trị cụ thể:

• Điều trị tại nhà:

+ Ăn uống đầy đủ, uống nhiều nước.

+ Thông thoáng đường thở.

+ Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng (khó thở tăng lên: thở rên, phập phồng cánh mũi, co kéo lồng ngực đáng kể, ăn dưới 3/4 bình thường hoặc đái rất ít (bỉm không ướt sau 12h), mệt lả).

• Điều trị tại bệnh viện:

+ Hỗ trợ hô hấp: thông thoáng đường thở, hầu hết trẻ cần hút mũi, thở oxy duy trì SpO₂ > 93%, một số trường hợp cần thở oxy lưu lượng cao (humidified high-flow nasal cannula HFNC) hoặc CPAP trước khi thở máy xâm nhập.

+ Ăn qua sonde hoặc truyền dịch giúp đủ nhu cầu và lượng dịch mấ t đi do thở nhanh hoặc sốt.

+ Có thể khí dung bằng nước muối ưu trương 3%: cải thiện triệu chứng bệ nh và giả m thờ i gian nằ m việ n sau hơn 72 giờ .

+ Cân nhắc khí dung Ventolin (Salbutamol) 0.15 mg/kg/lần (liều đầu tiên và theo dõi đáp ứng của bệnh nhân).

+ Steroid không được khuyến cáo sử dụng trong tất cả các trường hợp viêm tiểu phế quản lần đầu.

+ Lý liệu pháp hô hấp được khuyến cáo trong các trường hợp trẻ khó khăn tống dịch ra ngoài: bệnh lý thần kinh cơ, xơ nang phổi, biến chứng xẹp phổi.

+ Kháng sinh: chỉ định trong trường hợp đồng nhiễm, bội nhiễm vi khuẩn hoặc lứa tuổi nhỏ dưới 3 tháng, những trẻ có yếu tố nguy cơ.

• Điề u trị đặ c hiệ u: Ribavirin khí dung cho các trường hợp nhiễm RSV có yếu tố nguy cơ cao (tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch, tuổi dưới 6 tuần tuổi) bị  bệ nh nặng đe dọa tính mạng.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

• Hầu hết trẻ ở thể nhẹ, tỷ lệ khỏi bệnh cao.
• Trẻ thể nặng, có kèm tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch, tiên lượng  thường nặng, SHH kéo dài, dễ gây tử vong.
• Tỷ lệ tử vong: 1-2%. Nếu trẻ có bệnh tim hoặc phổi, tỷ lệ tử vong lên 3- 4%, trẻ suy giảm miễn dịch: tỷ lệ tử vong 20-67%.

5. DỰ PHÒNG:

• Rửa tay thường xuyên có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh.
• Cách ly trẻ khi dịch cúm hoặc ho.
• Thụ động: chỉ định cho trẻ suy giảm miễn dịch, loạn sản phế quản phổi, đẻ non, tim bẩm sinh.

+ RSV-IVIG: 750mg/kg/tháng IV.

+ Palivizumab: 15mg/kg/tháng IM (Synagis), là kháng thể đơn dòng đầu tiên để chống lại RSV.

+ Cơ chế hoạt động: là kháng thể tạo ra dưới dạng protein bám dính vào RSV và làm bất hoạt hoạt động của virus.

• Chủ động:

+ Vaccin bất họat bằng formol thất bại 60s

+ Hiện chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV.

11. KHÓ THỞ THANH QUẢN Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG:

Là một bệnh lý đường hô hấp do virut gây nên, được đặc trưng bởi các triệu chứng: khàn tiếng, ho ông ổng, tiếng rít thanh quản.

Nguyên nhân thường gặp là do virus á cúm các type 1,2,3,4 (80%). Ngoài ra, các virut khác có thể gặp: adenovirus, RSV, enterovirus, metapneumovirus, cúm A,B.

Lứa tuổi hay gặp nhất là 6 tháng đến 36 tháng.

Khó thở thanh quản được coi như một cấp cứu hô hấp ở trẻ em.

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
   1. Chẩn đoán xác định:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng để chẩn đoán khó thở thanh quản. Có 3 triệu chứng cơ bản, cổ điển là:

• Khó thở thì hít vào, khó thở chậm.
• Có tiếng rít thanh quản (Cornage).
• Co kéo cơ hô hấp nhất là lõm ức và rút lõm lồng ngực.

Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:

• Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, ho, khóc).
• Đầu gật gù khi thở, thường ngửa đầu ra sau trong thì hít vào.
• Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.
• Nhăn mặt và nở cánh mũi.
  2. Chẩn đoán mức độ khó thở thanh quản:

Đánh giá mức độ khó thở thanh quản rất quan trọng. Điều này giúp cho tiên lượng và có thái độ xử trí kịp thời.

Có 3 mức độ khó thở thanh quản theo 3 mức nặng nhẹ.

Độ 1:

+ Khàn và rè tiếng khi khóc, nói.

+ Tiếng ho còn trong hay hơi rè.

+ Biểu hiện khó thở vào chưa điển hình, tiếng rít thanh quản nhẹ.

+ Hoặc chưa rõ co kéo cơ hô hấp phụ ít.

+ Tình trạng toàn thân chưa ảnh hưởng.

Độ 2:

+ Mất tiếng, nói không rõ từ.

+ Tiếng ho ông ổng như chó sủa.

+ Triệu chứng khó thở thanh quản điển hình tiếng rít thanh quản rõ.

+ Co kéo cơ hô hấp mạnh.

+ Trẻ kích thích, vật vã, hốt hoảng, lo sợ.

Độ 3:

+ Mất tiếng hoàn toàn, khóc hoặc nói không thành tiếng, phào phào.

+ Không ho thành tiếng hoặc không ho được.

+ Triệu chứng khó thở dữ dội, có biểu hiện của tình trạng thiếu ôxy nặng.

Trẻ có thể tím tái, rối loạn nhịp thở.

+ Tình trạng toàn thân bị ảnh hưởng rõ thần kinh (hôn mê, lờ đờ hay vật vã), tim mạch, da tái vã mồ hôi v.v...

• 3. Chẩn doán nguyên nhân khó thở thanh quản:
     1. Khó thở thanh quản cấp tính:
• Dị vật đường thở: thường có hội chứng xâm nhập.
• Viêm thanh quản cấp: nguyên nhân có thể là do vi khuẩn (H.influenzae, Streptococcus.Pneumonial, Staphylococcus.aureus) hoặc virus (hay gặp nhất là virus cúm, sau đó là virus nhóm Myxovirus).
• Tétanie: thường ở trẻ còi xương có biểu hiện co thắt thanh quản cấp tính.
• Bạch hầu thanh quản: có thể khởi phát từ từ nhưng khi có giả mạc gây tắc thì khó thở dữ dội. Phát hiện dựa vào khám họng, soi thanh quản, cấy tìm vi khuẩn bạch cầu.
• Viêm thanh quản do sởi: có biểu hiện viêm long đường hô hấp, mọc ban sởi và dựa vào dịch tễ học.
• Áp xe sau họng: biểu hiện nhiễm trùng nặng và không nuốt được.
  1. 2. Khó thở thanh quản mạn tính:

• Thở rít thanh quản bẩm sinh do mềm sụn thanh quản, dị dạng sụn thanh quản.
• Hẹp thanh quản mạn tính: do hậu quả của chấn thương hoặc hẹp do u máu, dị dạng bẩm sinh.
• U nhú thanh quản: là loại u nhú, lành tính ở thanh quản, u phát triển nhanh, tái phát gây khó thở thanh quản từ từ. Chẩn đoán nhờ soi thanh quản.

3. XỬ TRÍ KHÓ THỞ THANH QUẢN Ở TRẺ EM:

• Mức độ khó thở thanh quản.
• Có sốt hay không sốt.
• Đánh giá lại sau 10-15 phút điều trị.
• Điều trị nguyên nhân.

Cụ thể: theo mức độ khó thở thanh quản.

• Khó thở thanh quản độ 1: điều trị ngoại trú, dexamethason 0,15mg/kg/ liều duy nhất hoặc prednisone 2mg/kg trong 2-3 ngày, cần tái khám mỗi ngày.
• Khó thở thanh quản độ 2: nhập viện, dexamethason 0,6mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch một lần, có thể lặp lại sau 6-12 giờ nếu cần; hoặc cho uống với liều như trên, hoặc khí dung budenoside 1-2 mg/liều duy nhất nếu có chống chỉ định dùng corticoide toàn thân ví dụ như đang bị thủy đậu, lao, xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày, nôn ói nhiều. Sau 2 giờ nếu không cải thiện xem xét khí dung adrenalin, kháng sinh nếu chưa loại nguyên nhân nhiễm khuẩn.
• Khó thở thanh quản độ 3: nằm cấp cứu, thở ôxy đảm bảo SpO2 > 95%, khí dung adrenalin 1/1000 2-5ml hoặc 0,4-0,5ml/kg (tối đa 5ml), có thể lặp lại liều 2 sau 30 phút nếu còn khó thở nhiều và sau đó 1-2 giờ nếu cần, tối đa 3 liều; dexamethason 0,6 mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 lần, có thể lặp lại sau 6-12 giờ nếu cần; kháng sinh cefotaxim hay ceftriaxone trong 3-5 ngày.
• Chỉ định đặt nội khí quản khi thất bại với adrenalin và dexamethason, vẫn còn tím tái, lơ mơ kiệt sức, cơn ngừng thở.
• Không khuyến cáo mở khí quản.

12. DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG:

Dị vật đường thở là cấp cứu nhi khoa thường gặp, có thể gây tử vong đột ngột hoặc biến chứng nặng. Tỷ lệ trẻ bị dị vật đường thở vào khoảng 2- 4/10.000, trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái. Dị vật nằm ở phế quản bên phải có tỷ lệ cao hơn bên trái.

Bản chất dị vật đường thở thường đa dạng, hay gặp là hạt thực vật (hạt lạc, hạt hướng dương, hạt na, dưa hấu, quất hồng bì); các dị vật đồ chơi hoặc đồ dùng học tập có thể gặp như đinh vít, kim băng, đầu bút bi, lò xo; đôi khi là động vật sống (đỉa, vắt).

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN:
   1. Hội chứng xâm nhập:

• Khi dị vật rơi vào đường thở, ngay lập tức có phản xạ co thắt của thanh môn kèm theo phản xạ ho mạnh nhằm tống dị vật ra: trẻ đột ngột khó thở, tím tái, sau đó ho sặc sụa, mặt đỏ hoặc tím tái. Cơn kéo dài ít phút rồi dịu đi. Sau hội chứng xâm nhập trẻ ho ít đi và có thể xuất hiện dấu hiệu định khu.
• Nếu dị vật lớn, bít kín đường thở mà không tống ra được, bệnh nhân sẽ ngạt nặng và có thể chết ngay tại chỗ.
  2. Dấu hiệu suy hô hấp:

Tùy kích thước, vị trí của dị vật có thể gây suy hô hấp tùy mức độ. Nếu dị vật di động thường có cơn ho và tím.

• 3. Dấu hiệu định khu và thể lâm sàng:
     1. Dị vật thanh quản:
• Sau hội chứng xâm nhập, biểu hiện chủ yếu là tình trạng khó thở thanh quản: khó thở thì hít vào, rít thanh quản, co kéo hõm trên ức. Trẻ có thể xuất hiện cơn ho và co thắt thanh quản, rất dễ dẫn đến tử vong đột ngột nếu dị vật lớn.
• Nếu bị bỏ quên, dấu hiệu khó thở thanh quản thuyên giảm ít khi điều trị bằng kháng sinh và corticoid, tái lại nhanh khi ngừng điều trị.
  1. 2. Dị vật khí quản:

• Sau hội chứng xâm nhập, trẻ có thể bình thường, nhưng sau đó xuất hiện các cơn ho hoặc khó thở thanh quản do dị vật bị đẩy về phía thanh quản.
• Dấu  hiệu (lật  phật  cờ  bay) có  thể  nghe  thấy khi  dị  vật  mảnh  dị  động trong khí quản.
• Khi dị vật có kích thước lớn nằm ở khí quản có thể gây đột tử hoặc khó thở cả hai thì rất nặng, xử lý ngay lập tức: soi khí quản ống cứng lấy dị vật ngay. Nếu không làm được cần đặt nội khí quản đẩy sâu dị vật vào một bên phế quản, thông khí phổi bên đối diện.
  1. 3. Dị vật phế quản:

• Khi dị vật vào đến phế quản, tùy vào kích thước, vị trí, bản chất của dị vật sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Thăm khám có thể thấy:

+ Giảm thông khí một bên hoặc một vùng của phổi.

+ Mất cân xứng lồng ngực khi quan sát và gõ: ngực vồng, gõ vang nếu ứ khí; ngực xẹp, gõ đục nếu xẹp phổi.

+ Tam chứng: ho dai dẳng, giảm hoặc mất rì rào phế nang và tiếng khò khè khu trú có giá trị chẩn đoán cao nhưng độ nhạy thấp.

• Khi dị vật để lâu, dấu hiệu bít tắc khu trú càng rõ do phản ứng viêm hoặc sùi loét, đặc biệt là dị vật có bản chất hữu cơ.
• Có thể gặp tràn khí trung thất hoặc màng phổi do dị vật phế quản sắc nhọn đâm thủng đường thở.
  1. 4. Dị vật đường thở bỏ quên:

• Khi dị vật tồn tại trong đường thở quá 7 ngày mà không được chẩn đoán gọi là dị vật bị bỏ quên. Bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp: triệu chứng giống hen phế quản dai dẳng nhưng không đáp ứng với điều trị hen; viêm phổi dai dẳng hoặc tái diễn; ho kéo dài; tràn khí trung thất - màng phổi, tràn dịch màng phổi, giãn phế quản, áp xe phổi, dò màng phổi - da; dị vật đường thở phát hiện tình cờ nhờ chụp X-quang, soi phế quản hay mổ cắt thùy phổi.
• Trước một trẻ có hội chứng xâm nhập mà không có các triệu chứng lâm khác cũng không được loại trừ hoàn toàn dị vật khí - phế quản.
  4. Chẩn đoán hình ảnh:
     1. X-quang:

• Hình ảnh cản quang trong đường thở: dị vật kim loại hoặc xương, chất khoáng. Trường hợp này chiếm tỷ lệ ít.
• Mất cân xứng hai bên trường phổi: một bên ứ khí hoặc xẹp phổi, là dấu hiệu thường gặp và gợi ý chẩn đoán nhất. Đối với trường hợp ứ khí khu trú do dị vật làm bít tắc không hoàn toàn phế quản, việc so sánh 2 phim ở thì hít vào và thì thở hoặc ra có thể phát hiện được bất thường.
• Dấu hiệu khác: tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi có thể thấy.
• X-quang phổi bình thường, gặp trong 10 - 30% các trường hợp dị vật đường thở, không cho phép loại trừ chẩn đoán.
  1. 2. Chụp cắt lớp vi tính ngực:

Chỉ định không được đặt ra khi trẻ có hội chứng xâm nhập, dấu hiệu lâm sàng hoặc x-quang gợi ý dị vật đường thở. CT ngực bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán.

3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ:

Nguyên tắc vàng trong xử trí trường hợp nghi ngờ dị vật đường thở là nội soi phế quản để chẩn đoán xác định và lấy dị vật.

1. 1. Cấp cứu tại chỗ và trước cấp cứu:
      1. Cấp cứu tại chỗ:

Khi trẻ bị sặc dị vật, người chăm sóc trẻ cần bình tĩnh thực hiện các biện pháp sau:

• Tuyệt đối không dùng tay móc dị vật, không gây nôn hoặc cho ăn uống.
• Nếu trẻ vẫn tỉnh, ho có hiệu quả: động viên trẻ ho. Ho tự nhiên có hiệu quả hơn bất cứ biện pháp can thiệp vật lý nào khác.
• Các biện pháp vật lý (vỗ lưng, ấn ngực, kỹ thuật Heimlich) chỉ được thực hiện khi trẻ không ho được hoặc ho không hiệu quả và khó thở tăng dần.
• Ở trẻ nhũ nhi phối hợp động tác vỗ lưng, ấn ngực để loại bỏ dị vật.
• Ở trẻ lớn, ngoài sử dụng kỹ thuật vỗ lưng ấn ngực như trẻ nhũ nhi còn có thể làm kỹ thuật Heimlich với tư thế bệnh nhân đứng, ngồi, quỳ hoặc nằm.
• Nếu trẻ mất ý thức và ngừng thở phải ép tim ngoài lồng ngực - thổi ngạt
  1. 2. Xử trí tại phòng cấp cứu:

• Nếu tình trạng trẻ ổn định: theo dõi sát và mới hội chẩn chuyên khoa
• Nếu có suy hô hấp: tránh kích thích, cho trẻ thở oxy lưu lượng cao.
• Nếu tình trạng suy hô hấp nặng, tiến hành đặt nội khí quản. Trong quá trình đặt nếu thấy dị vật kẹp giữa 2 dây thanh thì dùng kìm Magill lấy dị vật. Nếu dị vật ở khí quản, đẩy sâu ống nội khí quản xuống để dị vật vào 1 bên phế quản gốc, rút bớt ống lên đảm bảo thông khí tốt bên phổi đối diện.
  1. 3. Vận chuyển bệnh nhân:

• Khi nghi ngờ dị vật đường thở, trẻ phải được chuyển đến cơ sơ có nội soi phế quản lấy được dị vật.
• Chuẩn bị đầy đủ phương tiện cấp cứu, có người đặt được nội khí quản đi cùng.
• Tránh kích thích trẻ khi vận chuyển.

4. PHÒNG TRÁNH DỊ VẬT:

Cung cấp kiến thức cần thiết cho người chăm sóc trẻ, cho cộng đồng để phòng tránh sặc dị vật:

• Không cho trẻ dưới 3 tuổi ăn thức ăn cứng, quả cứng hoặc có hạt.
• Không dùng các đồ vật có kích thước nhỏ.
• Trong phòng không để đinh ghim, kim băng…
• Trẻ lớn không ngậm đầu bút, đinh ốc, đinh ghim…
• Không bao giờ để trẻ cười, làm trẻ khóc khi trẻ ngậm đầy thức ăn trong miệng.
• Kiểm tra răng trẻ khi làm thủ thuật liên quan đến gây mê, can thiệp vùng miệng.

13. HEN PHẾ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG:

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

Tử vong do hen cũng tăng rõ rệt ở nhiều nước. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do hen, điều quan trọng hơn là 85% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời. Hen làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm). Hen gây ra gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ:
   1. Những yếu tố chủ thể của người bệnh:

• Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2.
• Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non là yếu tố nguy cơ mắc hen.
• Giới tính: Trẻ nam có nguy cơ mắc hen nhiều hơn trẻ nữ, nhưng ở người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới.
  2. Những yếu tố môi trường:

• Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột...), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v...
• Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại.
• Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus
• Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, v.v...
• Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động.
• Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất, v.v..
  3. Những yếu tố nguy cơ kịch phát cơn hen:

• Tiếp xúc với các dị nguyên
• Thay đổi thời tiết, khí hậu, không khí lạnh.
• Vận động quá sức, gắng sức
• Một số mùi vị đặc biệt, hương khói các loại (đặc biệt khói thuốc lá)
• Cảm xúc mạnh, v.v…

3. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng:

Nghĩ đến hen nếu trẻ có những dấu hiệu:

• Ho.
• Khò khè.
• Thở gấp.
• Nặng ngực (thường phát hiện ở trẻ lớn)
• Những dấu hiệu trên có đặc điểm tái đi tái lại nhiều lần. Thường nặng hơn về đêm và sáng sớm, hoặc khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khởi phát hen.
• Dấu hiệu thực thể như: nhịp thở nhanh, co rút lồng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, biến dạng lồng ngực nếu hen lâu ngày, ...
  2. Khai thác tiền sử dị ứng:

Ông bà, bố mẹ, anh chị em và bản thân trẻ có mắc hen hoặc các bệnh dị ứng khác (chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng,…) hoặc bị dị ứng với một số dị nguyên như bụi nhà, phấn hoa, thuốc, thức ăn,… Các yếu tố cơ địa như béo phì, hoặc suy dinh dưỡng, đẻ non,… cũng là những yếu tố cần khai thác để có hướng chẩn đoán.

• 3. Đo chức năng hô hấp:
• Có thể giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh (chỉ thực hiện được ở trẻ lớn):
• FEV₁ tăng ≥ 12% (hoặc ≥200ml) sau khi hít thuốc giãn phế quản.
• Theo dõi sự thay đổi PEF (Peak Expiratory Flow): PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn phế quản so với trước khi hít thuốc giãn phế quản hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20% có thể gợi ý chẩn đoán hen.
  4. Các xét nghiệm khác:

• Tăng bạch cầu ái toan, IgE trong máu, test da với các dị nguyên dương tính
• Ngoài ra có thể điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cường 2 + ICS có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đoán hen.
• Để phát hiện sớm hen trẻ em, có thể dựa vào các dấu hiệu sau đây để khai thác hướng chẩn đoán:
• Dấu hiệu khò khè xuất hiện > 1 lần/tháng.
• Ho hoặc khò khè tái đi tái lại khi trẻ hoạt động (chạy nhảy, nô đùa nhiều).
• Ho nhiều về đêm làm trẻ thức giấc mặc dầu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, virut,…
• Khò khè không thay đổi theo mùa
• Khó thở, nặng ngực tái đi, tái lại xuất hiện rõ và nặng hơn về đêm.
• Triệu chứng ho, khò khè kéo dài sau 3 tuổi.
• Triệu chứng xuất hiện nặng hơn khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (khói bụi, lông thú, hoá chất, thay đổi thời tiết, ô nhiễm môi trường, nhiễm khuẩn hô hấp, luyện tập gắng sức,…).
• Nếu có 1 trong các dấu hiệu gợi ý nói trên cần thăm khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, làm một số xét nghiệm và test chẩn đoán, khai thác tiền sử để xác định chẩn đoán và điều trị.
• Chẩn đoán độ nặng cơn hen.

Đánh giá mức độ nặng của hen:

Đánh giá mức độ kiểm soát hen:

14. DỊ ỨNG THỨC ĂN Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG:

Phản ứng bất lợi với thức ăn là danh từ chung để chỉ các phản ứng bất thường với thức ăn, bao gồm dị ứng thức ăn và không dung nạp thức ăn. Ngoài ra phản ứng với thức ăn có thể do các yếu tố chứa trong thức ăn như: độc tố, vi khuẩn, hóa chất…

Phản ứng với thức ăn do bất thường của cơ thể bao gồm:

• Không dung nạp thức ăn: là phản ứng với thức ăn do các nguyên nhân sau:

+ Phản ứng với độc tố trong thức ăn: ví dụ histamin trong cá thu, tyramin trong phomat quá hạn, độc tố vi khuẩn salmonella, shigella…

+ Bất dung nạp do đặc tính dược lý của thức ăn: rượu, caffein trong cà phê, kim loại nặng, thuốc trừ sâu nhiễm trong thức ăn.

+ Bất dung nạp thức ăn do nhiễm khuẩn.

+ Bất dung nạp thức ăn liên quan đến bệnh lý của trẻ: các bệnh rối loạn chuyển hóa, bất dung nạp lactose do thiếu men lactase nguyên phát hoặc mắc phải, galactosemie…

• Dị ứng thức ăn: dị ứng thức ăn thường xảy ra ở cơ địa mẫn cảm mang tính di truyền. Cơ thể phản ứng với một lượng thức ăn nhỏ theo cơ chế miễn dịch qua trung gian IgE và không qua trung gian IgE.
• Trên toàn cầu hiện nay có 220 - 250 triệu người bị dị ứng thức ăn. Trẻ em có tỷ lệ dị ứng thức ăn cao hơn người lớn, 5-8% trẻ bị dị ứng thức ăn trong khi con số này ở người lớn là 1-2%. Các thức ăn thường gặp nhất gây dị ứng gồm: đạm sữa bò, trứng, đậu nành, lạc (đậu phộng), các loại hạt, tôm, cua, cá, bột mì….

2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN:
   1. Khai thác tiền sử bệnh sử:

Hỏi chế độ ăn, loại thức ăn mới, thời gian xuất hiện triệu chứng sau ăn, các biểu hiện cụ thể…

• 2. Lâm sàng:
• Triệu chứng dị ứng thức ăn qua trung gian IgE thường xuất hiện sau ăn khoảng 1h. Triệu chứng ở da là phổ biến nhất: mày đay, ban đỏ, phù mạch. Triệu chứng tiêu hóa: nôn, đau bụng, tiêu chảy, trào ngược dạ dày - thực quản. Các biểu hiện hô hấp ít gặp hơn: ho, khò khè, khó thở, viêm mũi dị ứng, cơn hen cấp. Shock phản vệ có thể xảy ra nhưng hiếm gặp ở trẻ nhỏ. Các triệu chứng dị ứng trên tái diễn mỗi lần ăn thức ăn gây dị ứng.

+ Mày đay cấp và phù mạch: thường gặp ở trẻ nhũ nhi hoặc trẻ lớn có tiền sử gia đình dị ứng. Sau khi tiếp xúc thực phẩm trong vòng vài phút trẻ xuất hiện mày đay, mày đay lan rộng và phù mạch. Có thể kèm nôn mửa.

+ Viêm da dị ứng: biểu hiện là phát ban, mẩn ngứa mạn tính, nổi ban toàn thân, thuyên giảm nếu ngừng tiếp xúc các thực phẩm dị ứng.

+ Biểu hiện đường tiêu hóa: hội chứng dị ứng ở miệng, trào ngược dạ dày- thực quản, viêm thực quản và viêm ruột non- ruột già tăng bạch cầu ái toan.

+ Dị ứng protein sữa bò: là một loại dị ứng thức ăn thường gặp nhất ở trẻ nhỏ. Tỷ lệ trẻ bị dị ứng protein sữa bò là 2,1%, cao nhất ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, sau đó tỷ lệ này giảm dần sau 1 tuổi. Casein và β- lactoglobulin là 2 thành phần thường gây dị ứng nhất trong các thành phần của sữa bò.

+ Triệu chứng dị ứng protein sữa bò biểu hiện ở các cơ quan: tiêu hóa, hô hấp và da. Phát ban là triệu chứng thường gặp nhất, tiếp theo là nôn, hiếm gặp shock phản vệ. Kiểu phản ứng tức thì (qua trung gian IgE) chiếm đa số các trường hợp.

+ Trong dị ứng protein sữa bò, yếu tố tiền sử dị ứng đóng vai trò quan trọng: trẻ có 2 bố mẹ có tiền sử dị ứng có nguy cơ mắc dị ứng sữa bò cao gấp 11,8 lần trẻ có bố mẹ không có tiền sử dị ứng, nếu có anh chị em ruột bị dị ứng sữa bò thì nguy cơ bị dị ứng sữa bò của trẻ là 33%.

• Dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE: hầu hết biểu hiện ở dạ dày- ruột nhưng không xảy ra ngay mà phát triển tăng dần qua nhiều ngày. Các hội chứng thường gặp ở trẻ nhỏ là viêm ruột non- ruột già hoặc viêm ruột do sữa.

+ Trẻ lớn có thể gặp viêm dạ dày- ruột hay viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.

+ Tiến triển lâm sàng: các triệu chứng kéo dài khi tiếp tục ăn các thức ăn gây dị ứng. Hết triệu chứng sau 72h ngừng ăn các thức ăn trên và tái diễn khi cho trẻ ăn lại.

• 3. Xét nghiệm:
• Test lẩy da với dị nguyên thức ăn nghi ngờ (dị ứng qua trung gian IgE).
• Test áp với thức ăn nghi ngờ (dị ứng không qua trung gian IgE).
• Định lượng IgE đặc hiệu thức ăn.
• Test thử thách: ăn thử các thức ăn nghi ngờ dị ứng theo phương pháp mở hoặc mù đơn, mù đôi. Test này có giá trị chẩn đoán xác định dị ứng thức ăn, nhưng không áp dụng nếu trẻ có tiền sử shock phản vệ.
• Test ăn lại.

+ Để đánh giá khả năng dung nạp thức ăn của trẻ. Khoảng thời gian tiến hành test tùy thuộc vào loại thức ăn, tuổi của trẻ và bệnh sử.

3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Dựa vào tiền sử bệnh và triệu chứng lâm sàng khi sử dụng thức ăn, hết triệu chứng sau 72h ngừng loại thức ăn đó, tái phát khi ăn lại, test da hoặc IgE đặc hiệu dương tính. Đặc biệt test thử thách thức ăn mù đôi dương tính.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Các bệnh không dung nạp thức ăn, viêm đường tiêu hóa, ngộ độc thức ăn.

5. ĐIỀU TRỊ:

• Tránh thức ăn gây dị ứng. Ăn kiêng một phần hoặc hoàn toàn. Đối với trẻ dị ứng protein sữa bò có thể thay thế bằng sữa đạm thủy phân hoàn toàn hoặc sữa acid amin.
• Có thể sử dụng thuốc kiểm soát các triệu chứng lâm sàng dị ứng thức ăn: thuốc anti - histamin, corticoid…
• Giáo dục bệnh nhân và người nhà biết để tránh những loại thức ăn gây dị ứng. Cân nhắc điều trị giải mẫn cảm (nếu cần).
• Khám lại sau 3 - 6 tháng đánh giá sự dung nạp tự nhiên.

6. DỰ PHÒNG:

• Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn ít nhất 4 tháng đầu. Tiếp tục bú mẹ đến 6 tháng tuổi.
• Tránh tiếp xúc khói thuốc lá trước và sau sinh
• Bắt đầu ăn dặm từ 4 - 6 tháng tuổi.

15. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT

1. ĐẠI CƯƠNG:

Thiếu máu thiếu sắt có đặc điểm là thiếu máu nhược sắc, sắt và ferritin huyết thanh giảm. Thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến và là thiếu máu dinh dưỡng chủ yếu ở trẻ em.

Thiếu máu là tình trạng giảm hematocirt hoặc/và lượng Hb (trong 1 đơn vị thể tích máu) > -2SD trong 1 quần thể bình thường, phụ thuộc tuổi và giới.

2. NGUYÊN NHÂN:

• Cung cấp thiếu sắt (thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, trẻ đẻ non...).
• Mất máu mạn tính (chảy máu, đái máu, nhiễm ký sinh trùng...).
• Tăng nhu cầu sắt (đẻ non, dậy thì, phụ nữ cóthai...).
• Kém hấp thu sắt (tiêu chảy kéo dài, kém hấp thu, cắt dạ dày...).

3. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm huyết học, sinh hóa.

• 1. Lâm sàng:
• Thiếu máu xảy ra từ từ, mức độ thường nhẹ đến vừa, ít khi thiếu máu nặng, da xanh, niêm mạc nhợt; móng tay và móng chân nhợt nhạt, có thể có khía dễ gãy.
• Kèm theo thiếu máu có một số biểu hiện:

+ Trẻ mệt mỏi, ít vận động, chậm phát triển, với trẻ lớn học kém tập trung.

+ Chán ăn, viêm teo gai lưỡi, kém hấp thu.

+ Mạch nhanh, tim to ra.Thở nhanh.

• 2. Xét nghiệm:
• Hemoglobin giảm, hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV < 80fl.

MCH < 27pg, MCHC < 300g/l, RDW > 17.

• Sắt huyết thanh < 9 mmol/l.
• Ferritin huyết thanh < 12ng/ml.
• Chỉ số bão hòa sắt < 16%.
• Porphyrin tự do hồng cầu > 400mg/l.

4. ĐIỀU TRỊ:
   1. Bổ sung sắt:

• Uống chế phẩm sắt, sulfat sắt (II) (chứa 20% sắt nguyên tố) hoặc phức hợp sắt (III) Hydroxide Polymaltose (Saferon siro 5ml có 50mg sắt nguyên tố): 4 - 6mg Fe/kg/ngày, trong 6 - 8 tuần lễ.
• Nếu đúng là thiếu máu thiếu sắt:

+ Sau 5 - 10 ngày: Hồng cầu lưới tăng,

Hemoglobin tăng 2,5 - 4,0g/l/ngày

+ Trên 10 ngày:     Hemoglobin tăng 1,0 - 1,5g/l/ngày.

• Tiêm trong trường hợp không thể uống được, không hấp thu được:

+ Hb (bt): Hemoglobin bình thường (12g/dl).

+ Hb (bn): Hemoglobin bệnh nhân.

+ V (ml): 80ml/kg.

+ Phức hợp sắt dextran có 50mg Fe/ml.

• Sắt natri gluconate hoặc phức hợp sắt (III) hydroxide sucrose an toàn và hiệu quả hơn sắt dextran.

Liều từ 1 - 4 mg/Kg/tuần

• Thêm vitamin C 50 - 100mg/ngày để tăng hấp thu sắt.
  2. Truyền máu: khi
• Hb < 50g/l.
• Cần nâng nhanh lượng Hb (cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn nặng).
• Suy tim do thiếu máu nặng.
  3. Điều trị bệnh gây thiếu máu:

• Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng.
• Điều trị các bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu sắt.
• Điều trị các nguyên nhân mất máu mạn tính.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

• Lượng huyết sắc tố thường phục hồi sau 2-3tháng.
• Trẻ thường có phân màu đen khi uống sắt.
• Thiếu máu kéo dài có thể gây suy tim, mệt mỏi nhiều.

6. DỰ PHÒNG:

• Tư vấn dinh dưỡng, dự phòng thiếu máu thiếu sắt:

+ Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu sau sinh.

+ Bổ sung sữa có bổ sung sắt nếu không có sữa mẹ.

+ Thức ăn bổ sung có nhiều sắt và vitamin C (từ động vật và thực vật).

• Bổ sung sắt cho trẻ sinh thấp cân:

+ Với trẻ: 2,0 - 2,5 kg: 1mg/kg/ngày.

+ 1,5 - 2,0 kg: 2mg/kg/ngày.

+ 1,0 - 1,5 kg: 3mg/kg/ngày.

+ < 1,0 kg: 4mg/kg/ngày.

16. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU

1. ĐẠI CƯƠNG:

Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp thứ 3 sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiêu hoá, xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh đi vào niệu đạo và nhân lên trong đường tiểu hoặc do vi khuẩn từ máu đến thận và đường tiết niệu.

Nữ thường dễ mắc NTĐT hơn nam. Tỷ lệ mắc 5% trẻ em gái và 1-2% ở trẻ em trai, ở trẻ sơ sinh 0,1-1% và tăng cao đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ:
   1. Nguyên nhân:

• Vi khuẩn: Escherichia coli (E. coli) gây nên 90% trường hợp NTĐT. Các vi khuẩn khác gây NTĐT bao gồm Proteus, Klebsiella….
• Virus, nấm…
  2. Yếu tố nguy cơ:

• Thủ thuật thông tiểu.
• Vệ sinh không đúng cách.
• Tắc nghẽn đường ra của bàng quang do sỏi, rối loạn chức năng bàng quang ví dụ chấn thương cột sống, bàng quang thần kinh…, những dị tật đường tiết niệu như trào ngược bàng quang niệu quản… hẹp niệu đạo do bẩm sinh hoặc do chấn thương, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, hẹp bao quy đầu, sỏi thận.
• Bất động lâu ngày (chấn thương, bại liệt).
• Uống ít nước, táo bón.
• Một số người có E.Colivới tuýp 1 Fimbria gây nên NTĐT tái diễn.

3. PHÂN LOẠI:

• Nhiễm trùng đường tiểu dưới (còn gọi là viêm bàng quang).
• Nhiễm trùng đường tiểu trên (còn gọi là viêm thận-bể thận cấp).
• Nhiễm trùng đường tiểu không triệu chứng: không có triệu chứng lâm sàng, bạch cầu niệu âm tính, cấy nước tiểu 2 lần đều thấy vi khuẩn niệu.
• Nhiễm trùng đường tiểu tiên phát (không có dị tật tiết niệu) và nhiễm trùng đường tiểu thứ phát (có dị tật tiết niệu kèm theo).
• Nhiễm trùng tiết niệu có biến chứng là nhiễm trùng đường tiết niệu kết hợp với bất thường về giải phẫu hoặc chức năng của đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, tăng creatinine máu, không đáp ứng với điều trị sau 48 giờ.

4. TRIỆU CHỨNG:

• Triệu chứng NTĐT ở trẻ sơ sinh:

+ Có thể sốt hoặc hạ nhiệt độ.

+ Vàng da, gan, lách to.

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, bú kém hoặc bỏ bú, ỉa lỏng…

• Triệu chứng NTĐT ở trẻ bú mẹ:

+ Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, rét run hoặc sốt kéo dài.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, bí đái, tiểu máu đôi khi tiểu đục…

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, ỉa lỏng, bú kém…

+ Chậm tăng cân.

• Triệu chứng NTĐT ở trẻ lớn:

+ Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, rét run.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, bí đái, tiểu máu, tiểu đục…

+ Đau thắt lưng hoặc đau bên mạn sườn hoặc đau vùng bụng dưới.

5. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN:

• Các xét nghiệm đủ để chẩn đoán:

+ Tế bào niệu: bạch cầu > 10/mm3 ở trẻ nam, > 30/mm3 ở trẻ nữ (bằng phương pháp soi tươi Webb- Stansfeld).

+ Nitrit dương tính.

+ Cấy nước tiểu giữa dòng > 105 khuẩn lạc/1ml hoặc lấy nước tiểu bằng thông tiểu (>104 khuẩn lạc/1 ml) hoặc chọc bàng quang trên xương mu (>103 khuẩn lạc/1ml).

• Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:

+ Siêu âm chỉ định ở tất cả trẻ bị NTĐT để phát hiện dị tật.

+ Chụp bàng quang ngược dòng khi: NTĐT có sốt ở trẻ < 2 tuổi nếu gia đình có tiền sử có người bị luồng trào ngược bàng quang niệu quản, NTĐT trên tái phát lần 2, siêu âm có bất thường trên trẻ NTĐT.

+ Chụp xạ hình thận hình thể: sau NTĐT trên 3 tháng để phát hiện sẹo thận.

+ Chụp xạ hình thận chức năng để đánh giá sự tắc nghẽn đường tiểu.

+ UIV: đánh giá hình thể và chức năng thận.

+ Công thức máu, CRP, procalcitonin: xác định mức độ nhiễm trùng.

+ Niệu động học: nếu NTĐT ổn định mà vẫn còn rối loạn tiểu tiện.

6. CHẨN ĐOÁN:
   1. Chẩn đoán xác định NTĐT:

• Lâm sàng: sốt, hội chứng nhiễm trùng, rối lọan tiểu tiện.
• Bạch cầu niệu và/hoặc nitrit dương tính.
• Cấy có vi khuẩn trong nước tiểu.
  2. Chẩn đoán NTĐT trên hay dưới:

• NTĐT trên: sốt cao > 38⁰5, dấu hiệu nhiễm trùng rõ, rối loạn tiểu tiện không rõ, bạch cầu máu >15000/mm³, CRP > 20 ng/l.
• NTĐT dưới: sốt nhẹ hoặc không sốt, dấu hiệu nhiễm trùng không rõ, rối loạn tiểu tiện rõ, bạch cầu máu tăng không rõ rệt, CRP tăng nhẹ hoặc không tăng.

7. ĐIỀU TRỊ:
   1. Điều trị nội khoa:

• Theo phác đồ điều trị kháng sinh của NTĐT.
• Vi khuẩn đường niệu không triệu chứng: không điều trị do trẻ bị BC niệu không triệu chứng không điều trị không có nguy cơ bị viêm thận bể thận.
  2. Điều trị ngoại khoa:

Khi có dị dạng tắc nghẽn gây ảnh hưởng chức năng thận, ổ áp xe trong thận điều trị kháng sinh không thuyên giảm cần tháo mủ

1. 3. Điều trị hỗ trợ:

Probiotic và vitamin D cần cân nhắc chỉ định thêm.

• 4. Điều trị dự phòng kháng sinh:
• Tất cả trẻ có bất thường trên siêu âm có chỉ định chụp bàng quang ngược dòng hoặc các xét nghiệm thăm dò khác cho đến khi làm xong các thăm dò cần thiết.
• Trẻ < 3 tuổi bị luồng trào ngược BQ-NQ từ độ III trở lên dự phòng đến 3 tuổi hoặc ít nhất 2 năm sau đợt NTĐT cuối cùng có sốt.
• Trẻ ≥ 3 tuổi có luồng trào ngược từ độ III trở lên và có biểu hiện NTĐT có sốt điều trị dự phòng 2 năm sau lần NTĐT có sốt cuối cùng.
• Trẻ nhiễm trùng đường tiểu tái đi tái lại nhiều lần điều trị dự phòng kéo dài trong 6 - 12 tháng sau đợt NTĐT lần cuối.
• Thuốc điều trị dự phòng chung hay dùng là Co-trimoxazole hoặc Nitrofurantoin một lần/ngày vào tối trước ngủ.

8. BIẾN CHỨNG:

• Nếu không được điều trị thích hợp, bệnh có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như: áp xe quanh thận, nhiễm trùng huyết, cao huyết áp, suy thận cấp, suy thận mạn.

NTĐT do Proteus có thể gây sỏi thận sau này.

9. PHÒNG BỆNH:

• Giữ vệ sinh cá nhân, thay tã cho trẻ ngay đi ngoài, không cho trẻ ngồi ngâm bộ phận sinh dục trong chậu nước.
• Uống nhiều nước ăn nhiều trái cây.
• Không nhịn tiểu.

17. CO GIẬT DO SỐT

1. ĐẠI CƯƠNG:

Co giật thường xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 60 tháng tuổi, các cơn co giật xuất hiện trong quá trình mắc một bệnh cấp tính có sốt, nhưng không phải do nhiễm trùng thần kinh hoặc có các cơn co giật không do sốt trước đó và các dấu hiệu bất thường hệ thần kinh.

Bệnh thường gặp ở trẻ em, 2 - 5% trẻ khỏe mạnh có thể bị co giật do sốt.

Khoảng 30% trẻ em co giật do sốt sẽ có nguy co giật lần 2, tuy nhiên chỉ 1-2% co giật do sốt đơn thuần và khoảng 10% co giật do sốt phức hợp có nguy cơ bị động kinh sau này.

Nguyên nhân thường do các bệnh cấp tính gây sốt như: nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa, hệ tiết niệu...

2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI:
   1. Chẩn đoán:

Co giật do sốt thường hay gặp, chiếm tỷ lệ 3-5% ở trẻ em. Co giật có thể xuất hiện trước khi khởi phát sốt hoặc khi sốt mức độ trung bình, tuy nhiên thường hay gặp khi trẻ sốt trên 38º5. Có sự liên quan giữa nhiệt độ thấp với thời gian ngắn từ khi sốt đến khi xuất hiện cơn co giật làm tăng nguy cơ tái xuất hiện các cơn co giật do sốt.

• 2. Phân loại:
• Co giật do sốt đơn thuần.

+ Xảy ra ở trẻ không có bất thường hệ thần kinh.

+ Cơn co giật toàn thể, thời gian dưới 15 phút.

• Co giật do sốt phức tạp: khi có một trong các biểu hiện sau:

+ Co giật cục bộ hoặc khởi phát cục bộ.

+ Thời gian có giật kéo dài trên 15 phút.

+ Không phục hồi hoàn toàn chức năng hệ thần kinh trong vòng 1 giờ.

+ Tái phát các cơn co giật trong đợt sốt.

• Trạng thái động kinh do sốt.

Là những cơn co giật kéo dài trên 30 phút.

• Một số lưu ý:

+ Một số trẻ xuất hiện cơn co giật trong quá trình mắc một bệnh nhiễm trùng cấp tính (viêm dạ dày ruột) mà không có bằng chứng của sốt, việc điều trị và tiên lượng tương tự như co giật do sốt.

+ Đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi bị co giật do sốt cao cần thận trọng với tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

• Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý như viêm màng não nhiễm khuẩn, viêm não, hội chứng lỵ, sử dụng một số thuốc (thuốc chống trầm cảm 3 vòng, amphetamine, cocaine), rối loạn điện giải, hạ đường máu hay chấn thương đầu.

3. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
   1. Lâm sàng:

• Thăm khám một cách toàn diện, khai thác các yếu tố tiền sử và bệnh sử.
• Đánh giá đặc điểm cơn co giật.
• Đánh giá các dấu hiệu thần kinh, hội chứng não – màng não.
• Phát hiện các bệnh nhiễm trùng kèm theo.
  2. Cận lâm sàng:

• Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu, chụp X – quang phổi để đánh giá tình trạng nhiễm trùng nếu cần thiết.
• Điện não đồ ít có giá trị ở bệnh nhi bị co giật do sốt đơn thuần. Một số trường hợp khác có chỉ định ghi điện não đồ như: trạng thái động kinh do sốt cao hay co giật do sốt phức hợp.
• Chọc dò tủy sống: với những trẻ dưới 6 tháng tuổi hoặc nghi ngờ có nhiễm trùng thần kinh.

4. ĐIỀU TRỊ:
   1. Điều trị trong đợt sốt:

• Xử trí cơn co giật.

+ Để trẻ nằm yên, tránh kích thích.

+ Để đầu trẻ nghiêng bên phải, nới rộng quần áo.

+ Thở oxy nếu cơn giật kéo dài trên 5 phút hoặc có tình trạng thiếu oxy.

+ Nhanh chóng lấy nhiệt độ và các chỉ số sinh tồn .

+ Trong một số trường hợp có thể đặt vật mềm hay đè lưỡi giữa 2 hàm răng để trẻ không cắn vào lưỡi.

+ Trong trường hợp cơn co giật kéo dài có thể sử dụng Diazepam 0,5mg/kg thụt hậu môn hoặc tiêm tĩnh mạch chậm liều 0,2 - 0,3mg/kg. Hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Midazolam 0,1mg/kg.

+ Đối với trạng thái động kinh do sốt cao được xử trí như trạng thái động kinh, nhất thiết phải đưa trẻ đến cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu.

• Kiểm soát thân nhiệt.

+ Khi sốt trên 38^oC, hạ sốt bằng Paracetamol 15 mg/kg/1 lần, uống hoặc đặt hậu môn, nhắc lại sau 4-6 giờ (nếu vẫn sốt), nhưng không được quá 60 mg/kg/24 h (hoặc Ibuprofen 10mg/kg/lần, 6 giờ/lần).

+ Kết hợp các biện pháp vật lý như: chườm trán, nách, bẹn cho bệnh nhân bằng nước ấm 32 – 35⁰C, nới bỏ quần áo.

• Điều trị bệnh cơ bản gây sốt tùy theo từng bệnh nhân.
• Trong đợt sốt có thể sử dụng Depakin 20mg/kg/ngày (uống chia 2 lần), hoặc Gardenal (phenobacbital) 5mg/kg/ngày.
  2. Điều trị dự phòng ngoài đợt sốt:

• Kiểm soát tốt tình trạng tăng thân nhiệt.
• Thuốc kháng động kinh, an thần kinh dùng dài hạn thường không được chỉ định. Một số ít trẻ bị tái phát các cơn co giật thường xuyên hoặc có các yếu tố nguy cơ co giật cao có thể cân nhắc sử dụng.
• Hướng dẫn, tư vấn cho cha mẹ trẻ cách điều trị và hẹn khám lại định kỳ.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ TIẾN TRIỂN:

• Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào tuổi của trẻ, cơn giật xuất hiện ở trẻ càng nhỏ nguy cơ tái phát co giật do sốt càng cao (1 tuổi là 50 %; 2 tuổi là 30%) .
• Nguy cơ mắc động kinh tăng lên nếu gia đình có tiền sử động kinh, chậm phát triển, trẻ có cơn co giật kéo dài hoặc giật cục bộ.
• Nguy cơ mắc động kinh: nếu không có yếu tố nguy cơ khoảng 1%, nếu có 1 yếu tố nguy cơ khoảng 2%, nếu hơn 1 yếu tố nguy cơ khoảng 10%.

6. TƯ VẤN CHO GIA ĐÌNH:

Cha mẹ cần được hướng dẫn cách xử trí khi trẻ bị co giật, cách sử dụng thuốc hạ sốt, thuốc chống co giật trong trường hợp cần thiết.

Phải đưa trẻ tới cơ sở y tế (hoặc gọi bộ phận cấp cứu) khi cơn giật kéo                                       dài quá 10 phút hoặc sau cơn giật 30 phút trẻ không trở lại bình thường.

Cần giải thích để cha mẹ trẻ yên tâm là co giật do sốt đơn thuần thường không ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ cũng như ít có nguy cơ mắc động kinh sau này

18. BỆNH TAY – CHÂN – MIỆNG

1. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh tay – chân – miệng (hand-foot-mouth disease) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra.

Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh. Bệnh gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
   1. Lâm sàng:

Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.

Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày).

Sốt nhẹ hoặc sốt cao kiên tục.

Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm (ngày 2 – 5).

Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn.

1. 2. Cận lâm sàng:

Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường.

Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện).

Đường huyết, điện giải đồ, x- quang phổi.

Khí máu khi có suy hô hấp.

Troponin I, siêu âm tim: khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

Dịch não tủy: chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh.

Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện): lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút.

Chụp cộng hưởng từ sọ não: thực hiện và khi cần chẩn đoán phân biệt.

3. CHẨN ĐOÁN:
   1. Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

Yếu tố dịch tễ: căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

Lâm sàng: phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

1. 2. Chẩn đoán xác định căn nguyên:

Xét nghiệm RT-PCR, phân lập vi rút.

1. 3. Chẩn đoán phân biệt:
      1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

Các bệnh viêm loét miệng do căn nguyên khác, viêm miệng áp - tơ: vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

1. 1. 2. Các bệnh có phát ban da:

Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

Viêm da mủ: đỏ, đau, có mủ.

Thuỷ đậu: phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.

Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

Sốt xuất huyết Dengue: chấm xuất huyết, xuất huyết niêm mạc.

1. 1. 3. Viêm não –màng não:

Viêm màng não do vi khuẩn.

Viêm não – màng não do vi rút khác.

1. 3. 4. Nhiễm khuẩn huyết...
   4. Chẩn đoán biến chứng:
      1. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm não tủy, viêm màng não.
      2. Biến chứng tim mạch – hô hấp:

Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm.

1. 5. Phân độ lâm sàng: (Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tháng 3/2012)
      1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.
      2. Độ 2:

Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám.

Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39⁰C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2:

Nhóm 1: có 1 trong những biểu hiện sau:

Giật mình ghi nhận lúc khám.

Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/30 phút.

Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

+ Ngủ gà.

+ Mạch nhanh > 130 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Nhóm 2: có một trong nhưng biểu hiện sau:

Sốt cao ≥ 39,5^oC (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

Mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

Yếu chi hoặc liệt chi.

Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

1. 1. 3. Độ 3: có một trong nhưng dấu hiệu sau:

Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

HA tâm thu tăng

Thở nhanh, thở bất thường: cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thì hít vào.

Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

Tăng trương lực cơ.

1. 1. 4. Độ 4: có một trong những dấu hiệu sau:

Sốc.

Phù phổi cấp.

Tím tái, SpO₂< 92%.

Ngưng thở, thở nấc.

4. ĐIỀU TRỊ:
   1. Nguyên tắc điều trị:

• Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
• Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
  2. Điều trị cụ thể:
     1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở

• Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
• Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 - 15 mg/kg/lần (uống)/6 giờ.
• Vệ sinh răng miệng.
• Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
• Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
• Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

+ Sốt cao ≥ 39⁰C.

+ Thở nhanh, khó thở.

+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

+ Đi loạng choạng.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

+ Co giật, hôn mê.

1. 1. 2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện:

Độ 2a:

• Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần/6-8 giờ.
• Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc phòng hồi sức:

• Nằm đầu cao 30°. Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
• Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
• Thuốc:

+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch.

+ Immunoglobulin ( nếu có)

• Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
• Đo độ bão hòa oxy SpO₂ và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).

Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực ( chuyển tuyến khi không đủ điều kiện cấp cứu)

• Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
• Chống phù não: nằm đầu cao 30^o, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), nếu thở máy cần tăng thông khí để giữ PaCO₂ từ 30-35 mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100 mmHg.
• Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch, tối đa: 30mg/kg/24h.
• Immunoglobulin (Gammaglobulin): ( nếu có)
• Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút (không dùng Dopamin).
• Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi huyết áp cao, trong 24-72 giờ. Nếu huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngưng Milrinone.
• Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
• Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO₂, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
  1. 3. Độ 4:

( chuyển tuyến khi không đủ điều kiện cấp cứu)

5. PHÒNG BỆNH:

• Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
• Cách ly theo nhóm bệnh.
• Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).
• Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
• Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.
• Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh.

19. BỆNH SỞI

1. ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh sởi (Measles) là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp do vi rút sởi gây nên. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân.

2. CHẨN ĐOÁN:
   1. Lâm sàng:
      1. Thể điển hình:

• Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10 ngày).
• Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2-4 ngày. Người bệnh sốt cao, viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ có kích thước 0,5-1 mm màu trắng/xám có quầng ban đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm trên).
• Giai đoạn toàn phát: kéo dài 2-5 ngày. Thường sau khi sốt cao 3-4 ngày người bệnh bắt đầu phát ban, ban hồng dát sẩn, khi căng da thì ban biến mất, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi, cả ở lòng bàn tay và gan bàn chân. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.
• Giai đoạn hồi phục: ban nhạt màu dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu, để lại vết thâm vằn da hổ và biến mất theo thứ tự như khi xuất hiện. Nếu không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau khi hết ban
  1. 2. Thể không điển hình:

• Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát ban ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.
• Người bệnh cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo.
  2. Cận lâm sàng:
     1. Xét nghiệm cơ bản:

• Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.
• Xquang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi có bội nhiễm.
  2. 2. Xét nghiệm virus sơi: Nếu có.
  3. Chẩn đoán xác định:

Yếu tố dịch tễ:

+ Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.

+ Chưa được tiêm phòng.

Lâm sàng: sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt, tiêu hóa), hạt Koplik và phát ban đặc trưng của bệnh sởi.

Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi.

1. 4. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi:

• Rubella: phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long và thường có hạch cổ.
• Nhiễm enterovirus: phát ban không có trình tự, thường nốt phỏng, hay kèm rối loạn tiêu hóa.
• Bệnh Kawasaki: sốt cao khó hạ, môi lưỡi đỏ, hạch cổ, phát ban không theo thứ tự.
• Phát ban do các vi rút khác.
• Ban dị ứng: kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan.
  5. Biến chứng:

• Do vi rút sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ, viêm thanh khí phế quản, viêm cơ tim, viêm não, màng não cấp tính.
• Do bội nhiễm: viêm phổi, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột...
• Do điều kiện dinh dưỡng và chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng...

3. ĐIỀU TRỊ:
   1. Nguyên tắc điều trị:

• Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ.
• Người bệnh mắc sởi cần được cách ly.
• Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.
• Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.
  2. Điều trị hỗ trợ:

• Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid.
• Tăng cường dinh dưỡng.
• Hạ sốt: áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát, dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao.
• Bổ sung vitamin A:

+ Trẻ dưới 6 tháng: uống 50.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

+ Trẻ 6 - 12 tháng: uống 100.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

+ Trẻ trên 12 tháng: uống 200.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.

• Trường hợp có biểu hiện thiếu vitamin A: lặp lại liều trên sau 4 - 6 tuần.
  3. Điều trị các biến chứng:
     1. Viêm phổi do virus:

• Điều trị: điều trị triệu chứng.
• Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.
  1. 2. Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong cộng đồng:

• Kháng sinh: Beta Lactam/ Ức chế Beta Lactamase, Cephalosporin thế 3
• Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp. 
• Điều trị triệu chứng.
  1. 3. Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong bệnh viện:

• Kháng sinh: sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.
• Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.
• Điều trị triệu chứng.
  1. 4. Viêm thanh khí quản:

• Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co thắt, phù nề thanh khí quản.
• Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.
• Điều trị triệu chứng.
  1. 5. Trường hợp nghi viêm màng não cấp tính: (chuyển tuyến trên xử trí)

4. PHÒNG BỆNH:
   1. Phòng bệnh chủ động bằng vắc xin:

Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của dự án tiêm chủng mở rộng quốc gia (mũi đầu tiên bắt buộc tiêm lúc 9 tháng tuổi).

• 2. Cách ly người bệnh và vệ sinh cá nhân:
• Người bệnh sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hấp.

+ Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gần và nhân viên y tế.

+ Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết của nhân viên y tế và người thăm người bệnh đối với người bệnh.

+ Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.

• Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm cơ thể, nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng.
  3. Phòng lấy nhiễm trong bệnh viện:
• Phát hiện sớm và thực hiện cách ly đối với các đối tượng nghi sởi, phơi nhiễm sởi hoặc mắc sởi.
• (Nếu có) Sử dụng Immune Globulin (IG) tiêm bắp sớm trong vòng 3 - 6 ngày kể từ khi phơi nhiễm với sởi cho các bệnh nhi đang điều trị tại bệnh viện vì những lý do khác. Không dùng cho trẻ đã được điều trị IVIG trong vòng 1 tháng hoặc đã tiêm phòng đủ 2 mũi vắc xin sởi. Dạng bào chế: Immune Globulin (IG) 16%, ống 2ml. Liều dùng 0,25 ml/kg, tiêm bắp, 1 vị trí tiêm không quá 3ml. Với trẻ suy giảm miễn dịch có thể tăng liều gấp đôi.

20. TIÊU CHẢY CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG:

• Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày.
• Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước.
• Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ đi bình thường.

2. NGUYÊN NHÂN:
   1. Các nguyên nhân nhiễm trùng:

• Virus là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp ở trẻ em: Rotavirus, Norovirus, Calicivirus, Astrovirus ...
• Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp thứ 2 sau virus: E.coli, Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella không gây thương hàn, Clostridium difficile, tả.
• Ký sinh trùng: Cryptosporidium , Giardia lamblia.
• Nấm: Cadida albicans, Aspergillus, Mucor.
  2. Các nguyên nhân không nhiễm trùng: