SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ
QUY TRÌNH CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ MÃ SỐ: QT-04/2022
Cô Tô, tháng 09 năm 2022
|
SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ | QUY TRÌNH Cấp Lại Giấy Báo tử | Mã số: QT-04/2022 Lần ban hành: 01 |
Căn cứ pháp lý | - Luật KCB số 40/2009/QH 12 ngày 23/11/2009 của Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam - Quyết định số 1203/QĐ/1998/TP-HT ngày 26/12/1998 của Bộ tư pháp về ban hành biểu mẫu sổ sách, hộ tịch - Thông tư 24/2020/TT-BYT ngày 28/12/2020 “Thông tư quy định về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp Giấy báo tử và thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”. - Theo văn bản quy phạm hiện hành |
Tên cơ quan | Trung tâm Y tế huyện Cô Tô |
Tên thủ tục hành chính (TTHC) | Cấp lại giấy báo tử |
Lĩnh vực | Khám bệnh, chữa bệnh |
Nơi tiếp nhận | Phòng KHNV-TCKT. |
Thời gian tiếp nhận | Trong giờ hành chính. |
Thời hạn giải quyết | 02 ngày làm việc. |
Trình tự thực hiện | Bước 1: Thân nhân cung cấp các giấy tờ sau: - Chứng minh nhân dân/ căn cước công dân. - Viết đơn đề nghị cấp lại giấy báo tử theo mẫu tại PHỤ LỤC III (Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020). Bước 2: Nhân viên phòng KHNV-TCKT được phân công tiếp nhận viết giấy báo tử theo phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2020, trình lãnh đạo ký, đóng dấu. Lưu ý: Ghi rõ cấp lại. Bước 3: Trả giấy báo tử cho thân nhân. |
Lệ phí | Không |
(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Kính gửi:(1)………………………………………………..
Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): ………………………………………………………………….
Nơi cư trú:(3) ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Giấy tờ tùy thân:(4) ……………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Quan hệ với người đã tử vong:
Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………..
Giới tính:………………….. Dân tộc:…………………….. Quốc tịch: ………………………………..
Nơi cư trú:(3) ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Giấy tờ tùy thân: (4) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Đã tử vong vào lúc:…….. giờ…….. phút, ngày………… tháng……….… năm………………….
Nguyên nhân tử vong: …………………………………………………………………………………..
Đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy báo tử
Số…… Quyển số….. ngày…… tháng……. năm…… (5)
Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử vì:
1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử(6)£
Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
2- Bị mất/ rách/ nát (5) £
Ghi cụ thể sự mất/rách/nát
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
| Làm tại:…………….ngày……tháng…..năm…… |
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan cấp lại Giấy báo tử.
(2) Ghi rõ họ tên người thân thích của người đã tử vong (người có quan hệ hôn nhân, nuôi dưỡng, người có cùng dòng máu về trực hệ và người có họ trong phạm vi ba đời)
(3) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(4) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(5) Ghi theo Thông tin của Giấy báo tử được cấp lần đầu tiên mà bị nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát
(6) Đề nghị đánh dấu X vào ô có nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát.
|
SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TTYT HUYỆN CÔ TÔ
SỐ THEO DÕI CẤP GIẤY BÁO TỬ
| Phụ lục số II |
| ||||||||||
|
| Tỉnh: …………………………………………………………… Huyện: ……………………………………………………………….. Xã/Phường/Thị trấn: …………………………………………. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………… Quyển số: ……………………………………… Năm 20 ……………………………………………………… |
| ||||||||||
Cơ sở KCCB(1) | Mẫu BYT/BT-2020 Số:…………………………… | Cơ sở KCCB(1) | Mẫu BYT/BT-2020 Số:…………………………… | ||||||||||
GIẤY BÁO TỬ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử(1): ……………………………… Địa chỉ(2):…………………………………………………………………. Xin thông báo như sau: Họ và tên người tử vong(3): ……………………………………………. Ngày, tháng, năm sinh(4): …………../…………………/……………… Giới tính(5):………….. Dân tộc(6):…………… Quốc tịch(7): ………… Nơi thường trú, tạm trú(8)………………………………………………. Mã số định danh cá nhân (nếu có)(9)…………………………………. Giấy tờ tùy thân số(10) …………………………………………………………………………….. Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: ……………………………………. Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...(11) Nguyên nhân tử vong(12): ………………………………………………. …..,ngày ... tháng .... năm 20 …..
Lưu ý: Giấy báo tử cấp lần đầu: Số Quyển số (nếu cấp lại) ghi rõ:...................................... Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có £ Không £ | GIẤY BÁO TỬ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử(1): ……………………………… Địa chỉ(2):…………………………………………………………………. Xin thông báo như sau: Họ và tên người tử vong(3): ……………………………………………. Ngày, tháng, năm sinh(4): …………../…………………/……………… Giới tính(5):………….. Dân tộc(6):…………… Quốc tịch(7): ………… Nơi thường trú, tạm trú(8)………………………………………………. Mã số định danh cá nhân (nếu có)(9)…………………………………. Giấy tờ tùy thân số(10) …………………………………………………………………………….. Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: ……………………………………. Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...(11) Nguyên nhân tử vong(12): ………………………………………………. …..,ngày ... tháng .... năm 20 …..
Lưu ý: Giấy báo tử cấp lần đầu: Số Quyển số (nếu cấp lại) ghi rõ:..................... Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có £ Không £ | ||||||||||||
HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY BÁO TỬ
Hướng dẫn cách ghi Giấy báo tử
Mẫu giấy báo tử là một loại giấy tờ được cấp cho người thân thích của người tử vong để đi khai tử. Theo quy định bất kỳ trường hợp nào tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả trường hợp người tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu thì Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Thủ trưởng) có trách nhiệm cấp giấy báo tử.
Cách điền mẫu giấy báo tử như sau:
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan cấp Giấy báo tử.
(2) Địa chỉ cơ quan cấp giấy báo tử: Ghi xã/huyện/tỉnh
Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Họ và tên người tử vong: ghi theo thứ tự họ - chữ đệm - tên, viết bằng chữ in hoa, có dấu.
(4) Ngày, tháng, năm sinh: Ghi ngày, tháng, năm sinh của người tử vong năm dương lịch
(5) Ghi Nam hoặc Nữ
(6) Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người chết như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.
(7) Quốc tịch: Ghi rõ quốc tịch của người chết
(8) Trường hợp người tử vong đang sống tạm trú tại địa bàn khác với nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì tại mục này phải ghi rõ là tạm trú. Ví dụ: Tạm trú tại Ấp A, xã B, huyện C, tỉnh Kiên Giang.
Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.
(9) Ghi rõ mã số định danh cá nhân, nếu có
(10) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(11) Đã tử vong vào lúc: ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm tử vong (Dương lịch) bằng số và bằng chữ; trường hợp không rõ giờ, phút tử vong thì bỏ trống
(12) Nguyên nhân tử vong: Ghi nguyên nhân chính gây ra tử vong. Đối với trường hợp chưa xác định được NNTV( tử vong trên đường đi cấp cứu...) thì ghi không rõ.
(13) Ghi rõ họ tên, chức vụ Thủ trưởng và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu:
- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.
- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi từ một cơ sở khám, chữa bệnh này đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đi có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trê