SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

TTYT HUYỆN CÔ TÔ

 
  

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH PHCN

 

MÃ SỐ: QT-14/2022

 

 

 

NGƯỜI VIẾT QUY TRÌNH

NGƯỜI KIỂM TRA

HỘI ĐỒNG KHCN

CHỦ TỊCH

NGƯỜI PHÊ DUYỆT

KT. GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

 

 

Phan Thị Thái

Phạm Tiến Dũng

Phạm Tiến Dũng

 

 

 

Cô Tô, năm 2022

 

 

MỤC LỤC

 

1. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG.. 3

2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẮT LƯNG.. 5

3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẦN KINH TỌA.. 12

4. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG.. 18

5. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP. 22

6. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.. 27

7. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT DÂY VII NGOẠI BIÊN.. 31

8. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐƯỜNG HẦM CỔ TAY.. 35

9. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH CHẦY.. 37

10. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH MÁC.. 40

11. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẸO CỔ CẤP. 42

12. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY XƯƠNG ĐÒN.. 44

13. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LOÉT DO ĐÈ ÉP. 47

14. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH BỎNG.. 51

15. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM QUANH KHỚP VAI. 56

16. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG CỔ VAI TAY.. 59

17. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY.. 62

18. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY.. 65

19. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI. 68

20. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI  71

21. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI 75

22. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG BÊN KHỚP GỐI. 79

23. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN.. 82

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

          1. Quyết định 3109/QĐ-BYT ngày 19/08/2014 về việc ban hành tài liệu chuyên môn: hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị chuyên ngành PHCN.

 

 

 

1. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh lý mạn tính tiến triển từ từ, tăng dần gây đau, biến dạng và hạn chế tầm vận động cột sống mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp đốt sống và thoái hóa đĩa đệm ở gian đốt sống phối hợp với thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Đau vùng thắt lưng: Đau âm ỉ có tính chất cơ học (đau tăng lên khi vận động và giảm khi nằm nghỉ). Có dấu hiệu cứng lưng buổi sáng mới ngủ dậy.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Không có biểu hiện các triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút

- Tư thế cột sống thắt lưng có thể biến dạng, gù vẹo...

- Co rút co cứng cơ cạnh cột sống.

- Tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, nghiệm pháp tay đất bị hạn chế.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- XQuang cột sống thắt lưng thường quy tư thế thẳng, nghiêng: Biểu hiện mất đường cong sinh lý, gai xương, mỏ xương, giảm chiều cao đốt sống đĩa đệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp.

- Xét nghiệm tế bào ngoại vi và sinh hóa bình thường

- Chụp cắt lớp vi tính và MRI: Được chỉ định trong trường hợp thoát vị đĩa đệm.

2. Chẩn đoán phân biệt

Trong trường hợp đau cột sống có dấu hiệu viêm (sốt, thiếu máu, sút cân, có hạch ngoại vi) cần phân biệt với các bệnh sau:

- Bệnh lý viêm cột sống huyết thanh âm tính (Viêm cột sống dính khớp): Nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng cùng. XQuang viêm khớp cùng chậu, máu lắng tăng cao

- Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm trùng hoặc do lao: Có các đặc điểm của viêm do nhiễm trùng. Đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân. XQuang có diện khớp hẹp, bờ khớp không đều. MRI có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống. Xét nghiệm tình trạng viêm dương tính.

- Ung thư xương nguyên phát hoặc di căn: Đau mức độ nặng, kiểu viêm kèm theo dấu hiệu toàn thân. XQuang có hình ảnh hủy xương hoặc đặc xương. MRI và xạ hình xương có giá trị cao trong chẩn đoán.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Giảm đau, giảm co rút co cứng cơ.

- Chống thoái hóa

- Phục hồi tầm vận động cột sống thắt lưng

- Phục hồi các hoạt động chức năng hàng ngày

- Trong trường hợp có chèn ép rễ sau điều trị tích cực nội khoa, phục hồi chức năng không đỡ nên xem xét chỉ định ngoại khoa.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng.

2.1. Kéo giãn cột sống thắt lưng ngắt quãng hoặc liên tục.

2.5. Tập luyện các bài tập theo tầm vận động cột sống thắt lưng. Điều chỉnh tư thế cột sống khi làm việc, trong sinh hoạt. Các bài tập được thực hiện khi đang điều trị và sau điều trị

3. Các điều trị khác

3.1. Thuốc

3.1.1. Dòng Acetaminophen (paracetamol) 500mg X 4 viên/ngày. Có thể kết hợp với codeine (Efferalgan codeine) tuy nhiên chỉ nên dùng ngắn ngày

3.1.2. Dòng chống viêm giảm đau không steroid (NSAID): Dùng liều thấp, ngắn ngày. Cẩn trọng khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh lý đường tiêu hóa, tim mạch hoặc suy thận mạn. Có thể dùng đường uống hay đường bôi ngoài da.

3.1.3. Thuốc giãn cơ:  Myocalm 150 mg X 3 viên ngày chia 3 lần (tính theo kg cân nặng cơ thể).

3.2. Dinh dưỡng: Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý, giữ ấm vùng thắt lưng nhất là vào mùa đông. Nghỉ ngơi tránh tư thế vận động đột ngột đối với cột sống

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Các chỉ số theo dõi: Tình trạng đau, vận động cột sống, thực hiện các bài tập đã hướng dẫn, các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu….XQuang cột sống thắt lưng,

- Tái khám 1 tháng/lần sau đợt điều trị đau cấp, sau đó 3 tháng/lần

2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẮT LƯNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Đau thắt lưng là hội chứng đau khu trú trong khoảng từ ngang mức đốt sống L1 đến nếp lằn mông. Đây là một tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng, ước tính khoảng 80% người trưởng thành có đau thắt lưng. 50% bệnh nhân có thể khỏi đau trong vòng 2 tuần, nhưng có thể tái phát nhiều lần sau đó và từ 10 - 30% trong những người này chuyển thành đau thắt lưng mạn tính.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1.Hỏi bệnh

- Tiền sử chấn thương hoặc các bệnh nội khoa khác trong tiền sử hoặc hiện tại.

- Đặc điểm của đau: hoàn cảnh xuất hiện và diễn biến của đau (đau từ từ hay đột ngột), vị trí đau, hướng lan, tính chất đau (đau dữ dội, đau như điện giật hoặc cảm giác đau nhức buốt, đau âm ỉ…), các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau (động tác cúi, nghiêng, ho hắt hơi hoặc giảm đau khi nghỉ, tư thế làm giảm triệu chứng đau), các triệu chứng phối hợp khác (triệu chứng toàn thân, mệt mỏi, gầy sút cân, cảm giác tê bì, hoặc mất cảm giác, rối loạn cơ tròn, liệt vận động …).

- Kết quả điều trị trước đó như thế nào.

- Ảnh hưởng của đau đến trạng thái tinh thần cảm xúc, tâm lý và các hoạt động sinh hoạt của bệnh nhân.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Việc thăm khám lượng giá chức năng chỉ tiến hành khi đã có một bệnh sử toàn diện qua hỏi bệnh như trên. Trong trường hợp nghi ngờ bệnh lý toàn thân khác cần khám đầy đủ các cơ quan hô hấp, tim mạch, tiết niệu…

- Thăm khám tại chỗ :

- Quan sát sự cân đối về hình dáng, tư thế, dáng đi của người bệnh, phát hiện các biến dạng cột sống, tư thế chống đau.Vị trí cân bằng của khung chậu qua xác định vị trí gai chậu trước trên, gai chậu sau trên, chiều dài hai chân.

- Biên độ hoạt động của cột sống: tất cả các cử động gập - duỗi - nghiêng sang bên nên được đo bằng thước dây hoặc thước đo độ, nghiệm pháp Schober, nghiệm pháp tay - đất.

- Sờ nắn các cơ cạnh sống, cơ ụ ngồi, phát hiện các dấu hiệu co cứng cơ. Vuốt dọc các gai sau đốt sống phát hiện biến dạng cột sống (mất đường cong sinh lý, gù, vẹo hoặc ưỡn quá mức), tìm các các điểm đau chói tại thân đốt, khe đĩa đệm hoặc điểm đau cạnh sống.

- Thăm khám khớp háng và khớp cùng chậu: đo tầm vận động khớp háng ở các tư thế gập, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, dấu hiệu Patrick, nghiệm pháp ép và dãn cánh chậu.

- Thăm khám về thần kinh khi nghi ngờ có tổn thương tủy hoặc rễ dây thần kinh

- Các nghiệm pháp căng rễ - dây thần kinh khi nghi ngờ có tổn thương dây thần kinh hông to: Dấu hiệu Lasègue và hệ thống điểm đau Wallex, dấu hiệu giật dây chuông (ấn vào khoảng liên gai L4-L5 hoặc L5-S1, bệnh nhân đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa vùng rễ chi phối).

- Phản xạ gân xương và lượng giá cơ lực của các nhóm cơ mông và hai chân.

- Khám cảm giác để định khu các rễ thần kinh bị tổn thương. Khám cảm giác vùng xương cùng, vùng quanh hậu môn và trương lực cơ thắt hậu môn để phát hiện hội chứng đuôi ngựa.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Chụp X quang quy ước cột sống-thắt lưng ở tư thế thẳng, nghiêng, chếch. Phát hiện được các biến dạng gù vẹo, thoái hóa, loãng xương, gãy cột sống, các dị dạng bẩm sinh của cột sống…có thể giúp chẩn đoán xác định một số bệnh đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học.

- Chụp cắt lớp vi tính trong trường hợp nghi ngờ, phân biệt tổn thương do khối u ở cột sống, khung chậu hoặc vùng sau phúc mạc.

- Siêu âm hố chậu và ổ bụng: có thể giúp tìm nguyên nhân đau thắt lưng phóng chiếu do các bệnh lý nội tạng khác như sỏi thận, viêm nhiễm phụ khoa, u xơ tiền liệt tuyến…

- Các xét nghiệm máu khác như công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu, chất chỉ điểm u… có giá trị giúp chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng do viêm nhiễm, ung thư, rối loạn chuyển hóa hoặc các bệnh toàn thân khác.

2. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Các nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng rất đa dạng, thường được chia thành hai nhóm chính: do nguyên nhân cơ học (mechanical low back pain) hoặc là triệu chứng của một bệnh toàn thể.

3.1. Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học

- Nguyên nhân cơ học (chiếm tới 90-95%) hay gặp nhất ở lứa tuổi dưới 45 và đứng thứ ba ở lứa tuổi muộn hơn, bao gồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới, có thể ảnh hưởng tới cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu như căng dãn cơ, dây chằng cạnh cột sống quá mức, thoái hóa đĩa đệm cột sống, thoát vị đĩa đệm cột sống, loãng xương, trượt thân đốt sống, các dị dạng thân đốt sống (cùng hóa thắt lưng 5, thắt lưng hóa cùng 1) cong vẹo cột sống…Đau thắt lưng do nhóm nguyên nhân này diễn biến thường lành tính.

* Đau CSTL do căng dãn dây chằng quá mức

- Đau xuất hiện đột ngột sau vận động quá mức như bê vác vật nặng, chơi thể thao, sau hoạt động sai tư thế (ngồi lâu, cúi lâu hoặc rung xóc quá mức…), sau cử động đột ngột hoặc ngã chấn thương. Đau có thể lan tỏa toàn bộ cột sống thắt lưng hoặc một bên, có thể đau lan về mào chậu hoặc xuống phía dưới xương cùng, hoặc về phía mông. Cảm giác đau nhức buốt hoặc đau chói, có trường hợp đau dữ dội, hạn chế vận động hoàn toàn CSTL. Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh sống, tư thế cột sống lệch vẹo mất đường cong sinh lý. Các vận động cúi, ngửa, nghiêng hoặc xoay thân đều làm tăng đau, bệnh nhân thường có tư thế chống đau.

- Không có dấu hiệu chèn ép rễ - dây thần kinh hoặc chèn ép tủy.

- Cơ tròn bình thường

- Các xét nghiệm sinh học thường trong giới hạn bình thường

- XQ thường quy: đa số có hình ảnh bình thường hoặc các dấu hiệu của thoái hóa.

- Có thể giảm đau tốt với thuốc giảm đau thông thường, các kỹ thuật vật lý trị liệu và chế độ nghỉ ngơi, thư giãn, hạn chế vận động trong giai đoạn cấp.

* Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Thường gặp ở lứa tuổi trung niên và người già, đau có tính chất cơ học, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Không có các biểu hiện triệu chứng toàn thân.

- X-Quang có hình ảnh đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, cầu xương, hẹp khe khớp (xem thêm bài thoái hóa cột sống)

* Đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm:

- Bệnh nhân đau CSTL cấp tính hoặc trên nền đau mạn tính kéo dài nhiều tháng, năm, bệnh nhân có đợt đau cấp xuất hiện sau gắng sức, nhấc một vật nặng, tư thế xoắn vặn đột ngột…

- Có hội chứng chèn ép: đau tăng khi gắng sức, vận động do các động tác này làm gia tăng sự chèn ép của đĩa đệm bởi sự co cơ và áp lực trong màng cứng.

- Có dấu hiệu kích thích rễ thần kinh: đau lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân theo vùng phân bố cảm giác của các rễ thần kinh, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi ho, hắt hơi hoặc rặn khi đại tiện. Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt có liên quan đến vị trí tương ứng với mức đĩa đệm bị thoát vị.

- XQuang thường quy có thể có hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, trượt đốt sống…

- Chẩn đoán chính xác bằng chụp CT cột sống thắt lưng

* Đau thần kinh tọa

- Ngoài đặc điểm đau CSTL như trên, bệnh nhân có đau lan xuống chân. Vị trí đau: nếu tổn thương rễ L5, thường đau lan xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua trước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái. Trường hợp tổn thương rễ S1, đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gân Achille, tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phía các ngón chân út . Đau có tính chất cơ học.

- Các nghiệm pháp làm căng dây thần kinh tọa hoặc làm tăng áp lực dịch não tủy dương tính như: nghiệm pháp Lasègue, nghiệm pháp Bonnet, nghiệm pháp Néri, dấu hiệu bấm chuông, hệ thống điểm đau Wallex (+)

- Có thể có rối loạn cảm giác kèm theo như dị cảm, tê bì, kiến bò, kim châm … dọc theo mặt ngoài cẳng chân và bờ ngoài bàn chân phía ngón út (theo rễ L5) hoặc mặt sau bàn chân xuống tới gót chân (theo rễ S1).

- Phản xạ gân xương và cơ lực: Phản xạ gân gót bình thường, không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân (tổn thương rễ L5). Trường hợp tổn thương rễ S1: Phản xạ gót giảm hoặc mất, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp chân, gan bàn chân.

- Không có rối loạn cơ tròn.

- Trong trường hợp có rối loạn cơ tròn kèm theo, chẩn đoán hội chứng đuôi nhựa

* Đau thắt lưng do viêm cột sống dính khớp:

- Đau vùng cột sống thắt lưng tăng về đêm và sáng sớm, có dấu hiệu cứng khớp, viêm khớp cùng chậu hai bên, có thể kèm theo sưng, đau các khớp chi dưới. Giai đoạn muộn hạn chế cử động cột sống thắt lưng, teo khối cơ chung thắt lưng, giảm độ dẫn lồng ngực. XQuang có hình ảnh viêm khớp vùng chậu, hình ảnh cầu xương giữa các thân đốt sống, hoặc cột sống hình "cây tre", hình "đường ray" (Xem thêm bài PHCN viêm cột sống dính khớp).

* Đau thắt lưng do trượt đốt sống

- Nguyên nhân có thể là bệnh lý bẩm sinh gây dị tật khuyết xương, hở eo các đốt sống thắt lưng, hoặc chấn thương (cấp tính và mạn tính) gây nên biến dạng trượt đốt sống. Biểu hiện lâm sàng tình trạng mất vững cột sống hoặc chèn ép rễ thần kinh. Thường gặp trượt L4 hoặc L5. Bệnh nhân đau CSTL âm ỉ, đau tăng khi phải chịu trọng lực, có biến đổi tư thế và dáng đi, cột sống biến dạng quá ưỡn (lõm).

- Chẩn đoán xác định khi chụp XQuang các tư thế nghiêng và chếch ¾, chụp CT

* Đau thắt lưng do hẹp ông sống

- Hẹp ống sống có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải, do các biến dạng của xương (thân, cung đốt sống) hoặc phần mềm (đĩa đệm, dây chằng. biểu hiện lâm sàng đau thắt lưng hoặc thần kinh tọa nhiều năm, ít đáp ứng với các điều trị thuốc giảm đau hoặc đau kéo dài tăng dần. Có thể có dấu hiệu “khập khiễng cách hồi rễ thần kinh” (bệnh nhân đau thắt lưng và đau các rễ thần kinh tăng khi đi lại, buộc phải nghỉ 1 lúc mới đi tiếp được)

- Chẩn đoán xác định bằng chụp MRI.

2.3. Đau thắt lưng triệu chứng

- Đau vùng thắt lưng triệu chứng gợi ý một bệnh trầm trọng hơn hoặc bệnh lý toàn thân: Bệnh loãng xương, loạn sản, rối loạn chuyển hóa (bệnh Paget, bệnh to đầu chi…), bệnh khớp mạn tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp), chấn thương cột sống, nguyên nhân nhiễm khuẩn (lao cột sống hoặc nhiễm vi khuẩn không do lao), do u hoặc ung thư (ung thư cột sống, u tủy, bệnh Kahler…), đau thắt lưng phóng chiếu do các bệnh lý nội tạng khác như sỏi thận, loét hành tá tràng, bệnh lý động mạch chủ bụng, viêm nhiễm phụ khoa, u xơ tiền liệt tuyến…

- Thường đau kiểu viêm, đau cả khi không vận động. Đồng thời có biểu hiện các triệu chứng của bệnh là nguyên nhân gây đau như sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng nếu là do nguyên nhân nhiễm khuẩn. Gầy sút cân, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường gặp trong ung thư. Tiểu buốt, dắt, có máu trong nước tiểu gặp trong bệnh lý sỏi tiết niệu…

- Có bất thường về xét nghiệm máu hoặc cận lâm sàng khác.

- Trong trường hợp có các dấu hiệu của một bệnh lý toàn thân khác, cần phải gửi bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để tiến hành các xét nghiệm, thăm dò chức năng hoặc chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu để phát hiện tìm nguyên nhân và chẩn đoán xác định bệnh.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Quan trọng nhất là chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây đau thắt lưng.

- Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh.

- Kết hợp điều trị theo “đa phương thức“ giữa các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc với mục tiêu giảm đau, duy trì chức năng cột sống, phòng ngừa đau tái phát hoặc các biến dạng cột sống hoặc tiến triển bệnh nặng hơn và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

- Các can thiệp phẫu thuật chỉ đặt ra khi thực sự cần thiết và phương pháp bảo tồn không có hiệu quả.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Trong trường hợp đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học, tùy các nguyên nhân gây bệnh khác nhau, có thể áp dụng các kỹ thuật sau:

- Trong giai đoạn cấp nằm nghỉ tại giường ở tư thế thoải mái nhất, có thể nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với khớp háng gấp 450 và một chiếc gối đặt dưới đầu gối làm thư giãn cơ vùng thắt lưng và cơ ụ ngồi.

- Các kỹ thuật vật lý trị liệu như hồng ngoại, điện xung giảm đau, có tác dụng giảm đau, dãn cơ, gia tăng tuần hoàn nuôi dưỡng, tăng cường chuyển hóa phục hồi các mô tổn thương. Có thể áp dụng trong giai đoạn đau thắt lưng cấp và bán cấp. Điều trị ngày 1-2 lần, mỗi lần từ 10 -20 phút.

- Các kỹ thuật xoa bóp, di động mô mềm vùng thắt lưng và chân bị bệnh. Qua cơ chế phản xạ và cơ học, có tác dụng tăng tuần hoàn, chuyển hóa dinh dưỡng và bài tiết, điều hòa quá trình bệnh lý, thư giãn cơ, khớp sâu, giảm đau.

- Kéo dãn cột sống: Kéo dãn cột sống có thể thực hiện bằng tay trong giai đoạn cấp hoặc bằng máy kéo dãn trong giai đoạn bán cấp và mãn tính, áp dụng 1-2 lần/ngày, mỗi lần 15-20 phút. Chỉ định trong các trường hợp thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm, có tác dụng làm giảm áp lực nội khớp đồng thời làm căng hệ thống dây chằng quanh khớp đặc biệt là dây chằng dọc sau, giảm đè ép lên rễ thần kinh hoặc đĩa đệm..

- Áo, nẹp trợ giúp: giúp giảm đau và hỗ trợ chịu lực cho vùng CSTL. Sử dụng trong giai đoạn cấp và bán cấp, hoặc sử dụng lâu dài cho bệnh nhân bị trượt đốt sống, nghề nghiệp đặc thù ngồi lâu hoặc thường xuyên mang vác nặng.

- Các bài tập vận động: mục đích để tăng cường sức mạnh cơ vùng bụng và thắt lưng, điều hợp vận động giữa các nhóm cơ vùng thắt lưng, vùng đùi và vùng bụng, giảm tải trọng cho cột sống, tạo sự mềm dẻo, ổn định thân người khi di chuyển, giúp bảo vệ lưng khỏi bị chấn thương và bị kéo dãn. Chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính các bài tập McKenzie hoặc Williams.

- Tập luyện dáng đi đúng và chỉnh sửa tư thế, động tác sai: các tư thế làm việc gò bó làm mất cân bằng cột sống như quá ưỡn cột sống thắt lưng, quá vặn, quá nghiêng… đều cần được điều chỉnh nhằm tránh tái phát đau cột sống thắt lưng, tránh các vận động bất thường, đột ngột, các động tác thể thao hoặc vận động quá mức. Hạn chế mang vác vật nặng hoặc nếu phải mang vác nặng cần giữ tư thế lưng thẳng và khung chậu nghiêng ra sau.

- Hoạt động trị liệu kết hợp với chương trình tập luyện vận động tăng tiến dần dần giúp nâng cao sức khỏe, tránh hiện tượng gây biến đổi cấu trúc, biến dạng hệ cơ xương khớp sau này.

- Giáo dục tư vấn cho bệnh nhân cách phòng tránh đau tái phát cũng như giúp bảo vệ cột sống tốt hơn. Duy trì lối sống tích cực, năng động, các hoạt động thể lực hợp lý như bơi lội, đi bộ, đạp xe, song không nên tập luyện quá sức, nên tăng dần, thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Giảm cân nếu thừa cân. Cần hướng nghiệp tuỳ theo mức độ tổn thương cột sống thắt lưng hoặc, cần hướng dẫn các biện pháp thích nghi với nghề nghiệp.

3. Điều trị nội khoa

Trong điều trị đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học, thường kết hợp ba nhóm thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, và thuốc giãn cơ.

- Thuốc chống viêm không steroid: dung đường tiêm khi đau cấp và đau nhiều, đường uống khi đau ít hoặc giai đoạn bán cấp

Diclofenac (Voltarene) 50 mg: ngày 2 viên, chia 2 lần (lúc no).

Meloxicam (Mobic) 7,5mg: 1-2 viên/ngày

- Thuốc giảm đau bậc một: Paracetamol 500mg: 4-6 viên/ngày, chia 2-3 lần.

- Nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau bậc hai: Efferalgan Codein, Ultracet: 2-4 viên/ngày, chia 2-4 lần.

- Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg: 2-3 viên/ ngày, chia 2-3 lần

- có thể kết hợp dùng thuốc giảm đau thần kinh nhóm Gabapenthin (Neurontin) 300 - 2700mg /ngày hoặc Pregabalin (Lyrica): 75- 600 mg /ngày.

4. Các điều trị khác

- Can thiệp thay đổi nhận thức - hành vi: giúp bệnh nhân đối mặt và kiểm soát tốt hơn tình trạng đau mạn tính của mình .

- Tâm lý trị liệu: khi bệnh nhân có các rối loạn lo âu, căng thẳng, trầm cảm do tình trạng đau mạn tính gây ra.

- Can thiệp phẫu thuật: chỉ định khi điều trị bảo tồn không có hiệu quả hoặc để điều trị nguyên nhân gây bệnh như chấn thương, chỉnh hình cột sống, u tủy, thoát vị đĩa đệm nặng…

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Đau thắt lưng có thể trở thành mạn tính, cần có kế hoạch theo dõi và tái khám định kỳ hàng tháng hoặc 3 tháng để kịp thời phát hiện các biến dạng hoặc các triệu chứng bệnh nặng thêm cũng như thay đổi phương pháp điều trị thích hợp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẦN KINH TỌA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Đau thần kinh tọa là một thuật ngữ y khoa mô tả tình trạng đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan dọc xuống chân.

- Ðau dây thần kinh tọa thường gặp ở nam giới hơn nữ giới và thường ở lứa tuổi 30-50.

2. Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân khác nhau tác động vào nơi xuất phát nguyên ủy cũng như dọc đường đi của thần kinh tọa. Nhóm nguyên nhân toàn thân ít gặp, trong khi các nguyên nhân gây tổn thương rễ chiếm 90-95% .

- Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa CSTL, hẹp ống sống thắt lưng. Các nhóm nguyên nhân thoái hóa này có thể kết hợp với nhau.

- Các nguyên nhân hiếm gặp hơn: viêm nhiễm tại vùng CSTL, tổn thương lao, chấn thương cột sống, u, viêm dây thần kinh đơn thuần do virus…

- Chẩn đoán xác định đau thần kinh tọa không khó, quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán:

1.1. Hỏi bệnh

- Tiền sử chấn thương hoặc các bệnh nội khoa khác trong tiền sử hoặc hiện tại.

- Đặc điểm của đau: hoàn cảnh xuất hiện và diễn biến của đau (đau từ từ hay đột ngột), vị trí đau, hướng lan, tính chất đau (đau dữ dội, đau như điện giật hoặc cảm giác đau nhức buốt, đau âm ỉ…),

- Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau (động tác cúi, nghiêng, ho hắt hơi hoặc giảm đau khi nghỉ, tư thế làm giảm triệu chứng đau), các triệu chứng phối hợp khác (triệu chứng toàn thân, mệt mỏi, gầy sút cân, cảm giác tê bì, hoặc mất cảm giác, rối loạn cơ tròn, liệt vận động …)

- Kết quả điều trị trước đó như thế nào.

- Ảnh hưởng của đau đến trạng thái tinh thần cảm xúc, tâm lý và các hoạt động sinh hoạt của bệnh nhân.

1.2. Lâm sàng

- Đau dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa, từ thắt lưng và lan xuống dưới chân là hay gặp nhất, có khi chỉ xuống tới mông, tới đùi hay lan tận xuống tận bàn chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện trên lâm sang khác nhau: nếu tổn thương rễ L5, thường đau lan xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua trước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái. Trường hợp tổn thương rễ S1, đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gân Achille, tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phía các ngón chân út .

- Ðau thường liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nghỉ ngơi và tăng khi đi lại nhiều. mức độ đau thay đổi tùy thuộc cảm nhận của bệnh nhân từ âm ỉ cho tới đau dữ dội không chịu được. Trong trường hợp do nguyên nhân chèn ép đau tăng lên khi ho, hắt hơi thậm chí khi rặn đại tiểu tiện.

- Hệ thống điểm Valleix ấn đau.

- Dấu hiệu bấm cạnh cột sống: ấn các điểm đau cạnh sống giữa L4 - L5 - S1 bệnh nhân thấy đau lan theo rễ thần kinh dọc xuống chân.

- Các nghiệm pháp làm căng rễ:

+ Dấu hiệu Lasègue (+): Ở tư thế nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một nếu chưa tới 90 độ mà bệnh nhân kêu đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân, hạ thấp chân trở lại thì đau giảm hoặc mất.

+ Dấu Bonnet (+): Ở tư thế nằm ngửa, nâng chân và khép đùi bệnh nhân từng bên một nếu gây đau dọc theo dây thần kinh tọa là dương tính.

+ Dấu Chavany (+): Vừa nâng chân giống như nghiệm pháp Lasègue vừa dạng chân bệnh nhân thấy đau

+ Dấu hiệu Neri (+): Bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai tay giơ ra trước (hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng thẳng bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh và chân bên đó co lại tại khớp gối

- Có thể có rối loạn cảm giác kèm theo như dị cảm, tê bì, kiến bò, kim châm …dọc theo mặt ngoài cẳng chân và bờ ngoài bàn chân phía ngón út (theo rễ L5) hoặc mặt sau bàn chân xuống tới gót chân (theo rễ S1).

- Phản xạ gân xương và cơ lực: Phản xạ gân gót bình thường, không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân (tổn thương rễ L5). Trường hợp tổn thương rễ S1: Phản xạ gót giảm hoặc mất, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp chân, gan bàn chân.

- Bệnh nhân có thể có rối loạn thần kinh thực vật kèm theo: bất thường về phản xạ vận mạch, nhiệt độ da, phản xạ bài tiết mồ hôi, phản xạ dựng lông ở chân đau.

1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa thông thường chỉ thay đổi trong bệnh lý toàn thân hoặc viêm nhiễm, ác tính. Không có thay đổi trong các bệnh lý thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa CSTL, hẹp ống sống thắt lưng.. chủ yếu loại trừ nguyên nhân xương. Bệnh lý đĩa đệm gợi ý khi hẹp đĩa đệm, ở phim thẳng thì đĩa đệm hẹp về phía bên lành còn phim nghiêng thì thì đĩa đệm hở về phía sau..

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng

3. Chẩn đoán phân biệt

- Các trường hợp đau các dây thần kinh của chi dưới

+ Thần kinh đùi: Ðau ở mặt trước đùi và giảm hay mất phản xạ gân gối.

+Thần kinh đùi da: Ðau ở mặt ngoài đùi một phần ba trên.

+ Thần kinh bịt: Ðau ở mặt trong đùi.

- Viêm khớp cùng chậu

Các nghiệm pháp ép, dãn cánh chậu (+), XQuang khung chậu có hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu.

- Bệnh lý khớp háng

Cử động khớp bị giới hạn, vận động đau ngay cả khi co chân. Phân biệt bằng nghiệm pháp Patrick. Nếu khi làm nghiệm pháp Patrick bệnh nhân kêu đau là tổn thương khớp háng.

- Viêm cơ đáy chậu

Có hội chứng nhiễm trùng, đau xuống mặt sau trong đùi, chân bên tổn thương luôn co lại và xu hướng xoay vào trong, duỗi chân ra là đau. XQ bụng không chuẩn bị có hình ảnh mờ bờ cơ đáy chậu bên đau, siêu âm cơ đáy chậu xác định rõ tổn thương.

4. Chẩn đoán nguyên nhân: chia thành 3 nhóm

4.1. Đau thần kinh tọa do các bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến rễ thần kinh (Radiculopathy)

- Thoái hóa CSTL

- Thoát vị đĩa đệm: là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ (xem them bài Thoái hóa cột sống và Đau thắt lưng).

- Trượt đốt sống (spondylolisthesis)

Nguyên nhân có thể là bệnh lý bẩm sinh gây dị tật khuyết xương, hở eo các đốt sống thắt lưng, hoặc chấn thương (cấp tính và mạn tính) gây nên biến dạng trượt đốt sống. Thường gặp trượt đốt sống L4 hoặc L5, biểu hiện lâm sàng tình trạng mất vững cột sống hoặc chèn ép rễ thần kinh L5. Bệnh nhân đau CSTL âm ỉ, đau tăng khi phải chịu trọng lực, có biến đổi tư thế và dáng đi, cột sống biến dạng quá ưỡn (lõm). Chẩn đoán xác định khi chụp XQ các tư thế nghiêng và chếch ¾, chụp CT

4.2. Chấn thương

Các chấn thương trực tiếp vào dây thần kinh tọa, chấn thương gẫy xương cột sống thắt lưng, vỡ xương chậu. Hoặc do tiêm trực tiếp vào dây tọa, do tiêm thuốc dạng dầu ở mông lan tới dây thần kinh tọa, sau phẫu thuật áp xe mông… Các trường hợp này cần khai thác thông tin bệnh sử chi tiết kết hợp thăm khám tại chỗ để chẩn đoán xác định.

Có 1 nguyên nhân hay gặp nhưng thường bị bỏ sót khi chẩn đoán: Hội chứng cơ tháp (Piriformis syndrome): chèn ép (kích thích) dây thần kinh tọa do co thắt cơ lê. Đây là cơ nằm sâu trong phía trong sát với khung chậu, cá tác dụng hỗ trợ động tác gấp và xoay ngoài khớp hang. Dây thần kinh do chạy sát phía dưới nhóm cơ này nên khi cơ này co cứng sẽ gây kích thích thần kinh. Hội chứng này hay gặp ở các vận động viên hoặc những người vận động chạy nhảy nhiều.

4.3. Nguyên nhân do u

U nguyên phát: U màng tủy, u đốt sống, u thần kinh.

U di căn: Di căn từ các ung thư biểu mô (tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận, đường tiêu hóa), bệnh đa u tủy xương, u lympho (Hodgkin và không Hodgkin).

Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân khác, kết hợp với các chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng khác.

4.4. Nguyên nhân viêm nhiễm

- Viêm đĩa đệm, đốt sống do vi khuẩn: thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi và sau tiêm tĩnh mạch không vô khuẩn tốt.

- Lao cột sống: Thường thứ phát sau lao phổi.

- Áp xe ngoài màng cứng, viêm màng não - tủy…

Trong nhóm nguyên nhân này bệnh nhân sẽ có các triệu chứng toàn thân khác, hội chứng nhiễm trùng… Phát hiện bằng các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh chuyên khoa.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Quan trọng nhất là chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây đau thần kinh tọa.

- Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh.

- Kết hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng trong Giảm đau và phục hồi chức năng vận động.

- Phòng ngừa các thương tật thứ phát và các biến chứng.

- Các can thiệp phẫu thuật: chỉ đặt ra khi thực sự cần thiết và phương pháp bảo tồn không có hiệu quả.

2. Các phương pháp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

(Trong trường hợp đau thần kinh tọa do nhóm nguyên nhân bệnh lý vùng CSTL gây tổn thương rễ thần kinh: xem thêm bài Thoái hóa CSTL, Đau thắt lưng, Thoát vị đĩa đệm)

- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong trường hợp nặng, nên nằm giường cứng, tránh nằm võng hay ngồi ghế xích đu. Tránh vận động mạnh như xoay người đột ngột, chạy nhảy, cúi gập người...

- Nhiệt trị liệu có tác dụng giảm đau chống co cứng cơ giãn mạch tăng cường chuyển hóa dinh dưỡng như: Hồng ngoại,. Lưu ý không dùng trong trường hợp viêm nhiễm cấp tính.

- Các phương pháp điện trị liệu: điện xung, điện phân, có tác dụng kích thích thần kinh cơ, giảm đau, tăng cường chuyển hóa.

- Các kỹ thuật xoa bóp, di động mô mềm vùng thắt lưng và chân bị bệnh. Qua cơ chế phản xạ và cơ học, có tác dụng tăng tuần hoàn, chuyển hóa dinh dưỡng và bài tiết, điều hòa quá trình bệnh lý, thư giãn cơ, khớp sâu, giảm đau.

- Kéo dãn cột sống: Kéo dãn cột sống có thể thực hiện bằng tay trong giai đoạn cấp hoặc bằng máy kéo dãn trong giai đoạn bán cấp và mãn tính, áp dụng 1-2 lần/ngày, mỗi lần 15-20 phút. Chỉ định trong các trường hợp thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm, có tác dụng làm giảm áp lực nội khớp đồng thời làm căng hệ thống dây chằng quanh khớp đặc biệt là dây chằng dọc sau, giảm đè ép lên rễ thần kinh hoặc đĩa đệm.

- Các bài tập vận động:

3. Thuốc điều trị

- Tùy theo nguyên nhân cần phối hợp các thuốc kháng sinh, ức chế miễn dịch… Điều trị đau thần kinh tọa thường kết hợp ba nhóm thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, và thuốc giãn cơ.

- Thuốc chống viêm không steroid: dung đường tiêm khi đau cấp và đau nhiều, đường uống khi đau ít hoặc giai đoạn bán cấp

Diclofenac (Voltarene) 50 mg; ngày 2 viên, chia 2 lần (lúc no).

Meloxicam (Mobic) 7,5mg: 1-2 viên/ngày

- Thuốc giảm đau bậc một: Paracetamol 500mg: 4-6 viên/ngày, chia 2-3 lần.

Nếu đau nhiều có thể dùng thuốc giảm đau bậc hai: Efferalgan Codein, Ultracet: 2-4 viên/ngày, chia 2-4 lần.

- Thuốc giãn cơ: Tolperisone (Mydocalm) 150mg: 2-3 viên/ ngày, chia 2-3 lần

- Trong một số trường hợp đau thần kinh tọa mạ tính, ngoài cơ chế đau tiếp nhận (nociceptive pain) còn có cơ chế đau thần kinh (neuropathic pain) có thể kết hợp dùng thuốc giảm đau thần kinh nhóm Gabapenthin (Neurontin) 300 - 2700mg /ngày hoặc Pregabalin (Lyrica): 75-600 mg /ngày.

- Vitamin nhóm B: Neurobion: 2 viên /ngày, Vitamin 3B: 3 viên / ngày.

4. Các điều trị khác

- Tâm lý trị liệu: khi bệnh nhân có các rối loạn lo âu, căng thẳng, trầm cảm do tình trạng đau mạn tính gây ra.

- Chuyển tuyến trên Can thiệp phẫu thuật: chỉ định khi điều trị bảo tồn không có hiệu quả hoặc để điều trị nguyên nhân gây bệnh như chấn thương, chỉnh hình cột sống, u tủy, thoát vị đĩa đệm nặng…

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Đau thần kinh tọa có thể trở thành mạn tính, cần có kế hoạch theo dõi và tái khám định kỳ hàng tháng hoặc 3 tháng để kịp thời phát hiện các biến dạng hoặc các triệu chứng bệnh nặng thêm cũng như thay đổi phương pháp điều trị thích hợp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa:

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.

- Bệnh lý thoát vị đĩa đệm:

+ Cơ chế:

* Người lớn tuổi thường có sự thoái hóa đĩa sống lúc đó và vành thớ mất tính đàn hồi, từ đó nhân dễ dàng phá vỡ vành thớ để di chuyển về phía sau, hay phía bên khi cột sống làm các động tác hàng ngày khiến đĩa đệm phải chịu những động lực trong mọi chiều.

* Người trẻ thường do yếu tố sai tư thế khiến đĩa đệm cột sống bị đè ép quá nặng dẫn đến đè ép quá nặng tổn thương vành thớ như động tác gập xoay cột sống, gập duỗi và nghiêng của cột sống.

- Những yếu tố gây nên thoát vị cột sống:

+ Áp lực trọng tải cao.

+ Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.

+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.

+ Lực đẩy, xoắn vặn nén ép quá mức vào đĩa đệm cột sống.

II. CHẨN ĐOÁN

1. chẩn đoán

1.1 Hỏi bệnh

Thời gian và quá trình diễn biến của bệnh, tuổi mắc bệnh, nguyên nhân bị bệnh, trẻ tuổi thường do cơ chế làm việc sai nguyên tắc, cao tuổi do thoái hóa.

Tiền sử mắc bệnh mấy lần, đau thắt lưng mãn hay cấp…

1.2 Khám và lượng giá chức năng

- Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng gây ra triệu chứng đau vùng thắt lưng và đau thần kinh tọa. Đau thần kinh tọa xảy ra khi đĩa đệm thoát ra đè ép lên rễ thần kinh cảm giác và thường đau ở sau đùi, bắp chân, mắt cá ngoài gót và ngón chân, vùng đau này cho ta chẩn đoán định hướng thần kinh nào chèn ép.

Bệnh nhân có triệu chứng của đau vùng CSTL và đau thần kinh tọa.

Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa, tùy theo rễ L4-L5 hay L5- S1, đau liên tục hay thành cơn, nghỉ ngơi giảm đau, khó đứng trên đầu ngón chân. Giai đoạn muộn có teo cơ, yếu cơ, hạn chế vận động, co cứng cơ cạnh sống.

- Có dấu hiệu điểm đau Vallex, bấm chuông, Lasegue.

- Phản xạ gân xương giảm hay mất do tổn thương rễ L4, phản xạ gân gót giảm trong tổn thương rễ S1

- Các hình thức thoát vị đĩa đệm:

+ Thoát vị đĩa đệm thành một khối do gập mạnh cột sống, có triệu chứng ép rễ đột ngột có liệt cơ và rối loạn cơ vòng.

+ Thoát vị đĩa đệm hai bên phía sau vòng sợi bị hư, nhân nhày chảy sang hai bên nên bệnh nhân đau cả hai bên.

+ Thoát vị đa tầng là thoát vị nhiều đĩa đệm.

+ Thoát vị nhân nhầy bị kẹt, đau đột ngột, kèm theo đau thần kinh hông to.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Xquang thường quy cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng (tam chứng Barr): gãy góc cột sống thắt lưng, xẹp đĩa đệm, mất đường cong sinh lý.

- Chụp cắt lớp, kém chính xác hơn MRI.

2. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán dựa vào: có 4/6 dấu hiệu sau.

- Có yếu tố chấn thương.

- Đau cột sống thắt lưng theo kiểu rễ dây.

- Đau tăng khi gắng sức.

- Nghỉ ngơi có đỡ đau.

- Có dấu hiệu bấm chuông.

- Có dấu hiệu Lasegue+..

3. Chẩn đoán phân biệt

- Đau các dây thần kinh của chi dưới.

- Đau khớp, khớp cùng chậu, khớp háng.

- Viêm cơ đáy chậu.

4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Chấn thương cột sống vùng thắt lưng.

- Làm việc sai tư thế.

- Thoái hóa, loãng xương, viêm thân đốt, hoặc đau lưng do các bệnh khớp khác.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Thường phối hợp điều trị thuốc, phục hồi chức năng và ngoại khoa.

- Điều trị nội khoa tích cực trong vòng từ 1 đến 3 tháng bệnh nhân không có cải thiện vẫn còn đau nhiều có chỉ định ngoại khoa.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

- Giai đoạn cấp:

+ Nằm nghỉ ngơi tại chỗ, trên đệm cứng

+ Điều trị Vật lý trị liệu bằng hồng ngoại, điện phân, điện xung, …

+ Bài tập nhẹ nhàng thụ động, chủ động, có kháng và co cơ đẳng trương.

- Sau giai đoạn cấp, bệnh nhân đỡ đau: có thể điều trị thêm kéo giãn cột sống thắt lưng gia tăng lỗ liên đốt, giảm chèn ép rễ

- Các bài tập sau mổ thoát vi đĩa đệm:

+ Sau phẫu thuật 1-7 ngày tập thở, ho, tập gồng cơ tứ đầu và các cơ chi dưới.

+ Sau 2 tuần cho ngồi với nẹp thắt lưng,

+ Sau 3 tuần có thể ngồi thẳng.

+ Bệnh nhân phải mặc áo nẹp trong vòng 3 tháng.

- Hướng dẫn các bài tập tại nhà để giữ cột sống, tư thế lao động tốt.

3. Các điều trị khác

3.1. Điều trị nội khoa

- Thuốc:

+Thuốc giảm đau theo bậc thang của WHO.

+ Thuốc chống viêm không steroid;

Diclofenac vien 50mg, 2 viên /ngày chia 2 lần hay dung ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2- 3 ngày đầu sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) 2 viên 7,5mg/ngày sau ăn hoặc tiêm bắp 15mg/ngày x 3-5 ngày đầu, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Thuốc giãn cơ: Myonal, Mydocalm …

+ Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (Glucosamin, Viatril-S..), +

3.3. Can thiệp phẫu thuật:

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Giáo dục tư vấn các bài tập tốt cho cột sống, sửa chữa các tư thế xấu.

Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra chụp phim khám sức khỏe định kỳ cho người lao động, cần thiết có thể chụp CT.

5. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

 

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Khái niệm

- Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính, đặc trưng bởi tổn thương tại cột sống và khớp cùng chậu. Bệnh tiến triển chậm, có xu hướng dính khớp, thường phối hợp với viêm các điểm bám gân.

          - Cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK hiện nay chưa được biết rõ, tuy nhiên bệnh VCSDK có mối liên quan chặt chẽ với kháng nguyên HLA-B27 (gặp trong 75-90% bệnh nhân). Yếu tố gen (tính chất gia đình 3-10%) và các tác nhân nhiễm khuẩn có vai trò nhất định. Bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), trẻ tuổi.

II. CHẨN ĐOÁN

1. chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất ở bệnh nhân VCSDK là đau cột sống thắt lưng, kèm theo cảm giác cứng cột sống, hạn chế vận động cột sống và viêm các khớp ngoại vi chủ yếu là các khớp lớn ở chi dưới.

- Triệu chứng tại khớp:

+ Đau cột sống lưng và/hoặc thắt lưng, đau khớp cùng chậu, đau kiểu viêm, có cứng khớp.

+ Viêm các khớp khác, có thể 1 bên hoặc đối xứng cổ chân, gối, khớp háng, cổ vai…

+ Viêm các điểm bám tận của gân.

- Biểu hiện ngoài khớp và bệnh kèm theo: có thể có các biểu hiện ngoài khớp như vẩy nến, viêm màng bồ đào, viêm ruột mạn tính, hở van động mạch chủ, thiếu máu.

- Các biểu hiện toàn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, giảm cân

- Tiền sử gia đình: phát hiện yếu tố gen

- Tiền sử bệnh tật: phát hiện các triệu chứng dương tính và âm tính để giúp chẩn đoán xác định bệnh.

- Khả năng thực hiện các hoạt động chức năng (di chuyển và sinh hoạt hàng ngày), lao động, nghề nghiệp, vui chơi giải trí.

- Các thông tin về gia đình, hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế - xã hội…

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Quan sát hình dáng, độ cân xứng của cơ thể, dáng đi để phát hiện đánh giá các biến dạng gù, vẹo cột sống, các biến dạng khớp háng, gối, cổ chân.

- Đánh giá độ dãn cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schober) và toàn bộ cột sống (nghiệm pháp Stibor), vận động nghiêng, xoay cột sống.

- Nghiệm pháp ép, dãn cánh chậu nhằm xác định có viêm khớp cùng chậu hay không.

- Đo độ giãn nở lồng ngực, tầm vận động khớp vai, giúp dự báo chức năng hô hấp

- Đo tầm vận động các khớp háng, gối, cổ chân nếu có đau, viêm.

- Lượng giá cơ lực của các nhóm cơ chi dưới, cơ mông.

- Các thăm khám về thần kinh: giúp xác định có biểu hiện chèn ép tủy hoặc rễ, dây thần kinh hay không

+ Phản xạ gân gối, gót chân hai bên

+ Thăm khám về cảm giác: phát hiện các rối loạn mất hoặc giảm cảm giác, hoặc các dị cảm, tê bì…

+ Chức năng vận động

+ Chức năng ruột / bàng quang.

- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh: chụp Xquang tiêu chuẩn là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn bệnh: chụp Xquang quy ước cột sống (tư thế thẳng và nghiêng), chụp khung chậu thẳng, chụp các khớp

Dấu hiệu sớm: viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3 (hẹp nhiều, có chỗ dính) và giai đoạn 4 (dính hoàn toàn không còn ranh giới).

Giai đoạn muộn: khớp háng có hình hẹp khe khớp, diện khớp mờ, khuyết xương, dính khớp. Cột sống: hình ảnh cầu xương, dải xơ dọc cột sống.

2. Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984

- Tiêu chuẩn lâm sàng

+ Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng

+ Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm)

- Tiêu chuẩn X quang

+ Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥ 2 hai bên hoặc giai đoạn 3 - 4 một bên

+ Xác định VCSDK khi có tiêu chuẩn X quang kèm theo ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984 chỉ ứng dụng cho thể cột sống và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn toàn phát, nhưng không thể sử dụng chẩn đoán ở giai đoạn sớm do hình ảnh viêm khớp cùng chậu trên X quang không phải dấu hiệu sớm của bệnh. Khi đó cộng hưởng từ có giá trị nhất trong việc phát hiện viêm khớp cùng chậu, với hình ảnh tăng tín hiệu trên STIR của dây chằng khớp cùng chậu, có thể kèm theo hình bào mòn và xơ xương ở T1.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh Forestier: xơ hóa dây chằng quanh đốt sống và có cầu xương nhưng không có biểu hiện viêm.

- Thoái hóa cột sống: thường gặp ở tuổi trung niên. Đau có tính chất cơ học, giảm khi nghỉ ngơi, các xét nghiệm máu không có biểu hiện viêm. XQ có hình ảnh đặc xương dưới sụn, hẹp khe đĩa đệm, gai xương thân đốt sống, không có tổn thương khớp cùng chậu.

- Viêm đốt sống do vi khuẩn (bệnh nhân sốt, rất đau vùng đốt sống bị tổn thương, chụp Xquang có hình ảnh tổn thương thân đốt sống…)

- Các bệnh khớp khác: lao khớp háng, gút, thoái hóa khớp háng, khớp gối…

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Kiểm soát đau và viêm.

- Duy trì tầm vận động khớp và cột sống, đề phòng các thương tật thứ phát như teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, cột sống.

- Đảm bảo chức năng hô hấp, tim mạch.

- Duy trì và cải thiện các chức năng vận động, di chuyển và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống, vui chơi giải trí, lao động và hướng nghiệp, hòa nhập xã hội cho bệnh nhân

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Vận động giữ một vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị nhằm hạn chế teo cơ, dính khớp, bảo toàn và duy trì chức năng vận động cột sống, các khớp. Tư vấn, giáo dục cung cấp đầy đủ các thông tin về bệnh tật và hướng dẫn cho người bệnh các bài tập vận động cần thiết cũng như các tư thế đúng: nằm ngủ trên nền cứng với gối mỏng hoặc không có gối, không ngồi xổm, không mang vác nặng. Mỗi giai đoạn bệnh có các biện pháp điều trị và tập luyện khác nhau.

2.1. Giai đoạn cấp tính

- Trong giai đoạn bệnh tiến triển cấp tính: đau, hạn chế vận động cột sống nhiều, viêm các khớp ngoại biên, người bệnh phải được nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh các bài tập khớp quá nặng. Đặt tư thế đúng, tránh các tư thế gập cột sống hoặc gây co rút các khớp sau này. Có thể sử dụng các nẹp chỉnh hình, hỗ trợ duy trì tư thế đúng cho các khớp.

- Sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu như nhiệt nóng nhẹ, nhiệt lạnh, điện xung giảm đau, thích hợp với vị trí khớp tổn thương,

- Vận động trị liệu: Các kỹ thuật xoa bóp, di động khớp, các bài tập thụ động, chủ động giúp duy trì tầm vận động và độ đàn hồi của gân, cơ, khớp, cải thiện tính linh hoạt của các cấu trúc mô mềm, đồng thời cũng có tác dụng giảm đau, giảm viêm, tạo sự thư giãn cơ.

- Các kỹ thuật tập thở sâu, nhất là thở ngực (thở liên sườn), các bài tập đai vai để duy trì độ giãn nở lồng ngực.

2.2. Giai đoạn bán cấp và mạn tính

- Các bài tập chủ động, có kháng trở tăng tiến để tăng cường sức mạnh cơ, bài tập di động khớp và kéo giãn giúp gia tăng tầm vận động các khớp.

- Bài tập vận động cột sống cổ, ngực và thắt lưng: duy trì và cải thiện các hoạt động gập, duỗi, nghiêng và xoay thân, tăng cường sức mạnh nhóm cơ duỗi lưng.

- Luyện tập chỉnh sửa tư thế và dáng đi, kiểm soát vận động của khung chậu.

- Hoạt động trị liệu giúp người bệnh độc lập tối đa trong các sinh hoạt hàng ngày và di chuyển, có thể chỉ định các dụng cụ trợ giúp, thích nghi như nẹp chỉnh hình, khung tập đi…

- Các bài tập sức bền, tăng cường chức năng tim mạch hô hấp, các hoạt động thể thao như bơi lội, đi bộ, đạp xe…

- Chương trình tập vận động có thể được thiết kế theo cá nhân hoặc theo nhóm.

3. Điều trị thuốc

- Thuốc chống viêm không steroide là lựa chọn đầu tiên, nên lựa chọn thuốc ức chế chọn lọc COX2 kết hợp với thuốc giảm đau và giãn cơ vân.

- Thuốc giảm đau: phối hợp thuốc giảm đau bậc 1-2 theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau của WHO.

- Glucocorticoids

+ Tiêm corticosteroids tại chỗ: chỉ định với các trường hợp viêm các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài. Nếu là khớp háng, nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

+ Sử dụng corticosteroids toàn thân: không có chỉ định. Trừ trường hợp không đáp ứng với thuốc CVKS có thể dùng corticosteroids toàn thân ngắn ngày.

4. Các điều trị khác: Khi vượt quá khả năng điều trị chuyển tuyến trên điều trị bằng các phương pháp khác

- Thay khớp nhân tạo (khớp háng, gối)

- Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: khi có gù vẹo, lún xẹp, gãy cột sống

- Can thiệp thay đổi nhận thức - hành vi, tâm lý trị liệu giúp bệnh nhân kiểm soát tốt hơn tình trạng đau mạn tính, hòa nhập xã hội.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng. Tùy theo tình trạng bệnh nhân (về lâm sàng và xét nghiệm), cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày...)

- Trường hợp nếu một thay đổi đáng kể trong quá trình của bệnh xảy ra, ngoài nguyên nhân do viêm, có thể có các tình trạng bất thường (ví dụ gãy xương cột sống), cần chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thích hợp.

- Chương trình phục hồi chức năng, chế độ tập luyện cần được lượng giá lại định kỳ 3-6 tháng để đánh giá mức độ cải thiện hoặc hạn chế chức năng, đưa ra mục tiêu phù hợp và hướng dẫn bệnh nhân các kỹ thuật chương trình tập tốt nhất.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương sọ não (CTSN) là tình trạng tổn thương não do nguyên nhân chấn thương, dẫn đến những rối loạn về tri giác, nhận thức, vận động, cảm giác giác quan và ngôn ngữ.

CTSN có thể được chia thành 2 nhóm chính dựa trên sinh lý bệnh học là tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát:

+ Các dạng tổn thương nguyên phát thường gặp: tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não thất, xuất huyết trong não, dập não, tổn thương sợi trục lan tỏa, tổn thương chất xám sâu.

+ Các dạng tổn thương thứ phát thường gặp: thoát vị não, phù não, nhồi máu não hoặc thiếu máu não sau chấn thương.

Các triệu chứng lâm sàng cũng như tình trạng khiếm khuyết, giảm khả năng gây ra bởi chấn thương sọ não là rất đa dạng. Do đó, quá trình PHCN cho bệnh nhân CTSN đòi hỏi phải toàn diện, đảm bảo đúng nguyên tắc và có sự phối hợp tốt giữa các thành viên trong nhóm điều trị. Một chương trình PHCN tốt sẽ giúp bệnh nhân sớm hồi phục, có thể lấy lại được tối đa các hoạt động chức năng và cải thiện được chất lượng cuộc sống.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

+ Lý do vào viện: tai nạn giao thông? tai nạn lao động? bị tấn công bằng hung khí?

+ Bệnh sử: thời điểm xảy ra tai nạn, cơ chế chấn thương, sơ cấp cứu ban đầu, tình trạng diễn tiến tri giác và nhận thức, tính chất các triệu chứng về vận động, chẩn đoán và điều trị trước đó, tình trạng hiện tại.

+ Tiền sử: tiền sử chấn thương hoặc các bệnh lý về thần kinh trung ương trước đây.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân bằng thang điểm Glasgow hôn mê. Dựa vào chỉ số Glasgow để phân loại mức độ nặng CTSN: CTSN nhẹ: 13-15 điểm; CTSN vừa: 9-12 điểm; CTSN nặng: 3-8 điểm.

- Đánh giá chức năng nhận thức của bệnh nhân bằng thang điểm Rancho Los Amigos. Thang điểm này gồm có 8 mức độ, trong đó độ I là nặng nhất và độ VIII là tốt nhất.

- Đánh giá tình trạng khiếm khuyết chức năng:

+ Đánh giá sức mạnh cơ bằng phương pháp thử cơ bằng tay

+ Đánh giá trương lực cơ theo thang điểm Ashworth cải biên (MAS)

+ Đánh giá chức năng thăng bằng theo thang điểm Berg hoặc thang điểm Tinetti

+ Khám các rối loạn về điều hợp, dáng đi và các vận động vô ý thức

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

+ Khám phát hiện các rối loạn về ngôn ngữ

+ Khám phát hiện các rối loạn nuốt: thang điểm GUSS (Gugging Swallowing Screen) hoặc MASA (???)

- Đánh giá các thương tật thứ cấp có thể xảy ra trên bệnh nhân như viêm phổi, loét do đè ép, teo cơ, cứng khớp, huyết khối tĩnh mạch sâu, …

- Sử dụng Bảng lượng giá chức năng FIM (Functional Independence Measure) để lượng giá mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày như hoạt động tự chăm sóc, hoạt động di chuyển, khả năng kiểm soát cơ tròn.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- CT-scan sọ não hoặc MRI sọ não cho phép xác định được vị trí não bị tổn thương, loại tổn thương nguyên phát, thứ phát và mức độ nặng của tổn thương.

2. Chẩn đoán xác định

- Cơ chế tổn thương não do chấn thương

- Tình trạng rối loạn về tri giác, nhận thức, vận động, cảm giác, giác quan và ngôn ngữ.

- Xác định mức độ nặng của CTSN và mức độ độc lập chức năng thông qua các công cụ lượng giá kể trên.

- CT-scan sọ não: hình ảnh các thương tổn nguyên phát và thứ phát của não do chấn thương.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Tai biến mạch máu não

- U não

- Viêm não - màng não

- Xơ cứng rải rác

4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt

- Vết thương sọ não do hung khí.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Ưu tiên hàng đầu là hồi sức tim phổi, kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ và ổn định tình trạng bệnh nhân. Xử trí tổn thương não nguyên phát và điều trị/dự phòng tổn thương thứ phát; đánh giá khả năng can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân.

- Can thiệp PHCN sớm, ngay cả trong khi bệnh nhân đang ở trong đơn vị hồi sức tích cực nhằm hạn chế tối đa những thương tật thứ cấp có thể xảy ra do bất động lâu trên giường.

- Chương trình can thiệp PHCN phải toàn diện, bao gồm cả chức năng vận động lẫn nhận thức, hành vi, ngôn ngữ, cảm giác, giác quan.

- Phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong nhóm phục hồi cũng như giữa nhóm phục hồi với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Chương trình PHCN cho bệnh nhân CTSN trong giai đoạn cấp

- Sau khi bệnh nhân đã được điều trị hồi sức tích cực, kiểm soát tốt tình trạng huyết động, áp lực nội sọ và các dấu hiệu sinh tồn khác, cần phải cho bệnh nhân vận động sớm. Các nghiên cứu đã chứng minh việc cho bệnh nhân vận động sớm không chỉ giúp hạn chế được các thương tật thứ cấp mà còn giúp bệnh nhân cải thiện chức năng vận động cũng như nhận thức nhanh hơn.

+ Tập vận động theo tầm vận động khớp

+ Hướng dẫn bệnh nhân tự xoay trở hoặc giúp họ thay đổi tư thế nếu tri giác còn kém.

+ Cho bệnh nhân ngồi dậy sớm, chuyển sang ghế tựa cạnh giường, tập đứng và đi càng sớm càng tốt nếu tình trạng huyết động, tri giác và chức năng vận động cho phép.

+ Hướng dẫn bệnh nhân các bài tập thở, tập ho nhằm dự phòng biến chứng về hô hấp.

2.2. Chương trình PHCN cho bệnh nhân CTSN trong giai đoạn hồi phục

- Tiếp tục duy trì chương trình dinh dưỡng, chăm sóc và dự phòng các thương tật thứ cấp.

- Duy trì mức độ vận động và sự toàn vẹn của các khớp chức năng.

- Tăng cường tiếp xúc, nói chuyện với bệnh nhân nhằm cải thiện tình trạng tri giác, nhận thức và ngôn ngữ.

- Hướng dẫn, hỗ trợ bệnh nhân thực hiện các bài tập vận động chức năng trên giường, bên cạnh giường và chức năng đi lại.

- Kiểm soát trương lực cơ, khả năng thăng bằng và điều hợp, chỉnh dáng đi.

- Cung cấp dụng cụ chỉnh hình như nẹp cổ bàn tay,

- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các dụng cụ trợ giúp di chuyển như xe lăn, khung tập đi, nạng, gậy,…

- Bên cạnh vận động trị liệu, cần áp dụng song song chương trình hoạt động trị liệu nhằm giúp bệnh nhân đạt được tối đa có thể mức độ độc lập chức năng trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày.

2.2. Chương trình PHCN cho bệnh nhân CTSN trong giai đoạn tái hòa nhập cộng đồng

Mục tiêu của PHCN trong giai đoạn này là giúp bệnh nhân đạt được mức độ độc lập chức năng tối đa khi trở về với gia đình và xã hội; phát huy vai trò, trách nhiệm của gia đình và xã hội đối với bệnh nhân; tạo điều kiện để bệnh nhân quay trở lại với nghề nghiệp cũ hoặc tiếp cận với một nghề mới phù hợp với tình trạng chức năng hiện tại.

3. Các điều trị khác

3.1. Nội khoa

- Điều trị nội khoa tích cực trong giai đoạn cấp

- Sử dụng thuốc chống co giật nếu bệnh nhân có động kinh

- Sử dụng thuốc dãn cơ đường uống hoặc tiêm tại chỗ

- Các thuốc an thần hoặc chống loạn thần nếu như bệnh nhân có các dấu hiệu kích động, loạn thần…

3.2. Ngoại khoa: Chuyển tuyến trên để sử dụng phương pháp điều trị bằng Can thiệp phẫu thuật sọ não nếu có chỉ định.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Trong quá trình điều trị cần theo dõi tình trạng tri giác, nhận thức, vận động và các chức năng khác một cách chặt chẽ để có thái độ xử trí và chương trình PHCN thích hợp. Sử dụng các bộ công cụ lượng giá chức năng kể trên để đánh giá chức năng của bệnh nhân trong các lần tái khám. Có thể sử dụng bảng Glasgow hậu quả (Glasgow Outcome Scale) để tiên lượng kết quả phục hồi của bệnh nhân kể từ tháng thứ 6 sau chấn thương.

 

 

 

 

 

 

 

7. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT DÂY VII NGOẠI BIÊN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Liệt mặt ngoại biên là hội chứng tổn thương dây thần kinh số VII gây nên tình trạng giảm hoặc mất vận động các cơ ở mặt (liệt toàn bộ nửa mặt).

Nguyên nhân: Bị nhiễm lạnh, tai biến mạch máu vùng cầu não, viêm não, viêm đa rễ và dây thần kinh …

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Thời điểm khởi phát triệu chứng

- Tiền sử bị nhiễm lạnh, virus, chấn thương sọ não, viêm não, tai biến mạch não, sốt, viêm đa rễ và dây thần kinh…

1.2. Khám và lượng giá chức năng

-  Khi nghỉ ngơi: bộ mặt đờ đẫn, mất sự cân đối, mất đường nét tự nhiên.

+ Trương lực cơ mặt bên liệt giảm dẫn đến nửa mặt bên liệt xuất hiện các triệu chứng như: mép bị sệ xuống, khe mắt bên liệt rộng hơn bên lành, lông mày hạ thấp xuống, mờ rãnh mũi má, nhân trung lệch sang bên lành.

+ Nước bọt thường chảy ra ở mép bên liệt, thức ăn hay đọng lại ở má bên liệt.

- Khi bệnh nhân làm động tác theo ý muốn, sự mất đối xứng hai bên càng rõ hơn.

+ Khi nhìn ngước lên, nếp nhăn trán bên liệt mờ hoặc không có.

+ Nhe răng cười, miệng méo và lệch sang bên lành.

+ Dấu hiệu Charler-Bell: người bệnh nhắm mắt, mắt bên liệt nhắm không kín do liệt cơ khép vòng mi và nhãn cầu bị đưa lên trên và ra ngoài (khi đó giác mạc lẩn dưới mi trên, củng mạc trắng lộ rõ giữa hai khe mi)

- Các triệu chứng khác

+ Có thể tê mặt ở bên liệt

+ Mất vị giác 2/3 trước lưỡi

+        Khô mắt do không tiết nước mắt (có thể dẫn tới mù nếu để lâu) hoặc tăng tiết nước mắt làm chảy nước mắt giàn giụa nhất là trong hoặc ngay sau bữa ăn.

- Tiến triển: Liệt mặt do lạnh thường tiến triển tốt, thường tự khỏi (70-80% số trường hợp) sau 2-9 tuần. Trường hợp nặng có thể để lại di chứng.

- Di chứng: nhiều mức độ nặng nhẹ tuỳ thuộc vào nguyên nhân

+ Chỉ méo miệng nhẹ, đôi khi có thể có di chứng nặng chuyển sang co cứng nửa mặt. Bệnh nhân thường xuyên cứng nửa mặt, méo về bên liệt, mỗi khi làm động tác các cơ mặt có hiện tượng đồng động gây co thắt nửa mặt, giật cơ. Đây là một biến chứng ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý, thẩm mỹ của người bệnh.

+ Viêm giác mạc do mắt bên liệt không nhắm kín dẫn đến bụi, gió tạo sang chấn vào giác mạc mắt

1.3. Các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Khi cần chẩn đoán nguyên nhân thì chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp: chụp CTscanner, chụp cộng hưởng từ trong trường hợp liệt mặt do khối u, do bệnh lý mạch máu...

2. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán liệt mặt ngoại biên chỉ cần dựa vào lâm sàng.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

3.1. Liệt mặt nguyên phát (liệt mặt do lạnh hay liệt Bell)

Mạch nuôi của dây thần kinh bị co thắt dẫn đến thiếu máu cục bộ, phù và chèn dây thần kinh trong ống Fallope. Các trường hợp liệt tự phát thường tiến triển cấp tính có liên quan tới gió lùa, lạnh, hay xảy ra vào ban đêm.

3.2. Liệt mặt thứ phát

- Viêm đa rễ và dây thần kinh, viêm màng não, viêm dây thần kinh VII, viêm tai xương chũm, Zona hạch gối ...

- Sang chấn: vỡ nền sọ gây vỡ xương đá, tai biến phẫu thuật tai...

- Khối u: u góc cầu tiểu não, u dây thần kinh VIII, di căn ung thư…

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Điều trị càng sớm càng tốt, người bệnh mau khỏi

- Tránh các kích thích mạnh, không bao giờ cố điều trị cho hết liệt mặt trong giai đoạn cấp của bệnh (vì sẽ làm trương lực cơ tăng gây co cứng)

- Kết hợp điều trị, bảo vệ mắt bị hở

2. Các phương và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Phục hồi chức năng giai đoạn cấp tính (từ 3 ngày - 1 tuần)

*        Mục tiêu:

- Giảm tâm lý lo lắng giúp người bệnh an tâm và hợp tác trong điều trị

- Tăng tuần hoàn, phòng biến dạng mặt

- Bảo vệ mắt, chống khô mắt và viêm giác mạc

- Đảm bảo vệ sinh răng miệng.

* Phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

- Động viên, giải thích giúp người bệnh an tâm và hợp tác trong điều trị

- Dùng nhiệt ấm, xoa bóp cử động nhẹ nhàng tránh kích thích mạnh, giảm nói cười…

- Người bệnh nên đeo kính râm, nhỏ mắt bằng nước muối sinh lý, dùng băng dính che mắt tạm thời để tránh bụi, dị vật gây tổn thương mắt.

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

2.2. Phục hồi chức năng giai đoạn bán cấp và mạn tính (sau 1 tuần)

* Mục tiêu

Tăng cường trương lực cơ, phục hồi cơ mặt bị teo, điều trị co cứng cơ mặt, tăng cường tuần hoàn, tiếp tục phục hồi chức năng giao tiếp, giữ gìn vệ sinh răng miệng.

* Phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng.

- Dùng nhiệt nóng, điện xung, điện phân, xoa bóp.

- Tập các cơ mặt qua các bài tập từ chủ động trợ giúp đến đề kháng. Hướng dẫn người bệnh tự tập qua gương: nhắm mắt huýt sáo, thổi lửa, ngậm chặt miệng, mỉm cười, nhăn trán, phát âm những từ có âm môi: B, P, U, I, A…

- Nên để người bệnh ở phòng riêng hoặc ở góc phòng có bình phong, ngăn cách với người bệnh khác để người bệnh khỏi ngượng ngùng, kém tập trung.

- Hướng dẫn người bệnh giữ ấm mặt, bảo vệ mắt, tránh các cử động mạnh ở mắt.

3. Các phương pháp điều trị khác

3.1. Điều trị nội khoa

- Điều trị theo nguyên nhân: Chống viêm, dùng thuốc kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, thuốc điều trị virus…

- Thuốc giãn mạch

- Kích thích tăng dẫn truyền, dùng vitamin nhóm B liều cao.

3.2. Điều trị ngoại khoa :gửi tuyến chuyên khoa

Phẫu thuật giải phóng dây thần kinh trong ống dây thần kinh mặt do viêm tai, phẫu thuật khối u…

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Cần thăm khám định kỳ cho đến khi hết triệu chứng để đánh giá kết quả điều trị, điều chỉnh phương pháp điều trị nếu cần và để phát hiện các biến chứng của liệt mặt.

- Liệt mặt ngoại biên do lạnh thường lành tính, tuy nhiên cần hướng dẫn bệnh nhân giữ ấm mặt, bảo vệ mắt, tránh các cử động mạnh ở mắt.

- Liệt mặt do các nguyên nhân: khối u, mạch máu, viêm nhiễm cần kết hợp với các phương pháp điều trị đặc hiệu, tái khám theo chuyên khoa, phối hợp điều trị nguyên nhân, tiên lượng tuỳ thuộc nguyên nhân gây liệt mặt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐƯỜNG HẦM CỔ TAY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Hội chứng đường hầm cổ tay hay còn gọi là hội chứng ống cổ tay, được James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18.

- Khoảng 3% người Mỹ trưởng thành có biểu hiện hội chứng này

- Đây là một trong những nguyên nhân gây tê tay, teo bàn tay, thường gặp ở người trẻ tuổi, nữ hay gặp hơn nam, người sử dụng nhiều các cử động ở cổ tay như đếm tiền, gói hàng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Hỏi xem bệnh nhân có đau và dị cảm ở bàn tay không.

- Có hay bị tê về đêm không, tê có giảm khi nâng tay cao hoặc vẫy tay không

- Đau tê thỉnh thoảng mới xuất hiện hay thường xuyên.

- Bệnh nhân có hay bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật không

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Dấu hiệu lâm sàng cổ điển là dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen

- Dấu hiệu Tinel dương tính: gõ trên ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay.

- Nghiệm pháp Phalen dương tính: Khi gấp cổ tay tối đa (đến 90 độ) trong thời gian ít nhất là một phút gây cảm giác tê tới các đầu ngón tay.

- Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do TK giữa chi phối

- Teo cơ mô cái, yếu cơ, cầm nắm yếu là những dấu hiệu muộn đã có tổn thương thần kinh.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

+ Siêu âm: Siêu âm có thể giúp đánh giá thần kinh giữa và các thành phần trong ống cổ tay.

2. Chẩn đoán xác định

- Có biểu hiện đau, tê bàn ngón tay vùng thần kinh giữa chi phối qua hỏi bệnh

- Dấu hiệu Tinel dương tính

- Nghiệm pháp Phalen dương tính

- Siêu âm

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Chấn thương vùng cổ tay, khiến cấu trúc cổ tay thay đổi.

- Thấp khớp (biến dạng bàn tay, ngón tay), lupus, đái tháo đường.

- Thai nghén, suy giáp, suy thận.

- Các bất thường của những dây gân trong đường hầm cổ tay.

- Do đặc thù công việc sử dụng cổ tay nhiều: công nhân làm việc trong các dây chuyền công nghiệp, nhân viên đánh máy tính văn phòng…

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Cần điều trị các bệnh lý hoặc các yếu tố thuận lợi gây ra hội chứng đường hầm cổ tay.

- Giảm áp lực trong ống cổ tay bằng cách giảm hiện tượng viêm, phù nề của các gân gấp hoặc dịch viêm do khớp hay máu tụ do cổ tay.

- Mở rộng ống cổ tay bằng cách xẻ mạc giữ gân gấp. Điều chỉnh các khối can xương trật để ống cổ tay không bị hẹp và không đè ép lên thần kinh giữa.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

- Nhiệt trị liệu

- Điện trị liệu

- Xoa bóp mô mềm ở cổ tay

- Di động khớp cổ tay

- Các bài tập cổ tay và bàn tay

3. Các điều trị khác

- Điều trị bằng thuốc

+ Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid

+ Vitamin nhóm B

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng đau

Hẹn tái khám khi bệnh nhân đau lại hoặc đau tăng lên

 

 

 

 

9. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH CHẦY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Dây thần kinh (TK) chầy còn gọi là dây TK hông khoeo trong là một trong hai nhánh tận của dây thần kinh hông to, chi phối vận động cơ tam đầu cẳng chân; cơ gấp dài ngón cái; cơ chầy sau; cơ khoeo và cơ gan chân gầy, với chức năng sinh lý: Gấp bàn chân về phía lòng; đứng bằng mũi chân (kiễng gót); xoay bàn chân vào trong và gấp ngón chân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Không gấp được bàn chân về phía lòng.

- Không đứng được bằng mũi chân (không kiễng được gót chân).

- Không xoay được bàn chân vào trong.

- Teo cơ phía sau cẳng chân; mất phản xạ gân gót; khi đi thường đặt gót chân xuống trước, gọi là “bàn chân gót” (pes calcaneus).

- Giảm hoặc mất cảm giác vùng gan bàn chân và các ngón chân; mặt sau cẳng chân và mặt mu đốt cuối các ngón chân.

- Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch ở gan chân: bàn chân lạnh, nhơm nhớp mồ hôi, loét, gan bàn chân trắng bợt, có lúc tím tái...

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: Chẩn đoán điện thần kinh có giá trị trong chẩn đoán xác định, vị trí tổn thương và tiên lượng quá trình điều trị.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Thoái hóa khớp gối.

- Chấn thương, gẫy xương vùng cẳng chân.

- Ung thư xương nguyên phát hoặc di căn.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Thường gặp nhất trong gãy đầu dưới xương chày có mảnh rời kèm sai khớp gối; tai biến trong kết hợp xương chày, can thiệp vào khớp gối

- Tổn thương hở: Do vết thương hỏa khí, tai nạn trong lao động và trong sinh hoạt.

- Tổn thương kín: Gặp trong tai nạn giao thông, thể thao, luyện tập quân sự: dây thần kinh bị bầm giập, kéo căng quá mức.

- Do bệnh lý: U dây thần kinh; viêm dây thần kinh; do nhiễm độc; đè ép, do viêm.

- Do thầy thuốc gây nên: Do tiêm truyền; garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật; do chiếu tia xạ kéo dài

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Giảm đau chống viêm, phòng chống sẹo hóa, teo cơ, co rút co, cứng cơ.

- Kích thích phục hồi, tăng dẫn truyền thần kinh.

- Phục hồi tầm vận động của cẳng chân, cổ chân và bàn chân

- Phục hồi các hoạt động chức năng hàng ngày như đi lại, lên xuống cầu thang, đứng lên ngồi xuống..

- Tổn thương kín cần điều trị bảo tồn tích cực. Nếu sau 1-2 tháng điều trị không kết quả thì cần nghiên cứu điện thần kinh xem có thể phẫu thuật được không

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng:

2.1. Điều trị bằng nhiệt vùng cẳng chân bị tổn thương: Có thể chọn một trong các phương pháp nhiệt sau: Hồng ngoại.

2.2. Điện xung dòng kích thích phục hồi thần kinh cơ: Faradic, Diadinamic, dòng giao thoa…

2.3. Xoa bóp sâu vùng cẳng chân, bàn chân bên tổn thương: Vào tuần thứ sáu, rất có hiệu quả do tránh được sơ, sẹo dính, kích thích phục hồi nhanh

2.4. Tập luyện: Đặc biệt quan trọng trong điều trị phục hồi, đề phòng biến chứng. Các bài tập thụ động, chủ động theo tầm vận động, vận động có kháng trở tùy thuộc vào mức độ tổn thương hay tiến triển của bệnh. Có thể sử dụng tập có kháng trở với các mẫu vận động cổ chân, bàn, ngón chân.

Trong trường hợp nối dây thần kinh, khi vận động cần:

- Bất động khớp ở dưới vị trí tổn thương ở tư thế trung tính bằng máng bột trong 03 tuần, kết hợp tập chủ động các khớp không liên quan.

- Từ 3-5 tuần: Tập vận động nhưng tránh căng đầu dây thần kinh bị khâu nối. Tập 3 - 4 lần /ngày xen kẽ hoạt động trị liệu.

- Tuần 6-8: Có thể áp dụng kỹ thuật PNF với các mẫu vận động của khớp gối, khớp cổ chân, bàn chân.

- Tuần 8-10: Vận động tập có đề kháng tăng dần. Nếu tầm vận động không đạt thì dùng phương pháp kéo giãn thụ động và làm máng bột kéo giãn tăng tiến.

2.7. Nẹp cẳng - cổ chân bàn chân giúp phòng biến dạng bàn chân, đi lại và di chuyển dễ dàng hơn

3. Các điều trị khác

3.1. Thuốc

3.1.1. Dòng Acetaminophen (paracetamol, Efferalgan codeine, Ultracet) 500mg X 4 viên/ngày. Chỉ nên dùng ngắn ngày

3.1.2. Dòng chống viêm giảm đau không steroid (NSAID): Dùng liều thấp, ngắn ngày. Cẩn trọng khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh lý đường tiêu hóa, tim mạch hoặc suy thận mạn. Có thể dùng đường uống

3.1.3. Dòng thuốc giảm phù nề: Alphachymotrypsine X 4 viên/ngày

3.1.4. Các vitamin nhóm B như B1, B6, B12.

3.2. Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Các chỉ số theo dõi: Tình trạng đau, vận động cẳng chân, bàn chân, các bài tập vận động, các hoạt động thực hiện chức năng sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH MÁC

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Dây thần kinh Mác chung còn được gọi là dây thần kinh Hông Khoeo ngoài là một trong hai nhánh của dây thần kinh Hông, có kích thước bằng một nửa dây thần kinh chày. Dây thần kinh Mác tách ra từ thần kinh Hông ở mặt trên của trám khoeo rồi chạy ra bên quanh đầu trên xương mác sau đó chia thành thần kinh mác sâu và thần kinh mác nông.

- Dây thần kinh mác chia các nhánh tới khớp gối và chi phối vận động cho cơ duỗi bàn chân, phân bố cảm giác da ở mặt ngoài cẳng chân, gót và cổ chân.

- Khi tổn thương dây thần kinh mác dẫn đến liệt nhóm cơ nghiêng ngoài bàn chân, gập bàn chân về phía mu, mất cảm giác bờ ngoài cẳng chân và mặt mu chân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Bệnh nhân có đau và rối loạn cảm giác vùng cẳng, bàn chân không,

- Bệnh nhân có đi lại dễ dàng không.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Đau mặt ngoài cẳng chân và mặt mu của bàn chân

- Đồng thời bệnh nhân đau vùng thắt lưng hoặc sau bên của đùi cho phép nghĩ đến tổn thương rễ L5.

- Đau thường kèm theo rối loạn cảm giác

- Khám thấy bàn chân rủ

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Chụp XQuang khớp gối và mắt cá tìm tổn thương gãy xương hoặc viêm đa khớp dạng thấp

- Chụp CT từ vùng cột sống thắt lưng xác định tổn thương rễ L5

- Chẩn đoán điện cơ xác định tổn thương thần kinh mác

2. Chẩn đoán xác định

- Không gấp được bàn chân về phía mu chân.

- Không xoay được bàn chân ra ngoài

- Không duỗi được các ngón chân.

- Khi đi bàn chân thõng xuống (bàn chân ngựa), khi đi lại người bệnh phải nhấc cao bàn chân để các ngón chân không vấp phải chỗ đất gồ ghề.

- Teo cơ vùng trước cẳng chân

- Giảm hoặc mất cảm giác đau mặt ngoài cẳng chân và bàn chân.

- Chụp XQuang khớp gối và mắt cá tìm tổn thương gãy xương hoặc viêm đa khớp dạng thấp

- Chụp CT vùng cột sống thắt lưng xác định tổn thương rễ L5

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Do vết thương hỏa khí, vật sắc nhọn đâm phải

- Gẫy và sai khớp gối

- Gẫy chỏm xương mác

- Tai biến do bó bột

- Phẫu thuật đóng cứng khớp gối.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Giảm đau

- Duy trì tầm vận động khớp

- Đề phòng co rút, biến dạng khớp

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

- Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, thủy trị liệu, xoa bóp trị liệu

- Tập vận động

- Nẹp nẹp cổ bàn chân

3. Các điều trị khác

- Thuốc giảm đau chống viêm

- Thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng đau

- Hẹn tái khám khi bệnh nhân đau lại hoặc đau tăng lên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 - Quyết định 3109/QĐ-BYT ngày 19/08/2014 về việcban hành tài liệu chuyên môn: hướng dẫn ,chẩn đoán, điều trị chuyên ngành PHCN

 

 

 

11. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẸO CỔ CẤP

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Vẹo cổ cấp là một dạng đặc biệt của hội chứng cổ cục bộ, được xác định bởi sự bất thường của đầu không cân xứng so với vai do tăng trương lực cơ một bên cổ, gáy. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, thường sau một lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh hay tư thế cột sống cổ sai lệch kéo dài. Hay gặp ở độ tuổi trẻ thường khởi phát đột ngột, có thể tự khỏi sau vài ngày nhưng rất dễ tái phát.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

Bệnh nhân xuất hiện đau có đột ngột không? mức độ đau như thế nào? đau tại chỗ hay đau lan lên đầu hoặc xuống vai? đau khi vận động, khi nghỉ ngơi…Có hạn chế vận động cột sống cổ, chóng mặt, có rối loạn giấc ngủ không?

1.2. Khám và lượng giá chức năng

Khám cột sống cổ: Hình dáng biến đổi, đầu bị lệch vẹo sang một bên ở tư thế chống đau cố định.

Cơ cạnh cột sống cổ, cơ vùng vai co cứng, có điểm đau chói tại vùng cơ co cứng. Hạn chế vận động cột sống cổ nhiều. Test kéo giãn cột sống cổ thấy giảm đau.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

X Quang cột sống cổ thường quy các tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4: Có giá trị loại trừ các nguyên nhân khác như sự bất thường về xương.

Chụp CT khi muốn chẩn đoán phân biệt những bệnh lý thuộc tổ chức phần mềm hoặc những bệnh lý khác

2. Chẩn đoán phân biệt

- Thoái hóa đốt sống, cột sống cổ

- Chấn thương vùng cột sống cổ gây tổn thương xương và đĩa đệm

- Ung thư xương nguyên phát hoặc di căn..

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Giảm đau, giảm co rút co cứng cơ.

- Phục hồi tầm vận động cột sống cổ

- Phục hồi các hoạt động chức năng hàng ngày

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Điều trị bằng nhiệt vùng vai gáy: Có thể chọn một trong các phương pháp nhiệt sau: Hồng ngoại.

2.2. Điện xung: Các dòng giảm đau cấp như TENS, Diadinamic…

2.3. Kéo giãn cột sống cổ ngắt quãng hoặc liên tục.

2.4. Xoa bóp vùng vai gáy: Rất có hiệu quả trong điều trị, có tác dụng giảm đau nhanh

2.5. Tập luyện: Đặc biệt quan trọng trong điều trị cũng như phòng tái phát. Các bài tập theo tầm vận động cột sống cổ, vai tay. Điều chỉnh tư thế cột sống cổ khi làm việc, trong sinh hoạt để tránh gập hoặc quá ưỡn kéo dài. Các bài tập được thực hiện khi đang điều trị và sau điều trị

3. Các điều trị hỗ trợ khác

3.1. Thuốc

3.1.1. Acetaminophen (paracetamol) 500mg X 4 viên/ngày. Có thể kết hợp với codeine (Efferalgan codeine) hoặc tramadon (Ultracet) tuy nhiên chỉ nên dùng ngắn ngày

3.1.2. Chống viêm giảm đau không steroid (NSAID): Dùng liều thấp, ngắn ngày. Cẩn trọng khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh lý đường tiêu hóa, tim mạch hoặc suy thận mạn. Có thể uống hay bôi ngoài da.

3.1.3. Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150 mg X 3 viên ngày chia 3 lần.

3.2. Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý, giữ ấm vùng cổ vai gáy nhất là vào mùa đông. Nghỉ ngơi tránh tư thế vận động đột ngột đối với cột sống cổ. Không nằm gối đầu cao…

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Các chỉ số theo dõi: Tình trạng đau, vận động cột sống cổ, các bài tập vận động cột sống cổ, các hoạt động thực hiện chức năng sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY XƯƠNG ĐÒN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy xương đòn là mất sự toàn vẹn của xương đòn do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp gây đau và hạn chế vận động.

- Phục hồi chức năng gãy xương đòn là áp dụng các kỹ thuật vật lý trị liệu, vận động trị liệu, thuốc để thúc đẩy quá trình liền xương, các chức năng liên quan của xương đòn và phòng tránh các biến chứng (teo cơ, cứng khớp vai…)

II. CHẨN ĐOÁN

1.Các công việc chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Tình huống xảy ra chấn thương?

- Thời gian bị chấn thương đến thời điểm hiện tại?

- Các biện pháp đã can thiệp, xử trí?

- Hỏi bệnh nhân có đau chói tại nơi gãy không?

- Có đau, hạn chế vận động các khớp vai khi vận động không?

1.2. Khám lâm sàng

- Cơ năng: Đau chói điểm gãy, tay lành đỡ tay đau, đầu nghiêng về xương bị gãy.

- Thực thể: Chỗ xương bị gãy gồ lên, vai hạ thấp xuống và kéo vào trong, đoạn cùng - vai - ức bị ngắn hơn bên lành. Nếu nắn kỹ có dấu hiệu bập bềnh của đầu xương. Mất động tác dạng khớp dạng khớp vai. Đánh giá cơ lực, tầm vận động khớp háng và các tổn thương thần kinh, mạch máu khác nếu có.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Chụp X-quang xương đòn để xác định và kiểm tra vị trí gãy và độ di lệch của xương.

2. Chẩn đoán xác định

Chụp X-quang xương đòn xác định chẩn đoán

3. Chẩn đoán phân biệt

- Với các chấn thương phần mềm, không có tổn thương xương

- Trật/ bán trật khớp vai

4. Chẩn đoán nguyên nhân

Gãy do: chấn thương, loãng xương, lao xương, ung thư xương…

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng

Cố định tốt điểm gãy, không vận động khớp vai bên gãy giai đoạn cấp

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Giai đoạn bất động

- Mục đích là cải thiện tuần hoàn, duy trì lực cơ ở các khớp tự do, chống teo cơ do bất động.

- Tuần 1-2: ngay sau khi cố định bằng băng số 8 cần vận động tập ngay

+ Tập chủ động cử động gập duỗi ngón tay

+ Tập chủ động gập duỗi cổ tay, khuỷu tay, cử động sấp ngửa cẳng tay.

+ Tập chủ động các cử động của cột sống cổ

+ Co cơ tĩnh nhẹ nhàng ở vùng đai vai

- Tuần 3-4: Tập như tuần 1-2, tập thêm động tác dạng cánh tay có tác dụng tạo sức ép vào đầu xương làm liền xương nhanh

2.2. Giai đoạn sau bất động

- Mục đích là làm giảm đau, giảm co thắt cơ vùng đai vai, gia tăng sức mạnh, tầm vận động và chức năng sinh hoạt của khớp vai.

- Nhiệt trị liệu: chườm ấm vào các cơ vùng cổ gáy bằng paraphin hoặc hồng ngoại

- Xoa bóp các cơ bị co cứng ở vùng cổ vai

- Tập mạnh các cơ vùng đai vai nhưng phải tuỳ theo lực cơ của người bệnh, có thể tập chủ động có trợ giúp, chủ động hoặc có đề kháng

- Tập chủ động trợ giúp hoặc tự trợ giúp bằng giàn treo, ròng rọc, tay kỹ thuật viên để gia tăng tầm vận động khớp vai

- Hướng dẫn chương trình tập tại nhà: bò tường trong tư thế gập và dạng vai, dùng tay lành trợ giúp tay đau thực hiện các cử động của khớp vai

- Hoạt động trị liệu: bện thừng, bắt bóng, ném bóng…

3. Thuốc

- Các thuốc giảm đau Paracetamol

-         Các thuốc tái tạo xương:, Calcium…

- Các thuốc giảm đau thần kinh: Gabapentin

III. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Tình trạng ổ gãy: đau, sưng nề, di lệch, biến dạng…

- Phản ứng của người bệnh trong quá trình tập luyện: thái độ hợp tác, sự tiến bộ…

- Tình trạng chung toàn thân.

- Tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, một năm hoặc khi có bất kỳ sự cố nào trong sinh hoạt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LOÉT DO ĐÈ ÉP

 

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa: Loét do đè ép là một tổn thương ở da do thiếu máu cục bộ gắn liền với sự chèn ép lâu dài của các mô mềm nằm giữa một mặt phẳng cứng và chỗ lồi xương. (Theo National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989).

2. Những yếu tố nguy cơ gây bị loét

2.1. Yếu tố cơ học: chủ yếu.

- Sự chèn ép:

+ Chèn ép lên các mô mềm ở giữa hai mặt phẳng cứng: một bên là xương và bên kia là mặt chịu sức nặng, như giường, xe lăn...

+ Cường độ chèn ép và thời gian chèn ép dễ đưa đến việc hình thành vết loét.

- Sự trượt:

Hiện tượng chuyển động trượt của các lớp da xếp nếp, khi thân mình đặt nghiêng và trọng lượng con người có khuynh hướng làm cho cơ thể trượt về phía dưới. Độ ẩm tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng này.

- Cọ xát và kéo giãn da:

Gây nên mài mòn cơ học ở da. Những cọ xát và kéo giãn này gây nên những vết thương nông (mụn nước, khe nứt)

2.2. Yếu tố thần kinh: cũng là yếu tố chính.

- Mất hoặc giảm cảm giác: Không cảnh báo được cho bệnh nhân biết những tín hiệu nguy hiểm (tư thế khó chịu hoặc đau nhưng bệnh nhân không thấy được sự thay tư thế là cần thiết). Do đó việc lưu thông máu bị cản trở.

- Liệt: Bệnh nhân không thực hiện động tác phòng chống loét, hạn chế phân bố máu cho cơ ở gần vết thương.

2.3. Những yếu tố khác

- Suy dinh dưỡng, tiểu tiện không tự chủ, độ ẩm quá mức.

- Tình trạng tâm lý: Bệnh nhân chưa chịu chấp nhận sự khuyết tật của mình và không muốn tham gia vào việc phòng chống này.

- Sức đề kháng của da, tuổi tác: Khi da khô sẽ mất đàn hồi thì rất dễ dàng cho vết loét xuất hiện. Có thể nguy cơ tăng nhiều hơn đối với những người trên 70 tuổi.

3. Những vị trí có nguy cơ hình thành loét

3.1. Bệnh nhân nằm ngửa: Gai xương bả vai và đường mỏm gai, khuỷu tay, xương cùng và gót.

3.2. Bệnh nhân nằm nghiêng: Mỏm cùng gai, xương sườn, mào chậu, đầu gối, mắt cá, mấu chuyển lớn

3.3. Bệnh nhân nằm sấp: Xương đòn, gai chậu, đầu gối, ngón chân, cơ quan sinh dục ở nam, vú ở nữ, má, tai

3.4. Bệnh nhân ngồi: ụ ngồi, xương bả vai, xương hông, phía sau đầu gối, mắt cá.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh: hỏi gia đình hoặc bản thân người bệnh về các dấu hiệu bất thường trên da. Các bệnh lý mạn tính kèm theo như tiểu đường, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý mạch máu gây ảnh hưởng đến tuần hòa ngoại vi, các bệnh lý là nguyên nhân gây bất động tại giường hoặc liệt vận động.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Phân loại các độ loét:

+ ĐỘ 0: Những trường hợp có nguy cơ

+ ĐỘ 1: ĐỎ DA

Xuất hiện vùng đỏ ở da, và khi nhấn xuống không biến ất.

+ ĐỘ 2: SỰ PHỒNG NƯỚC VÀ HƯ DA

Da bị mỏng dần và lỏm xuống, chỉ bị hư ở bề mặt hoặc bị phồng nước

+ ĐỘ 3: HOẠI TỬ

Da bị phá hủy hoàn toàn. Tiếp đến là hiện tượng hủy hoại hoặc hoại tử ở lớp biểu bì hay các lớp sâu hơn.

Vết loét mang hình dáng của 1 vết thương sâu.

+ ĐỘ 4: VẾT THƯƠNG LAN RỘNG - HỌAI TỬ SÂU

Da bị phá hủy hoàn toàn, vết thương lan rộng. Sau đó là hiện tượng hoại tử các tế bào bắp thịt, xương, hoặc đối với ngay cả những cấu trúc nằm sâu hơn.

- Phương pháp đo vết loét lâm sàng:

Trước khi điều trị, cần đo và ghi nhận vết thương hàng tuần. Trong thực tế có rất nhiều phương pháp đo khác nhau:

- Dùng thước: để đo đường kính hoặc chu vi vết thương, ghi nhận lại trong hồ sơ bệnh nhân.

- Đo vết loét 3 chiều: chiều ngang, chiều dọc, chiều sâu.

- Cách ghi chép vào hồ sơ: Chiều ngang (cm) x chiều dọc (cm) x chiều sâu (cm).

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm cơ bản: máu, nước tiểu, cấy máu

- Cấy dịch ổ loét: phát hiện nhiễm trùng

- Chụp Xquang hoặc CT Scan phát hiện dấu hiệu viêm xương (trường hợp loét độ 3-4), chụp hình vết thương sâu hoặc có đường hầm.

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng

4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Cơ học: sự chèn ép, sự trượt, cọ xát và kéo giãn da.

- Yếu tố thần kinh: Mất hoặc giảm cảm giác, liệt.

- Những yếu tố khác: Suy dinh dưỡng, tình trạng tâm lý, sức đề kháng của da, tuổi tác.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Phát hiện và ngăn ngừa các nguyên nhân gây loét do đè ép.

- Tránh tỳ đè lên vết loét

- Chăm sóc và băng vết loét

- Chiếu tia tử ngoại, hoặc tắm nắng

- Phẫu thuật trường hợp loét trầm trọng

2. Các phương pháp điều trị và phục hồi chức năng

- Tránh sự chèn ép và cọ xát lên vết loét:

+ Tuyệt đối không được tì đè lên vết loét.

+ Tuyệt đối không nằm/ngồi trên vòng cao su do cản trở lưu thông máu.

+ Khi bệnh nhân đã bị loét, trước tiên phải điều tra nguyên nhân của loét.

- Đánh giá nguy cơ cao hình thành vết loét, tổng trạng sức khỏe của bệnh nhân, tình trạng vết loét.

- Chăm sóc vết loét:

+ Rửa vết thương:

Dung dịch rửa vết thương: Nước muối đẳng trương (NaCl 0,9%) dung dịch có hoạt tính bề mặt thấp hơn vết thương, như vậy nó sẽ rửa sạch chất dịch bẩn và các yếu tố khác.

+ Cắt lọc:

Lấy đi các mô chết phải được thực hiện càng sớm càng tốt.

+ Thay băng:

Thay băng đúng lúc khi băng cũ bị thấm quá nhiều nước dịch.

+ Băng vết loét:

Vết loét sâu hoặc có lỗ hỗng: nhét mép, nhưng không nhét chặt quá như vậy sẽ ngăn chặn sự lên mô hạt từ đáy vết loét và có thể làm rộng vết loét ra do nhét mép quá chặt gây tì đè vào mô mềm nằm trong lòng vết loét.

3. Các điều trị khác

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng: Ăn uống nhiều chất đạm

- Bổ sung đầy đủ vitamin và chất khoáng

- Chiếu tia tử ngoại vào vết loét.

- Ngoại khoa: Vá da

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1. Theo dõi biến chứng của vết loét

- Nhiễm trùng vết loét, vết loét khó lành, có mủ và mùi hôi từ vết thương. Xử lý viêm xương và nhiễm trùng bằng thuốc kháng viêm.

- Suy dinh dưỡng và tình trạng bị khô da:

2. Theo dõi tình trạng vết loét

- Mô hạt tốt là phải đỏ bóng, ẩm ướt, và không dễ bị rỉ máu. Mô hạt lên quá mép vết thương, được gọi là sự dư mô hạt.

- Điều chỉnh lại kế hoạch điều trị nếu vết loét không không phát triển tốt hoặc lành trong vòng 2 - 4 tuần:

+ Xem xét lại mức độ nguy cơ loét của bệnh nhân sau khi đánh giá tình trạng vết thương.

+ Lượng giá quá trình vết loét lành bằng các dụng cụ đo vết loét.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH BỎNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bỏng là một tai nạn mà tổn thương bỏng gây nên trên da (hoặc ở các tạng) do các tác nhân gây bỏng.

- Biến chứng sau bỏng:

+ Tử vong: tỷ lệ tử vong do bỏng nặng, rất nặng có thể từ 3 - 10%.

+ Sốc bỏng: do mất nước, rối loạn vi tuần hoàn, đau, hoảng hốt...

+ Suy thận cấp, nhiễm khuẩn, nhiễm độc bỏng, chảy máu đường tiêu hóa, đông máu rải rác trong lòng mạch.

+ Suy hô hấp: bỏng đường hô hấp, bỏng vùng mặt, cổ. Di chứng: bỏng lâu liền, nhiễm khuẩn kéo dài, cứng khớp, teo cơ, sẹo dính, suy nhược cơ thể... ảnh hưởng nặng nề đến chức năng, thẩm mỹ và tâm lý.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh: hỏi gia đình hoặc bản thân người bệnh về các nguyên nhân xảy ra bỏng da.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

Tuỳ thuộc vào giai đoạn bỏng và mức độ của bỏng: nhận định toàn trạng, các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến hô hấp, đến tình trạng cơ xương khớp, tầm vận động, sẹo dính,... mà có kế hoạch Phục hồi chức năng phù hợp.

1. Chẩn đoán diện tích bỏng

1.1. Tính diện tích bỏng ở người lớn

- Theo định luật số 9 của Wallace:

Đầu, mặt, cổ: 9%, thân phía trước 18%, thân phía sau: 18%, chi trên: 9%, chi dưới 18% (mỗi chi), vùng sinh môn: 1%

1.2. Cách tính diện tích bỏng trẻ em

Phần cơ thể Tuổi

Đầu mặt (%)

Hai đùi (%)

Hai cẳng chân (%)

1

17

13

10

5

13

16

11

10

10

18

12

15

15

19

13

Các phần khác của cơ thể cách tính diện tích như ở người lớn

1. 2. Chẩn đoán độ sâu của bỏng: (theo phân loại của viện bỏng Quốc gia)

- Bỏng độ I: da đỏ, rất rát, phù nhẹ

- Bỏng độ II: vòm nốt phỏng mỏng, trên nền đỏ, ướt, dịch vàng chanh. Chạm vào nền vết bỏng cũng đau rát nhiều.

- Bỏng độ III: Vòm nốt phỏng dày, nền nốt phỏng trắng bóng hoặc có rỉ máu. Chạm vào nền vết bỏng cũng thấy đau

- Bỏng độ IV: hoại tử ướt da trắng bệch, nổi cao hơn da bình thường; hoại tử khô đen xám lõm dầy cứng, có hình mạch máu dưới da bị đông tắc.

- Bỏng độ V: tổn thương gân cơ xương khớp và các tạng ở sâu.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm cơ bản: máu, nước tiểu, cấy máu

- Chụp Xquang hoặc CT Scan phát hiện dấu hiệu viêm xương (trường hợp bỏng độ 3-4), chụp hình vết thương sâu hoặc có đường hầm.

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Bỏng hóa chất

- Bỏng nhiệt: bỏng lạnh hoặc nóng

- Bỏng điện

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Phục hồi chức năng phải bắt đầu ngay sau bỏng. Tổng số thời gian phục hồi chức năng có thể đến 2 năm, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bỏng, mức độ đau… và các yếu tố tâm lý khác ảnh hưởng đến điều trị.

2. Mục đích

- Giúp nhanh quá trình liền vết thương.

- Ngăn ngừa co rút da, cơ, sẹo dính

- Ngăn ngừa biến chứng hô hấp ở người bị bỏng ở đường hô hấp, vùng cổ, ngực, người già, người bỏng nặng nằm tại giường,

- Giúp liền da tốt ở bệnh nhân ghép da

- Tâm lý trị liệu

- Điều trị các thương tật thứ cấp

- Phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày

3. Các phương pháp và kỹ thuật điều trị, phục hồi chức năng

3.1. Chăm sóc vết bỏng: Chăm sóc loại bỏ chất bẩn, dị vật, dịch mủ, cắt bỏ mô hoại tử, làm sạch vết bỏng... Chăm sóc vết bỏng rất cần thiết, giúp nhanh liền vết thương, cải thiện chất lượng sẹo, giảm tối đa nhiễm khuẩn, chuẩn bị ghép da...

3.2. Phòng ngừa co rút biến dạng khớp

Người bệnh rất đau, khó chịu nên thường đặt các tư thế thoải mái để giảm căng các mô bị bỏng: gập, duỗi các phần cơ thể ở một tư thế. Dẫn đến co rút và gây biến dạng. Trong giai đoạn cấp tính, chăm sóc, phòng chống co rút, đặt tư thế thích hợp là cơ bản cho toàn bộ chương trình.

Thay đổi tư thế, giữ tư thế đúng và vận động nhẹ nhàng hết tầm vận động. Có thể sử dụng các dụng cụ chỉnh hình hoặc các dụng cụ thích hợp để phòng co rút.

- Bỏng vùng cổ: giữ cổ ở tư thế duỗi quá để tránh biến dạng gập cổ, xệ môi dưới và giới hạn tầm vận động hàm dưới

- Bỏng vùng mặt: bỏng sâu quanh miệng dễ gây co rút khoé miệng, hướng dẫn người bệnh tập các cơ mặt: nhíu mày, nhăn trán, nhắm, mở mắt, cười...

- Bỏng thân mình: ngăn ngừa biến dạng vẹo cột sống cho người bệnh bỏng một bên lưng hay bên ngực, biến dạng gù lưng cho người bệnh bỏng ngực bụng, ưỡn lưng cho người bệnh bỏng vùng thắt lưng; sẹo cứng ở vùng ngực làm giảm khả năng giãn nở và ảnh hưởng đến hô hấp, cần cho bệnh nhân tập thở sâu và đặt khớp vai ở tư thế dang.

- Bỏng vùng nách: vai dang 900 trong tư thế nằm, dùng máng nâng đỡ hoặc treo tay.

- Bỏng khuỷu và gối: khớp duỗi để tránh hình thành sẹo co rút trong tư thế gập. Có thể mang máng nẹp liên tục trừ những lúc tập.

- Bỏng cổ tay và bàn tay: kê cao bàn tay để giảm phù nề. Các khớp bàn ngón gập, khớp liên đốt gập 30 - 400, cổ tay duỗi 150 để tránh co rút. Cử động bàn tay nhiều lần trong ngày và kéo giãn nhẹ nhàng. Khuyến khích người bệnh sử dụng bàn tay trong sinh hoạt hàng ngày.

- Bỏng vùng khớp háng: duy trì tư thế duỗi và dang 450 để ngừa biến dạng gập - áp.

- Bỏng vùng cổ chân và bàn chân: đặt tư thế bàn chân 900 ngăn ngừa co rút gân asin, vận động các ngón chân.

- Người bệnh bỏng chi dưới phải dùng băng chun vô trùng băng toàn bộ chi dưới khi di chuyển để tránh cảm giác kim châm và chảy máu.

- Để tránh hình thành sẹo dính và cứng khi vết bỏng sâu lành da, nên kết hợp vận động với siêu âm, thận trọng thử cảm giác và dùng siêu âm xung, cường độ thấp. Dùng nước xoáy ấm (nước muối sinh lý) để làm bong mô chết, làm mềm da, giúp người bệnh cử động dễ dàng.

3.3. Ngừa biến chứng hô hấp cho người bệnh bỏng nặng cần phải nằm tại giường

- Trong 24 - 48 giờ đầu: giữ tư thế tốt trên giường, thở sâu và ho có hiệu quả. Nếu người bệnh nhiều đờm rãi: vỗ nhẹ lồng ngực, tránh vùng bị bỏng

- Sau 48 giờ: khuyến khích người bệnh ngồi dậy, tập thở, tập ho, vận động nhẹ nhàng và cho người bệnh đi càng sớm càng tốt.

3.4. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân bỏng sau vá da

3.5. Tâm lý trị liệu: Bỏng gây chấn thương tâm lý nghiêm trọng ảnh hưởng đến người bệnh và cả gia đình, vì bỏng ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ, chức năng của họ trong cuộc sống. Thầy thuốc cần khéo léo tế nhị khi tiếp xúc và điều trị cho người bệnh, phải giải thích cặn kẽ mục đích của việc tập luyện cho người bệnh và người nhà giúp họ hiểu được tầm quan trọng của việc tập luyện, tạo sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc, bệnh nhân, thân nhân để đạt kết quả điều trị.

3.6. Điều trị các thương tật thứ cấp: Người bệnh bỏng nặng có thể có co rút, biến dạng khớp, sẹo dính, tổn thương da… cần được tiếp tục điều trị phục hồi chức năng: xoa bóp, nhiệt ấm, điện xung, bài tập kéo giãn, vận động... Khi khớp bị hạn chế vận động nhiều do sẹo bỏng cần phẫu thuật chỉnh hình kết hợp phục hồi chức năng.

3.7. Phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày

Phục hồi chức năng giai đoạn sau có thể kéo dài hơn nhiều so với giai đoạn cấp tính. Trong thời gian này, người bệnh phải trải qua nhiều thay đổi về thể chất và tâm lý, hạn chế các hoạt động sinh hoạt. Cần hướng dẫn các bài tập liên quan đến hoạt động chức năng, người bị bỏng cần luyện tập phục hồi các chức năng sinh hoạt như ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân và các hoạt động khác trong gia đình. Người bị bỏng sau điều trị phục hồi chức năng có thể trở lại với công việc cũ của mình.

4. Các điều trị khác

4.1. Điều trị tại chỗ

Thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng được phân thành các nhóm lớn sau:

- Thuốc kháng khuẩn hoặc ức chế vi khuẩn.

- Thuốc làm se khô tạo màng.

- Thuốc làm rụng hoại tử.

- Thuốc có tác dụng kích thích quá trình tái tạo và biểu mô hóa.

- Các vật liệu sinh học có tác dụng che phủ tạm thời vết bỏng.

4.2. Điều trị toàn thân

- Điều trị sốc bỏng

- Các biện pháp điều trị khác: giảm đau, trợ tim mạch, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh, Vitamin, chế độ dinh dưỡng...

4.3. Phẫu thuật điều trị bỏng

Phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm, cắt cụt chi, ghép da … áp dụng cho các trường hợp bỏng nặng, bỏng sâu.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Hướng dẫn cho người nhà nhận thức được tầm quan trọng của tự luyện tập để điều trị và phòng các biến chứng của bỏng.

- Cần thăm khám định kỳ tại khoa Phục hồi chức năng 1-3 tháng/1 lần cho đến khi hết triệu chứng để đánh giá kết quả điều trị, điều chỉnh phương pháp điều trị nếu cần và để phát hiện các biến chứng của bỏng để có điều chỉnh kịp thời.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM QUANH KHỚP VAI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm quanh khớp vai (VQKV) là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý của các cấu trúc phần mềm cạnh khớp vai: gân, túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp, ...

Có 3 thể lâm sàng thường gặp của viêm quanh khớp vai: VQKV đơn thuần thường do bệnh lý gân cơ; VQKV thể đông cứng do viêm dính, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - cánh tay; VQKV thể giả liệt do đứt gân cơ trên gai. Trên thực tế lâm sàng, các thể trên có thể kết hợp với nhau.

Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm quanh khớp vai là tổn thương các gân cơ chóp xoay (rotator cuff) bao gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn bé.

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân VQKV là phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả, giúp bệnh nhân giảm đau, sớm lấy lại chức năng chi trên và cải thiện được chất lượng cuộc sống.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Lý do vào viện: đau vai? vận động vai khó khăn?

- Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại.

- Tiền sử: đặc điểm nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, tiền sử chấn thương,…

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Quan sát:

+ So sánh sự cân xứng giữa 2 vai, tình trạng teo cơ, màu sắc da vùng vai 2 bên

+ Tư thế giảm đau của bệnh nhân

- Tìm các điểm đau quanh vùng khớp vai. Xác định mức độ đau vai theo thang nhìn VAS.

- Đo tầm vận động khớp vai theo các tầm khác nhau để xác định mức độ giới hạn tầm vận động khớp.

- Đánh giá cơ lực các nhóm cơ vùng vai và cánh tay.

- Sử dụng các nghiệm pháp chuyên biệt để đánh giá các gân cơ chóp xoay (rotator cuff) và hội chứng chạm (impingement syndrome).

- Sử dụng bộ câu hỏi DASH để lượng giá mức độ giới hạn chức năng chi trên do tình trạng đau và giới hạn tầm vận động khớp vai gây ra.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu: không có những thay đổi đặc hiệu.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ X-quang khớp vai: có thể ghi nhận được một số hình ảnh gián tiếp như bất thường giải phẫu mỏm cùng vai, các nốt vôi hóa gân cơ quanh khớp vai. Cho phép loại trừ các trường hợp tổn thương xương, khớp khác.

+ Siêu âm khớp vai: trong trường hợp không có điều kiện để chụp MRI khớp vai thì siêu âm cũng có thể giúp xác định được một số trường hợp tổn thương gân cơ quanh khớp vai như rách gân cơ trên gai, đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay,…

2. Chẩn đoán xác định

- Đau vai, thường khu trú ở vùng vai và không kèm sưng nóng đỏ.

- Giới hạn tầm vận động khớp vai theo nhiều tầm khác nhau.

- Các nghiệm pháp chuyên biệt đánh giá gân cơ chóp xoa, đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay, dấu hiệu chạm dương tính.

- Siêu âm, MRI khớp vai ghi nhận thương tổn các gân cơ quanh khớp vai, bao khớp dày, co thắt.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Hội chứng cổ vai tay

- Viêm khớp cánh tay-ổ chảo, viêm khớp cùng đòn

- Thoái hóa khớp

- Tổn thương sụn viền trên

- Đau vai do chấn thương, u xương vùng vai

- Đau vai do các nguyên nhân từ xa lan tới. Ví dụ: u đỉnh phổi.

4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Hội chứng chạm và tổn thương gân cơ chóp xoay: thường liên quan đến yếu tố nghề nghiệp đòi hỏi động tác đưa tay lên quá đầu nhiều, lặp đi lặp lại. Ví dụ: vận động viên bóng rổ, bóng chuyền, bơi lội,…

- Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật vùng vai

- Thứ phát sau liệt chi trên do tổn thương thần kinh ngoại biên hoặc trung ương

- Nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Phối hợp điều trị nội khoa, các phương thức vật lý và các phương pháp tập luyện vận động.

- Mục tiêu:giảm đau, tăng tầm vận động khớp và cải thiện chức năng chi trên.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Các phương thức điều trị vật lý

- Nhiệt nóng tại chỗ: parafin, hồng ngoại, sóng ngắn, siêu âm để giảm đau, giãn cơ, chống viêm và giảm xơ dính.

- Điện xung để giảm đau.

2.2. Vận động trị liệu

- Kéo giãn và di động khớp nhằm làm tăng tầm vận động khớp.

- Tập chủ động với các dụng cụ: các bài tập với gậy, dây, thang tường, ròng rọc nhằm tăng tầm vận động khớp và tập mạnh các nhóm cơ vùng vai.

2.3. Hoạt động trị liệu

- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày có sử dụng tay như mặc áo quần, tắm rửa, chải tóc,…

3. Các điều trị khác

3.1. Nội khoa

- Sử dụng các thuốc giảm đau thông thường theo bậc thang, thuốc kháng viêm nhóm non-steroid, đường uống hoặc tiêm bắp.

3.2. Ngoại khoa; Tuyến chuyên khoa

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải để cho vai được nghỉ ngơi. Tránh lao động nặng và các động tác đưa tay lên quá đầu lặp đi lặp lại. Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao sức đề kháng của cơ thể. Cần tái khám định kỳ để theo dõi và điều chỉnh chương trình tập vận động tại nhà cho phù hợp với từng giai đoạn của bệnh

 

 

 

 

 

 

16. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG CỔ VAI TAY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Hội chứng cổ vai tay là một khái niệm xuất phát bởi đau từ cột sống cổ lan xuống vai và lan tới một hoặc hai tay.

- Phần lớn các trường hợp là do chèn ép rễ thần kinh tủy sống ngay trong lỗ tiếp hợp hoặc ngoài lỗ tiếp hợp.

II.CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Vị trí đau, mức độ đau và hướng lan của đau

- Bệnh nhân thỉnh thoảng mới đau hay đau xuất hiện thường xuyên

- Đau có liên quan đến tư thế, vận động hay nghỉ ngơi của bệnh nhân không

- Đau có ảnh hưởng của đến công việc, sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân không

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Đau kiểu rễ cổ:

+ Khởi phát: Thường cấp tính, có thể liên quan đến chấn thương.

+ Vị trí đau: Thường xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên bả cột sống rồi xuống vai, cánh tay và các ngón tay. Đau gây hạn chế các động tác vận động của cổ

+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ xương, cảm giác nhức nhối khó chịu,

+ Đau thường chiếm ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi. Đau tăng khi vận động, ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ. Đau thường giảm khi điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn ép khác.

- Rối loạn cảm giác kiểu rễ:

+ Thường đi kèm với triệu chứng đau, bệnh nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép. Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn thương, ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7, ngón út trong tổn thương rễ C8.

- Rối loạn vận động: Yếu một số cơ chi trên, hiếm khi bị liệt hoàn toàn, hạn chế vận động do đau. Tổn thương C5 (yếu dạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay).

- Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh. Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ trâm quay trong tổn thương rễ C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

- Chụp X quang cột sống cổ 4 tư thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, chụp chếch 3/4 phải, trái.

- Chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ

2. Chẩn đoán xác định

- Dấu hiệu lâm sàng với tính chất đau rễ thần kinh

- Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ trên phim chụp X quang

- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ

3. Chẩn đoán phân biệt

- Hội chứng cơ thang trước: chèn ép cánh tay và động mạch dưới đòn hoặc sườn cổ.

- Hội chứng ống cổ tay: phần ngoại vi của dây thần kinh giữa bị chèn ép bởi dây chằng ngang cổ tay.

- Các bệnh thực thể của khớp vai, viêm quanh khớp vai.

4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Thoái hóa cột sống cổ

+ Biểu hiện đau rễ thần kinh tiến triển âm thầm, dai dẳng xu hướng nặng dần.

+ Chụp X Quang cột sống cổ sẽ thấy hình ảnh các gai xương, cầu xương, hẹp khe liên đốt, hẹp các lỗ tiếp hợp.

+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ sẽ thấy hình ảnh hẹp ống sống phối hợp thoát vị đĩa đệm một hoặc nhiều tầng, quá phát xương gây hẹp lỗ tiếp hợp, chèn ép rễ thần kinh, chèn ép tủy.

- Thoát vị đĩa đệm cột sống cột sống cổ gây chèn ép rễ thần kinh đơn thuần.

+ Trường hợp này không có triệu chứng tổn thương tủy, thường thoát vị sau bên, lâm sàng thường là đau một bên, đau rễ đột ngột, thường là sau một gắng sức.

+ Chụp X Quang cột sống cổ thấy hình ảnh thoái hóa, có thể thấy hẹp khe liên đốt.

+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ sẽ thấy hình ảnh chèn ép rễ do thoát vị đĩa đệm.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Nằm nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính, đau nhiều.

- Tránh tư thế gây chèn ép thêm: tránh ngửa, nghiêng hoặc xoay đầu quá mức sang bên tổn thương. Nằm có kê gối vùng gáy trong trường hợp mất ưỡn sinh lý cột sống cổ.

- Kết hợp thuốc giảm đau và các phương thức vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

- Nhiệt trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại,

- Siêu âm trị liệu

- Điện trị liệu:, các dòng điện xung

- Xoa bóp vùng cổ vai tay

- Kéo giãn cột sống cổ bằng bàn kéo

- Vận động trị liệu: Có tác dụng giảm đau, phục hồi tầm vận động của cột sống, tăng sức mạnh cơ

+ Các bài tập thụ động theo tầm vận động cột sống cổ

+ Các bài tập có kháng trở làm tăng sức mạnh cơ vùng cột sống cổ

- Hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân giữ tư thế đúng trong lao động và sinh hoạt hàng ngày.

3. Các điều trị khác

- Điều trị bằng thuốc chống viêm giảm đau không Steroid: Mobic, Celebrex, Diclofenac, Felden, Brexin ...

+ Thuốc bôi ngoài da: Các loại gel như Voltaren Emugel, Profenid gel.

+ Các thuốc giãn cơ: Mydocalm…

+ Vitamin nhóm B: liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12).

- Điều trị ngoại khoa : Chuyển tuyến chuyên khoa khi có dấu hiệu nặng lên

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng đau

Hẹn tái khám khi bệnh nhân đau lại hoặc đau tăng lên.

 

 

 

 

 

17. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy thân xương cánh tay được tính từ cổ giải phẫu, trên chỗ bám của cơ ngực to đến vùng trên lồi cầu nơi xương bắt đầu bè rộng.

- Gãy thân xương cánh tay chiếm 1,3% tổng số gãy. Ở người lớn nó chiếm 8-19% gãy thân xương ống dài, ở trẻ em ít gặp.

- Đa số điều trị không mổ, tỷ lệ liền xương cao, ít biến chứng hơn so với mổ kết hợp xương.

- Gãy thân xương cánh tay dù can xương lệch cũng ít ảnh hưởng đến chức năng tay bên gãy vì nhờ có khớp vai và khớp khuỷu bù trừ.

- Thần kinh quay nằm ở rãnh xoắn sát xương nên dễ bị liệt khi gẫy đoạn giữa.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Thời gian bị chấn thương gây gãy thân xương cánh tay

- Nguyên nhân gây gãy thân xương cánh tay do các nguyên nhân trực tiết như ngã đè lên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô hay do các nguyên nhân gián tiếp như ngã chống tay duỗi…

- Bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn bằng bột, nẹp hay phẫu thuật kết hợp xương.

- Thời gian bệnh nhân được tháo bỏ bột hay dụng cụ kết hợp xương.

- Vận động và cảm giác của khớp vai, cánh tay, cẳng tay, bàn tay

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Khám lực cơ vùng khớp vai, cánh tay, cẳng tay, bàn tay

- Đo tầm vận động khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Chụp Xquang cánh tay bên tổn thương

2. Chẩn đoán xác định

- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương

- Bệnh nhân đang được điều trị bảo tồn bất động bằng bột hay nẹp

- Bệnh nhân đang được điều trị phẫu thuật kết hợp xương

- Bệnh nhân bị hạn chế tấm vận động

- Bệnh nhân có thể có teo cơ, yếu cơ vùng cánh cẳng, bàn tay.

- Chụp phim Xquang có hình ảnh tổn thương cũ xương cánh tay

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Gãy xương do sang chấn

- Gãy xương do các bệnh lý về xương: loãng xương, giòn xương, u xương, tiểu đường, lạm dụng điều trị các bệnh bằng corticoid...

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Giai đoạn bất động

- Cải thiện tuần hoàn

- Chống teo cơ do bất động

Giai đoạn sau bất động

- Cải thiện tuần hoàn

- Duy trì tầm hoạt động các khớp tự do

- Duy trì lực cơ ở các khớp tự do (cổ, bàn tay, ngón tay)

- Chống teo cơ

- Ngừa cứng khớp

- Gia tăng tầm vận động khớp giới hạn

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Giai đoạn bất động

- Cử động chủ động ngón tay, cổ tay

- Co cơ tĩnh các cơ vùng đai vai, cơ nhị đầu, cơ tam đầu cánh tay

Chú ý: theo dõi mạch quay và thần kinh quay. Nếu có dấu hiệu tổn thương thần kinh quay cần theo dõi tiến triển của thần kinh. Nếu không thuyên giảm nên nghĩ đến thần kinh bị kẹt giữa hai đầu xương hoặc bị đứt chứ không phải bị chèn ép do phù nề.

Giai đoạn sau bất động

- Tư thế trị liệu: Nâng cao tay

- Tập chủ động cử động cổ tay, ngón tay

- Tập co cơ tĩnh các đai vai, cơ nhị đầu, cơ tam đầu cánh tay

- Sau 2 tuần tập tăng tầm độ khớp vai và khớp khuỷu nhẹ nhàng bằng chủ động trợ giúp tay kỹ thuật viên hoặc dàn treo

- Sau 1 tháng: có thể cho đề kháng khớp vai, tùy theo bậc cơ của người bệnh. Có thể áp dụng kỹ thuật giữ nghỉ đối với khớp khuỷu (tùy theo bậc cơ của bệnh nhân)

Chú ý: tránh tập quá mạnh và tránh tập vặn xoay cánh tay

- Hướng dẫn chương trình điều trị tại nhà: bò tường trong tư thế gập và dạng vai, tự trợ giúp bằng tay lành

3. Các điều trị khác

- Các thuốc giảm đau nhóm Non- Steroid

- Các thuốc tái tạo kích thích liền xương nhanh: Calcitonin, Biphosphonat,Calcium

- Các thuốc giảm đau thần kinh nếu có đau thần kinh.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng đau, teo cơ, yếu cơ hoặc sự hạn chế tầm vận động của khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay.

Hẹn tái khám khi bệnh nhân đau lại hoặc đau tăng lên.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Xương cẳng tay có chức năng quan trọng là sấp ngửa cẳng tay. Chức năng này rất cần thiết cho nhiều động tác sinh hoạt, lao động chính xác hằng ngày.

- Những biến chứng có thể gặp sau gãy hai xương căng tay là: Hội chứng Wolkmann, khớp giả, cứng khớp do bất động, Hội chứng Sudeck do rối loạn tuần hoàn cục bộ vùng gãy, hạn chế cử động quay sấp- ngửa cẳng tay do can lệch làm dính xương trụ vào xương quay.

- Phục hồi chức năng cẳng tay bi gãy bằng các biện pháp vận động trị liệu, vật lý trị liệu và thuốc để làm nhanh quá trình liền xương, cải thiện tầm vận động khớp khuỷu, khớp cổ tay. Phòng tránh các biến chứng teo cơ, cứng khớp khuỷu, khớp cổ tay,…

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

+ Tình huống xảy ra chấn thương?

+ Thời gian bị chấn thương đến thời điểm hiện tại?

+ Các biện pháp đã can thiệp, xử trí?

+ Hỏi bệnh nhân hiện tại có đau chói tại nơi gãy không?

+ Có đau, hạn chế vận động khớp khuỷu, khớp cổ tay khi vận động không?

1.2. Khám lâm sàng

+ Cơ năng: Đau tăng lên khi làm động tác sấp ngửa

+ Thực thể: Cẳng tay sưng, chỗ gãy gồ lên gấp góc. Sờ nắn vào chỗ gãy đau chói hoặc có tiếng lạo sạo xương. Có thể có tổn thương thần kinh và mạch máu.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Chụp X-quang cẳng tay tư thế thẳng và nghiêng để xác định và kiểm tra vị trí gãy và độ di lệch của xương.

2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào X-quang chẩn đoán xác định.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Gãy xương do sang chấn

- Gãy xương do các bệnh lý về xương: loãng xương, giòn xương, u xương, tiểu đường, lạm dụng điều trị các bệnh bằng corticoid...

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng

- Tạo điều kiện tốt nhất cho tiến trình liền xương

- Giảm sưng nề, giảm đau, chống rối loạn tuần hoàn, chống kết dính khớp, ngừa hội chứng đau vùng (hội chứng rối loạn dinh dưỡng giao cảm phản xạ-hội chứng Sudeck).

- Duy trì tầm vận động khớp, ngừa teo cơ.

- Phục hồi chức năng các hoạt động tinh tế bàn tay sau bất động

2. Các phương pháp và kỹ thuật, phục hồi chức năng

2.1. Giai đoạn bất động

- Mục đích: Giảm sưng, cải thiện tuần hoàn, chống teo cơ, duy trì tầm vận động và lực cơ khớp vai và các ngón tay.

- Phương pháp phục hồi chức năng:

+ Đặt tư thế đúng: nâng cao tay

+ Cử động tập các ngón tay

+ Co cơ tĩnh các cơ cánh tay và cẳng tay trong bột.

+ Chủ động tập có trợ giúp các cử động của khớp vai.

2.2. Giai đoạn sau bất động

- Mục đích: Giảm đau, giảm co thắt cơ, gia tăng tầm hoạt động khớp bị giới hạn, gia tăng sức mạnh cơ, phục hồi chức năng sinh hoạt.

- Phương pháp vật lý trị liệu:

+ Nhiệt: chườm ấm vùng cơ co thắt bằng hồng ngoại,

- Phương pháp phục hồi chức năng:

+ Xoa bóp vùng bàn tay, cẳng tay

+ Áp dụng kỹ thuật giữ- nghỉ hoặc kéo dãn thụ động đối với các khớp bị giới hạn (cử động sấp ngửa cẳng tay phải tập nhẹ nhàng)

+ Tập chủ động có trợ giúp, đề kháng tuỳ theo lực cơ của người bệnh

+ Chương trình tập tại nhà: tập cài nút áo từ thấp đến cao, quạt tay, vặn nắm cửa, chải đầu…

+ Hoạt động trị liệu: ném bóng, bắt bóng…

2.3. Gãy hai xương cẳng tay có phẫu thuật

- Mục đích: Giảm đau, giảm sưng, cải thiện tuần hoàn, chóng kết dính các cơ vùng cẳng tay, gia tăng tầm hoạt động khớp khuỷu, khớp cổ tay, duy trì tầm hoạt động khớp vái, ngón tay, PHCN sinh hoạt.

- Phương pháp phục hồi chức năng:

+ Tuần 1: Tư thế trị liệu: nâng cao chi khi nằm, băng treo tay ở tư thế chức năng khi đi đứng. Chủ động tập nhanh cử động gập duỗi các ngón tay. Co cơ tĩnh nhẹ nhàng các cơ vùng cẳng tay, cánh tay. Chủ động tập trợ giúp các cử động của khớp vai.

+ Tuần 2: Chủ động tập nhanh cử động các ngón tay như tuần 1. Chủ động tập trợ giúp cử động gập duỗi khuỷu và gập duỗi cổ tay nhẹ nhàng. Tiếp tục tập khớp vai như tuần 1. Với trường hợp phẫu thuật vững chắc có thể thực hiện chủ động tập cử động sấp ngửa nhẹ nhàng, thận trọng.

+ Tuần 3 và 4: Tập như tuần 2. Tập mạnh cơ tuỳ theo lực cơ người bệnh. Chú ý đối với cử động quay sấp ngửa cẳng tay, khi thực hiện chủ động tập đề kháng cần kiểm tra bằng X-quang để xem xương có liền tốt chưa và lực đề kháng không được đặt lên ổ gãy. Chương trình tại nhà: như trong giai đoạn sau bất động. Hoạt động trị liệu: như trong giai đoạn sau bất động.

3. Các điều trị khác

- Các thuốc giảm đau nhóm non- steroids

- Các thuốc tái tạo kích thích liền xương nhanh: Calcium…

- Các thuốc giảm đau thần kinh nếu có đau thần kinh.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Tình trạng ổ gãy: đau, sưng nề, di lệch, biến dạng…

- Phản ứng của người bệnh trong quá trình tập luyện: thái độ hợp tác, sự tiến bộ…

- Tình trạng chung toàn thân.

- Theo dõi và tái khám sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

 - Quyết định 3109/QĐ-BYT ngày 19/08/2014 về việcban hành tài liệu chuyên môn: hướng dẫn ,chẩn đoán, điều trị chuyên ngành PHCN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy thân xương đùi là sự gián đoạn cấu trúc toàn vẹn của xương đùi do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp gây đau và hạn chế vận động khớp háng, khớp gối.

- Phục hồi chức năng gãy xương đùi là áp dụng các phương pháp vật lý trị liệu, vận động trị liệu, thuốc để thúc đẩy quá trình liền xương, các chức năng vận động khớp háng, khớp gối và phòng ngừa các biến chứng (teo cơ, cứng khớp…)

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc chẩn đoán

- Hỏi bệnh:

+ Tình huống xảy ra chấn thương?

+ Thời gian bị chấn thương đến thời điểm hiện tại?

+ Các biện pháp đã can thiệp, xử trí?

+ Hỏi bệnh nhân có đau chói tại nơi gãy không?

+ Có đau, hạn chế vận động khớp háng, khớp gối khi vận động không?

- Khám lâm sàng

Cơ năng: đau nhiều tại ổ gãy và có thể gây sốc, giảm cơ năng toàn chân không thể cử động được

Thực thể: đùi sưng to, toàn bộ đùi trông như một cái ống. Biến dạng chi: chi ngắn rõ rệt, xoay ra ngoài, gấp góc.

Toàn thân: Bệnh nhân có thể bị sốc, rét run, mạch nhanh, huyết áp hạ.

- Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Chụp XQuang xương đùi tư thế thẳng, nghiêng để xác định vị trí gãy, đường gãy và độ di lệch của xương.

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào phim XQuang chẩn đoán xác định.

3. Chẩn đoán phân biệt

4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Gãy xương do sang chấn

- Gãy xương do các bệnh lý về xương: loãng xương, giòn xương, u xương, tiểu đường, lạm dụng điều trị các bệnh bằng corticoid...

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng

- Cố định tốt điểm gãy trong giai đoạn bất động

- Giảm đau, giảm phù nề

- Chống huyết khối tĩnh mạch

- Khôi phục lại tầm vận động khớp háng và khớp gối

- Gia tăng sức mạnh các nhóm cơ khung chậu, vùng đùi

- Khôi phục lại dáng đi .

- Phục hồi lại hoạt động bình thường cho bệnh nhân

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Trường hợp trong khung kéo (4 tuần)

- Mục đích: Ngăn ngừa các biến chứng phổi do nằm lâu, gia tăng tuần hoàn, duy trì lực cơ chi gãy.

- Phương pháp phục hồi chức năng:

+ Tập thở kết hợp hai tay

+ Cử động bàn chân và cổ chân chi gãy dễ gia tăng tuần hoàn.

+ Co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông, cơ dạng, cơ khép

+ Tập mạnh cơ chi trên, cơ bụng, cơ lưng và cơ còn lại bằng tạ, bao cát, lò xo.

+ Cho người bệnh ngồi dậy tại giường một tuần sau khi kéo tạ.

2.2. Trường hợp bột chậu lưng chân

- Mục đích: Duy trì lực cơ trong bột, hướng dẫn người bệnh đi nạng không chịu sức nặng.

- Phương pháp phục hồi chức năng:

+ Hướng dẫn bệnh nhân co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông trong bột.

+ Chỉ dẫn bệnh nhân, người nhà cách nâng đỡ, di chuyển khi cho người bệnh đứng và đi với hai nạng không chịu sức nặng.

+ Tiếp tục tập luyện tại nhà như trê

2.3. Trường hợp sau khi bó bột

- Mục đích: Làm giảm sưng, giảm đau và giảm co thắt cơ. Gia tăng tầm vận động khớp. Gia tăng sức mạnh cơ chi bị gãy. Phục hồi chức năng di chuyển cho người bệnh.

- Phương pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng:

+ Đắp nóng: paraphin, hồng ngoại.

+ Xoa bóp từ ngọn chi đến khớp hông, chú ý những cơ bị co thắt. Di động xương bánh chè để giải phóng sự kết dính.

+ Áp dụng kỹ thuật giữ nghỉ để gia tăng tầm vận động của khớp gối.

+ Tập mạnh các nhóm cơ bên chân gãy.

+ Hướng dẫn người bệnh đi nạng không chống chân đau xuống đất trong 4 tuần.

+ Tháng thứ 4 cho người bệnh đi chống chân đau xuống đất, chịu sức nặng một phần.

+ Tháng thứ 5-6 cho người bệnh đi lại bình thường với chỉ định của bác sỹ.

2.4. Trường hợp phẫu thuật đóng đinh nội tủy

- Ngày đầu sau mổ: tập thở để ngăn ngừa biến chứng phổi sau hậu phẫu, tự cử động bàn chân, cổ chân để gia tăng tuần hoàn chi.

- Ngày 2: Co cơ tĩnh cơ tú đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông lớn. Tập chủ động tự do các cơ thân mình, chân lành và tiếp tục tập như với ngày thứ nhất.

- Ngày 3-4: Tập như với ngày thứ nhất và hai. Tập chủ động trợ giúp nhẹ nhàng đối với cử động của khớp hông. Không làm động tác xoay trong, xoay ngoài. Tập chủ động trợ giúp gập gối trong giới hạn tầm độ mà bệnh nhân chịu được. Tập chủ động có lực kháng các chi lành.

- Tuần thứ 2: Sau khi cắt chỉ tiếp tục tập như tuần thứ nhất. Tập đi nạng không chống chân đau.

- Tuần thứ 3 trở đi: Tập các động tác chủ động tăng tiến. Tập chủ động có trở kháng bằng tay kỹ thuật viên. Tập chủ động có trở kháng cho nhóm cơ ụ ngồi và cơ tứ đầu đùi. Tập gập duỗi, dạng áp khớp hông. Hướng dẫn đi nạng chịu một phần sức nặng ở tuần thứ 6.

- Tuần 12: Có thể bỏ nạng hoàn toàn nếu cơ lực phục hồi và xương liền tốt sau kiểm tra X-quang. Tập xe đạp khi tầm vận động khớp gối đạt 90 độ.

3. Các điều trị khác

- Các thuốc giảm đau Paracetamol

- Các thuốc tái tạo kích thích liền xương nhanh: Calcium…

- Điều trị nội khoa khi có các biến chứng: viêm phổi, loét đè ép….

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Tình trạng ổ gãy: đau, sưng nề, di lệch, biến dạng…

- Phản ứng của người bệnh trong quá trình tập luyện: thái độ hợp tác, sự tiến bộ…

- Thể trạng chung toàn thân

- Theo dõi và tái khám sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.

 

 

20. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, được giữ vững nhờ hệ thống các dây chằng, bao khớp, sụn chêm và các cơ bao bọc xung quanh nó. Dây chằng chéo trước có vai trò quan trọng cho việc giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với xương đùi khi khớp gối vận động.

- Đứt dây chằng chéo trước là một thương tổn thường gặp mà nguyên nhân chủ yếu do các chấn thương thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt. Khi dây chằng chéo trước bị đứt, xương chày bị trượt ra trước so với xương đùi, khớp gối bị mất vững, người bệnh đi lại khó khăn. Tình trạng lỏng khớp kéo dài có thể dẫn đến các thương tổn thứ phát như rách sụn chêm, giãn dây chằng bao khớp, thoái hóa khớp.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bao nhiêu ngày.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

Nếu sau mổ ngày thứ 2 trở đi, hướng dẫn bệnh nhân tập luyện theo liệu trình phục hồi chức năng.

Sau khi bệnh nhân hết thời gian nằm điều trị tại khoa phẫu thuật: Đánh giá độ sưng nề khớp, biên độ vận động khớp, cơ lực chân phẫu thuật để đưa ra bài tập phục hồi chức năng cho phù hợp.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: Chỉ chụp lại MRI khớp gối khi có chấn thương khớp gối lại hoặc có dấu hiệu lỏng khớp rõ.

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào cách thức phẫu thuật.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước cho phép người bệnh tập PHCN sớm sau phẫu thuật, khớp gối nhanh chóng lấy lại được biên độ vận động như trước phẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời tránh teo cơ đùi.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Bài tập gồm những giai đoạn như sau:

2.1. Ngày 1 sau phẫu thuật

- Tập lắc, di động xương bánh chè

- Mang nẹp đùi cẳng chân cố định sau mổ: tập dạng và khép chân, tập nâng toàn bộ chân lên khỏi mặt giường, tập vận động cổ chân trong nẹp.

- Tập co cơ tĩnh trong nẹp: tập gồng cơ đùi, cơ cẳng bàn chân

- Tháo nẹp ngày 3-4 lần, tập gấp duỗi gối chủ động có trợ giúp, gấp gối < 600

- Đeo nẹp liên tục cả ngày và đêm, kê cao chân phẫu thuật khi nằm nghỉ.

- Bệnh nhân có thể ngồi dậy trên giường.

2.2. Ngày 2 sau phẫu thuật

- Tiếp tục tập các bài tập trên như ngày thứ nhất

- Mang nẹp: bệnh nhân có thể tập ngồi, tập đứng dậy tỳ nhẹ xuống chân đau với trọng lượng bằng 50% trọng lượng cơ thể.

- Sử dụng 2 nạng nách trợ giúp.

2.3. Ngày 3 sau phẫu thuật

- Tiếp tục tập các bài tập như ngày 1, 2 với cường độ tăng dần.

- Tập vận động chủ động có kháng trở các khớp tự do tại chân phẫu thuật.

- Bệnh nhân đi lại, sử dụng 2 nạng nách trợ giúp.

2.4. Sau 1 tuần sau phẫu thuật

- Có thể gấp gối đến 900.

- Chịu trọng lượng trên chân phẫu thuật với cường độ tăng dần đến 100% trọng lượng.

- Nếu khớp gối sưng đau tăng lên, ngưng tập, chườm lạnh khớp gối.

- Mang nẹp cố định gối 4 tuần. Sử dụng nạng nách 4-6 tuần.

- Sang tuần thứ 2: Khớp gối phải được duỗi hoàn toàn, gối phải gấp được 90 độ, sức cơ tứ đầu đùi phải đủ mạnh.

2.5. Từ tuần thứ 3 đến hết tuần thứ 4

- Tăng cường tập vận động thụ động gối để gối gấp dần tối đa đến 120 độ.

- Tăng cường tập nâng chân, tập gấp duỗi gối chủ động tư thế ngồi (chưa có lực cản) để tăng sức cơ tứ đầu đùi.

- Tập đứng dồn 100% trọng lượng lên chân phẫu thuật.

- Tập đạp xe đạp tại chỗ không có lực cản.

- Tập sức cơ tứ đầu đùi bằng cách dùng lực cản ở cẳng chân khi khớp gối duỗi dần từ 90 đến 60 độ.

* Sau phẫu thuật 4 tuần phải đạt: tầm vận động khớp gối là 120 độ và có thể đứng được trên chân phẫu thuật với toàn bộ trọng lượng cơ thể.

2.6. Từ tuần thứ 5 đến hết tuần thứ 6

- Tập gấp gối tích cực hơn để tăng tầm vận động của khớp.

- Tập nhún đùi (xuống tấn) trong giới hạn khớp gối duỗi dần từ 90 đến 40 độ và ngược lại, tốc độ tăng dần theo thời gian.

- Tập bước lên và bước xuống một bậc thang.

- Tập sức mạnh cơ đùi bằng cách tập nâng đùi với tạ hoặc bao cát hoặc chun khi khớp gối gấp 90 độ với trọng lượng tăng dần.

- Day mềm sẹo mổ, tập di động xương bánh chè.

2.7. Từ tuần thứ 7 đến hết tuần thứ 10

- Tăng cường các bài tập trên để đạt được biên độ gấp duỗi khớp gối thụ động bình thường.

- Bỏ nẹp, tập đi bộ tích cực và tập dáng đi bình thường.

- Tập bước lên và bước xuống đến 2-3 bậc thang.

- Tập nhún đùi với tầm vận động gấp duỗi gối tăng lên và tốc độ tăng dần.

- Tập chạy trên đường bằng phẳng.

2.8. Từ tuần thứ 11 đến tuần thứ 16

- Tăng cường các bài tập trên.

- Tập các bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi và cơ chậu chày.

- Tập gấp duỗi gối chủ động phải đạt biên độ bình thường.

- Vào tuần thứ 16 tầm vận động duỗi chủ động phải đạt duỗi hoàn toàn.

2.9. Từ tháng thứ 5 đến hết tháng thứ 6

- Tập các bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi và cơ chậu chày.

- Tập chạy tốc độ tăng dần, tập lên xuống bậc thang tích cực hơn.

2.10. Tháng thứ 7

- Bắt đầu làm quen các môn thể thao ưa thích nhưng với mức độ phù hợp. từ tháng thứ 8 trở đi mọi hoạt động nặng đều được tham gia, tập nhảy trên chân được phẫu thuật. Tập luyện và thi đấu thể thao bình thường.

3. Các điều trị khác

- Điều trị: Thuốc giảm đau chống viêm chống phù nề tăng cường.

- Vật lý trị liệu: vi sóng, điện phân thuốc, điện xung từ tuần thứ 2 sau phẫu thuật

- Điều trị hỗ trợ: bằng các dụng cụ nạng, gậy, chun, tạ.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Sau phẫu thuật 2 tuần bệnh nhân được tái khám sau đó cứ 1 tháng được tái khám 1 lần đến khoảng thời gian 1 năm sau phẫu thuật.

21. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Đứt dây chằng chéo sau là thương tổn thường gặp trong chấn thương khớp gối. Dây chằng chéo sau bị đứt do cơ chế chấn thương làm duỗi gối quá mức.

- Có thể gặp đứt dây chằng chéo sau đơn thuần hoặc đứt cả dây chằng chéo trước, chéo sau hoặc kết hợp với tổn thương sụn chêm.

- Khi dây chằng chéo sau bị đứt xương chày bị trượt ra sau so với xương đùi, khớp gối mất vững,bệnh nhân đi lại khó khăn.

- Đánh giá độ lỏng khớp bằng dấu hiệu ngăn kéo sau.

- Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp và tránh các biến chứng thứ phát bệnh nhân cần được tiến hành phẫu thuật tái tạo lại dây chằng chéo sau

- Hiện tại dây chằng chéo sau được tái tạo bằng chất liệu tự thân bằng gân cơ Hamstring hoặc gân cơ đồng loại.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau bao nhiêu ngày.

- Phương pháp phẫu thuật: mổ tái tạo dây chằng chéo sau đơn thuần hay kèm tái tạo các dây chằng khác.

- Có phẫu thuật sụn chêm kết hợp hay không.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

- Nếu sau mổ ngày thứ 2 trở đi, hướng dẫn bệnh nhân tập luyện theo liệu trình phục hồi chức năng .

- Sau khi bệnh nhân hết thời gian nằm điều trị tại khoa phẫu thuật: Đánh giá độ sưng nề khớp, biên độ vận động khớp, cơ lực chân phẫu thuật để đưa ra bài tập phục hồi chức năng cho phù hợp.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Chỉ chụp lại MRI khớp gối khi có chấn thương khớp gối lại hoặc có dấu hiệu lỏng khớp rõ.

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào cách thức phẫu thuật.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau cho phép người bệnh tập PHCN sớm sau phẫu thuật, khớp gối nhanh chóng lấy lại được biên độ vận động như trước phẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời tránh teo cơ đùi.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Bài tập phục hồi chức năng gồm những giai đoạn sau:

2.1. Ngày 1 đến 2 sau phẫu thuật

- Giảm đau và sưng nề khớp gối bằng chườm đá lạnh 20 phút/ lần, cách nhau mỗi 3h.

- Tập lắc, di động xương bánh chè.

- Mang nẹp đùi cẳng chân cố định sau mổ: Tập dạng và khép khớp háng, tập vận động khớp cổ chân các tư thế. Tập khoảng 10 động tác mỗi giờ tránh cục máu đông. Tập nâng toàn bộ chân lên khỏi mặt giường có trợ giúp.

- Tập co cơ tĩnh trong nẹp: Tập cơ đùi và cơ cẳng bàn chân.

- Nẹp sử dụng 4 tới 6 tuần đến khi kiểm soát được cơ lực .

2.2. Từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật: Bắt đầu tập đứng dậy với 2 nạng trợ giúp, chịu 50% trọng lượng cơ thể ở chân phẫu thuật.

2.3. Từ ngày thứ 3 tới 1 tuần sau phẫu thuật

- Mục tiêu: Giảm sưng nề, giảm đau khớp gối, lấy lại tầm vận động khớp gối ở tư thế duỗi.

- Tiếp tục tập các bài tập như ngày 1 & 2 sau phẫu thuật với cường độ tăng dần.

- Đeo nẹp liên tục cả ngày và đêm.

- Tăng cường kiểm soát cơ đùi, tập mạnh sức cơ Hamstring.

- Bệnh nhân đi lại sử dụng 2 nạng nách trợ giúp.

2.4. Từ tuần thứ 2 đến hết tuần thứ 4

- Tiếp tục đeo nẹp duỗi gối và tập các bài tập trong nẹp. Tập nâng chân phẫu thuật với nẹp.

- Tháo nẹp 3 lần /ngày: Tập vận động gập gối thụ động đến 600

- Đến tuần thứ 4 gập gối đến 900 . Vận động thụ động và chủ động có trợ giúp.

- Tập vận động duỗi gối từ 600 đến 00 .

- Kiểm soát tập vận động làm mạnh sức cơ ở tư thế gối duỗi hoàn toàn.

- Chịu một phần trọng lượng trên chân phẫu thuật.

- Đi lại với nạng trợ giúp từ 4 tới 6 tuần.

- Nếu khớp gối sưng đau: Ngừng tập, chườm lạnh khớp gối.

- Sau tuần thứ 4: khớp gối phải được duỗi hoàn toàn, gối gập 900, sức cơ đùi phải mạnh.

2.5. Từ tuần thứ 5 đến hết 6 tuần

- Tiếp tục các bài tập vận động trong nẹp và khi tháo nẹp.

- Duy trì duỗi khớp gối tối đa.

- Tập vận động gập gối 900 và gập hơn nữa đến 1100 .

- Tập duỗi gối chủ động từ 900 về 00 .

- Tập nâng và khép khớp háng ở tư thế duỗi khớp gối hoàn toàn.

- Luôn đeo nẹp khi đi lại và khi ngủ.

- Đi lại với nạng chịu 75% trọng lượng cơ thể trên chân phẫu thuật.

- Đến tuần thứ 6: bắt đầu bỏ nẹp đùi cẳng chân

- Tập nhún đùi (xuống tấn) trong giới hạn khớp gối duỗi dần từ 900 về 00 và ngược lại, tốc độ tăng dần theo thời gian.

- Tập bước lên và bước xuống 1 bậc thang.

2.6. Từ tuần thứ 7 đến hết tuần thứ 10

- Tập vận động gập gối tăng dần đến 1200 . Gập gối hết tầm vận động đến 3 tháng sau mổ.

- Tập ngồi xổm đến 900 .

- Nâng toàn bộ chân và khép háng (tư thế duỗi gối hoàn toàn) với tạ từ 1 đến 2 kg.

- Chịu hoàn toàn trọng lực lên chân phẫu thuật ở tuần thứ 8.

- Đạp xe đạp.

- Tập lên xuống cầu thang.

- Tập đi bộ

2.7. Từ tuần 11 đến tuần thứ 16

- Tăng cường các bài tập trên.

- Tập gập duỗi khớp gối chủ động phải đạt được biên độ bình thường.

- Tập chạy nhẹ.

2.8. Từ tháng thứ 5 đến hết tháng thứ 6

- Tập các bài tập tăng cường sức mạnh cơ đùi.

- Tập chạy tốc độ tăng dần: không nên chạy vòng hoặc xoay khớp gối.

- Trở lại hoạt động thể thao.

2.9. Từ tháng thứ 7

- Tiếp tục các hoạt động bình thường.

- Hoạt động thể thao: chạy, nhảy và các hoạt động khác.

* Vật lý trị liệu:

- Chườm lạnh khớp gối đến 1 tuần sau phẫu thuật.

- Sau 4 tuần phẫu thuật có cứng, dính khớp gối hoặc cơ lực đùi yếu có thể điều trị: sóng ngắn, hồng ngoại, điện phân, điện xung hoặc dòng thể dục kích thích cơ.

- Bệnh nhân có thể tập thêm bằng máy tập kinetic.

3. Các điều trị khác

- Băng chun gối, nạng, gậy, khung tập đi.

- Điều trị thuốc bổ sung khi khớp gối bị sưng nề:

- Thuốc giảm đau chống viêm chống phù nề tăng cường

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Giai đoạn đầu sau phẫu thuật 2 tuần bệnh nhân được tái khám sau đó cứ 1 tháng được tái khám 1 lần đến khoảng thời gian 7 tháng sau phẫu thuật bệnh nhân đã trở lại hoạt động sinh hoạt bình thường.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG BÊN KHỚP GỐI

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng nhưng do động tác chính của khớp là gập và duỗi cẳng chân nên hệ thống dây chằng bên rất chắc chắn và gồm hai dây chằng:

- Dây chằng bên chày (dây chằng bên trong) đi tử củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới ra trước đến bám vào mặt trong đầu trên xương chày.

- Dây chằng bên mác (dây chằng bên ngoài) đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống dưới ra sau tới bám vào chỏm xương mác.

Chấn thương ở dây chằng hai bên gối thường là do va đập trực tiếp vào đầu gối hoặc chấn thương xoắn. Chấn thương này có thể xảy ra độc lập hoặc cùng lúc với chấn thương dây chằng trước và sau đầu gối.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Hỏi xem bệnh nhân có tiền sử bị chấn thương đụng dập trực tiếp hay không, bệnh nhân có chơi các môn thể thao như chơi cầu lông, bóng bàn, bóng đá, tennis, chạy bộ…

- Bệnh nhân có cảm nhận thấy những tiếng khác thường trong gối hay không ?

1.2. Khám lâm sàng

- Các triệu chứng lâm sàng và qua hỏi bệnh làm cơ sở chính để giúp cho chẩn đoán bệnh.

- Những triệu chứng chủ yếu bao gồm đau và sưng tại vùng chấn thương và đầu gối có thể mất vững khớp gối.

- Bệnh nhân đi lai khó khăn, gập duỗi khớp gối thực hiện được nhưng khi thực hiện các động tác nghiêng trong, nghiêng ngoài bàn chân người bệnh đau tăng và thấy lỏng lẻo khớp gối.

1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng: thường không có thay đổi rõ rệt.

2. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng đã khám.

+ Tiền sử đụng dập, chấn thương khớp gối các mức độ khác nhau.

+ Đau, sưng nề khớp gối.

+ Lỏng lẻo khớp gối

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp gối sẽ cho chẩn đoán xác định.

3. Chẩn đoán phân biệt

Dựa vào kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp gối

- Cần chẩn đoán phân biệt với các chấn thương nhóm dây chằng trước và sau khớp gối

- Chẩn đoán phân biệt với các chấn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là mất vững khớp gối khi gập hoặc duỗi khớp gối.

4. Chẩn đoán nguyên nhân.

Cần chẩn đoán phân biệt với những tổn thương khớp gối có gẫy xương hoặc có tổn thương sụn chêm.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị và phục hồi chức năng

- Tiến hành phục hồi chức năng sớm để tăng cường sức cơ và tăng cường chức năng hoạt động của khớp gối.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

- Ngay sau khi bị chấn thương cần phải được nghỉ ngơi, làm giảm sưng và đau cho bệnh nhân bằng các phương pháp: băng ép và chườm lạnh sớm có thể làm giảm sưng nề trong 48 giờ đầu. Sau 48 giờ có thể chườm nóng tại vùng chấn thương.

- Thực hiện sớm ngay sau bị tổn thương dây chằng bên khớp gối bằng các phương thức vật lý trị liệu. Nhiệt lạnh được sử dụng ngay khi bị tổn thương và cố định để giữ vững khớp gối.

- Ở giai đoạn sau sử dụng nhiệt nóng để tăng cường dinh dưỡng tuần hoàn tại chỗ, giúp phục hồi tính đàn hồi của dây chằng.

- Một số phương thức vật lý trị liệu được áp dụng để điều trị cho bệnh nhân: sóng ngắn, điện phân dẫn thuốc.

- Mọi sự di chuyển đều cần phải sử dụng nạng để hỗ trợ cho đầu gối.

3. Các điều trị khác

- Thuốc

Dùng thuốc giảm đau là rất quan trọng ngay sau bị chấn thương khớp gối. Các thuốc chủ yếu là nhóm giảm đau Non- steroid.

- Khi có tổn thương hoàn toàn một bên hay cả hai bên dây chằng bên, cần phải được phẫu thuật chỉnh hình tái tạo lại dây chằng bên khớp gối, tùy mức độ nặng nhẹ mà dùng nẹp cố định, bó bột, phẫu thuật…

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Theo dõi tiến triển hàng ngày kể từ lúc bị chấn thương. Kiểm soát đau và độ vững của khớp gối.

- Đặc biệt nếu phải phẫu thuật tạo hình lại dây chằng bên phải đặc biệt quan tâm đến hoạt động gấp duỗi và độ lỏng lẻo của khớp gối.

- Theo dõi và tái khám hàng tháng theo hẹn.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy 2 xương cẳng chân rất hay gặp, chiếm 18% các trường hợp gãy xương chân. Gãy xương chày là xương chịu lực chính của cơ thể do vậy yêu cầu điều trị và phục hồi chức năng đòi hỏi khá cao.

- Các biện pháp vật lý trị liệu, vận động trị liệu và thuốc được sử dụng để thúc đẩy quá trình liền xương, phục hồi chức năng vận động khớp gối, cổ chân và chịu lực của xương chày. Phòng tránh các biến chứng teo cơ, cứng khớp…

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Tình huống xảy ra chấn thương?

- Thời gian bị chấn thương đến thời điểm hiện tại?

- Các biện pháp đã can thiệp, xử trí?

- Hỏi bệnh nhân có đau chói tại nơi gãy không?

- Có đau, hạn chế vận động các khớp gối, cổ chân khi vận động không?

1.2. Khám lâm sàng

- Cơ năng: Cẳng chân bị gập góc nơi gãy, ngắn hơn bên lành và bàn chân xoay ra ngoài.

- Thực thể: Sờ có điểm đau chói hoặc có tiếng lạo sạo của xương vỡ.

- Toàn thân: Bệnh nhân đau nhiều, có thể sốc chấn thương nếu gãy hở cả hai xương cẳng chân.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: Chụp X-quang xương cẳng chân tư thế thẳng và nghiêng để xác định và kiểm tra vị trí gãy và độ di lệch của xương.

2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào phim X-quang chẩn đoán xác định.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

Gãy do: chấn thương, loãng xương, lao xương, ung thư xương…

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

- Tiến hành sớm

- Cố định tốt điểm gãy trong giai đoạn bất động

- Giảm đau, giảm phù nề

- Chống huyết khối tĩnh mạch

- Khôi phục lại tầm vận động khớp gối và cổ chân

- Gia tăng sức mạnh và dẻo dai các nhóm cơ vùng đùi và cẳng chân

- Khôi phục lại dáng đi .

- Lấy lại hoạt động bình thường cho bệnh nhân

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

* Mục đích:

- Gia tăng tuần hoàn.

- Giảm đau và giảm co thắt các cơ.

- Gia tăng tầm vận động khớp gối và khớp cổ chân.

- Gia tăng sức mạnh các cơ vùng gối, cổ chân và bàn chân.

- Tập dáng đi đúng.

* Phương pháp:

- Cử động các ngón chân để gia tăng tuần hoàn và nằm nâng cao chân để giảm sưng nề chân.

- Gồng cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi

- Tập chủ động có trợ giúp hay tự do các cử động gập duỗi, dạng áp khớp hông.

- Tập đi nạng với dáng đi đúng, không chịu sức nặng hay chịu sức nặng một phần tuỳ thuộc đường gãy ngang hay chéo và theo chỉ định của bác sỹ.

- Khi tháo bột có thể áp dụng bồn xoáy, túi chườm nóng.

- Xoa bóp trong tư thế nâng cao chân để giảm sưng.

- Tập chủ động tự do tại khớp gối.

- Tập có lực kháng bằng tay của kỹ thuật viên hay bằng tạ cho các cơ ở cẳng chân, đùi và bàn chân.

- Tập điều hợp nhặt vật bằng ngón chân.

- Tập đi trên đường thẳng, đi trên đầu ngón chân, đi với dáng đi đúng.

- Hoạt động trị liệu: chơi các trò chơi sử dụng bằng hai chân.

- Sau khi bỏ bột cần băng chun từ ngón chân đến đầu gối cho đến khi chân hết sưng.

3. Các điều trị khác

- Các thuốc giảm đau Paracetamol...

- Các thuốc tái tạo kích thích liền xương nhanh: Calcitonin, Biphosphonat, Calcium…

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Tình trạng ổ gãy: đau, sưng nề, di lệch, biến dạng…

- Phản ứng của người bệnh trong quá trình tập luyện: thái độ hợp tác, sự tiến bộ…

- Tình trạng chung toàn thân

- Theo dõi và tái khám sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.