SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

TTYT HUYỆN CÔ TÔ

 
  

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ

CÁC BỆNH CHUYÊN KHOA MẮT

 

MÃ SỐ: QT-17/2022

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI VIẾT QUY TRÌNH

NGƯỜI KIỂM TRA

HỘI ĐỒNG KHCN

CHỦ TỊCH

NGƯỜI PHÊ DUYỆT

KT. GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

 

 

Bùi Thị Anh

Phạm Tiến Dũng

Phạm Tiến Dũng

 

 

Cô Tô, năm 2022

 

 

MỤC LỤC

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO.. 3

1. LIỆT VẬN NHÃN.. 4

2. LỒI MẮT. 8

3. VIÊM TỔ CHỨC HỐC MẮT. 12

4. VIÊM TÚI LỆ.. 15

5. BỎNG MẮT DO HÓA CHẤT. 19

6. VIÊM KẾT MẠC CẤP. 23

7. VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN.. 26

8. BỆNH VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC CẤP TÍNH.. 30

9. VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU (KHÔNG CÓ DỊ VẬT NỘI NHÃN) 34

10. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẮP - LẸO.. 35

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

          1. Quyết định số 40/QĐ-BYT ngày 12/01/2015 QĐ về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về mắt”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. LIỆT VẬN NHÃN

1. ĐẠI CƯƠNG

Liệt vận nhãn có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức tạp và là triệu chứng của nhiều bệnh lý tại mắt và toàn thân, có thể do liệt một hoặc nhiều cơ vận nhãn. Tùy theo nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương mà có thể biểu hiện trên lâm sàng với các hình thái khác nhau, lác liệt hoặc liệt động tác liên hợp 2 mắt.

2. NGUYÊN NHÂN

a. Chấn thương

- Chấn thương sọ não: thường gây liệt dây thần kinh đơn độc, hay gặp liệt dây VI.

- Chấn thương hố mắt: thường hay gây liệt cơ hơn liệt dây thần kinh.

b. U não:

- Có thể gây tổn thương nhiều dây thần kinh

c. Tăng áp lực sọ não

- Thường gây liệt dây VI hai bên.

d. Bệnh lý mạch máu

- Phình động mạch do đái tháo đường, phình động mạch cảnh gây liệt thần kinh III, IV, VI.

- Tăng huyết áp, xuất huyết màng não do vỡ phình động mạch gây liệt vận nhãn.

- Thiểu năng động mạch sống nền gây liệt vận nhãn ở người cao tuổi.

e. Bẩm sinh

f. Bệnh lý thần kinh - cơ: Nhược cơ

g. Bệnh rối loạn chuyển hóa: Bệnh đái tháo đường

h. Các nguyên nhân khác

- Nhiễm khuẩn, nấm, virut

- Viêm: Bệnh xơ cứng rải rác, viêm đa rễ thần kinh

- Ngộ độc.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+ Song thị

+ Lác mắt

- Triệu chứng thực thể

+ Song thị

● Là triệu chứng điển hình của lác liệt nhưng không phải trường hợp lác liệt nào cũng có song thị. Song thị gia tăng tối đa ở phía hoạt trường của cơ bị liệt. Độ lác càng lớn song thị càng rõ. Triệu chứng này có thể mất dần do hiện tượng trung hòa, ức chế hoặc xuất hiện tư thế bù trừ của đầu, cổ.

● Trong liệt dây III có thể song thị ngang đơn thuần nếu chỉ tổn nhánh chi phối cơ trực trong nhưng đa số là song thị đứng do phối hợp tổn thương cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo bé.

● Trong liệt dây IV song thị đứng, tối đa khi nhìn xuống dưới vào trong.

● Trong liệt dây VI song thị ngang và là triệu chứng cơ năng làm cho bệnh nhân đến khám sớm.

+ Lác mắt

● Góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt.

● Độ lác nguyên phát (D1) nhỏ hơn độ lác thứ phát (D2). Đây là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán phân biệt với lác cơ năng.

+ Hạn chế vận nhãn

● Hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt.

● Giai đoạn đầu của lác liệt thường có biểu hiện hạn chế vận nhãn của cơ bị liệt và giai đoạn sau có thể biểu hiện quá hoạt của cơ đối vận với cơ bị liệt.

● Trên lâm sàng khi thăm khám cần phải kiểm tra vận nhãn theo 9 hướng nhìn bao gồm: nhìn thẳng, nhìn sang phải, nhìn sang trái, nhìn lên trên, nhìn xuống dưới, nhìn trên phải, nhìn trên trái, nhìn dưới phải, nhìn dưới trái để xác định hạn chế vận nhãn và so sánh hai mắt.

+ Tư thế bù trừ

● Tư thế lệch đầu vẹo cổ để tránh song thị bằng cách đầu quay về phía hoạt trường của cơ bị liệt. Đối với liệt cơ thẳng ngang thì tư thế bù trừ thường là lệch mặt, liệt cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo, tư thế bù trừ phức tạp và thường kèm theo lệch đầu, vẹo cổ, thay đổi tư thế cằm.

● Tư thế bù trừ còn chịu ảnh hưởng của những biến đổi thứ phát của các cơ phối vận hay đồng vận nên ở giai đoạn sau của liệt vận nhãn bệnh cảnh lâm sàng không còn điển hình như giai đoạn đầu.

- Triệu chứng khác tại mắt

+ Bệnh nhân có thể rối loạn cảm giác giác mạc, giảm hoặc mất phản xạ đồng tử, giãn đồng tử, soi đáy mắt có thể có hình ảnh phù gai, xuất huyết. Bên cạnh đó cần phải làm một số khám nghiệm tại mắt như đo thị lực, nhãn áp (có thể cao), thị trường (thu hẹp, bán manh), đô độ lồi mắt.

+ Các khám nghiệm loại trừ nhược cơ như tets nước đá, test prostigmin, tensilon.

- Triệu chứng toàn thân: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây liệt vận nhãn có thể gặp cao huyết áp, liệt nửa người....

b. Cận lâm sàng

- Chụp XQ sọ não và hốc mắt.

c. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán liệt vận nhãn: Dựa vào 4 triệu chứng là song thị, lác mắt, hạn chế vận nhãn và tư thế lệch đầu vẹo cổ.

- Chẩn đoán nguyên nhân,vị trí liệt vận nhãn: Thường rất khó bên cạnh việc dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng cần phối hợp với khám chuyên khoa thần kinh

- Chẩn đoán liệt dây thần kinh III, IV, VI

+ Liệt dây thần kinh III:

● Thường có biểu hiện sụp mi 1 hoặc 2 bên.

● Lác ngoài, có thể chỉ lác ngang đơn thuần hoặc lác đứng phối hợp nếu có tổn thương cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo.

● Song thị có thể mất trong trường hợp sụp mi nặng, có thể song thị ngang đơn thuần nhưng đa số là song thị đứng do tổn thương phối hợp cơ thẳng đứng hoặc chéo bé.

● Hạn chế vận nhãn trên, dưới và trong.

● Có thể có dãn đồng tử do liệt cơ co đồng tử.

+ Liệt dây thần kinh IV:

● Song thị đứng, song thị tối đa khi nhìn xuống dưới, vào trong.

● Hạn chế vận nhãn xuống dưới, vào trong.

● Tư thế bù trừ đầu nghiêng sang bên không có cơ bị liệt, cằm gập xuống.

● Trong liệt dây IV bẩm sinh thấy không có sự cân xứng của khuôn mặt.

+ Liệt dây thần kinh VI:

● Song thị ngang và là triệu chứng làm cho bệnh nhân đến sớm với thầy thuốc.

● Hạn chế vận nhãn ngoài.

● Lác trong.

d. Chẩn Đoán Phân Biệt

Trên lâm sàng cần phân biệt lác liệt với lác cơ năng

- Nguyên nhân của lác cơ năng thường do di truyền, tật khúc xạ không được chỉnh kính...

- Trong lác cơ năng thường có giảm thị lực một bên và đặc biệt góc lác hằng định ở mọi hướng nhìn. Tuy nhiên với những trường hợp lác cơ năng lâu ngày, độ lác lớn rất khó phân biệt với lác liệt.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

- Tìm và điều trị nguyên nhân

- Điều trị triệu chứng.

- Kết hợp nhiều phương pháp (có thể điều trị ngoại khoa khi cần thiết).

b. Điều trị cụ thể

Áp dụng trong giai đoạn liệt cấp tính nhằm tránh song thị, cải thiện vận nhãn, đề phòng tư thế bù trừ và nhược thị.

- Điều trị nguyên nhân và phối hợp với các chuyên khoa khác.

- Châm cứu

- Điều trị tại mắt:

+ Bịt mắt luân phiên: hạn chế song thị

+ Đeo lăng kính: bảo tồn hợp thị và tránh song thị

+ Tập vận nhãn theo các hướng

+ Vitamin liều cao.

 

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Tiến triển phụ thuộc vào nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương.

- 30% các trường hợp có thể tự hồi phục.

- Nếu điều trị muộn, điều trị không đúng có thể để lại các biến chứng lác, sụp mi, lệch đầu vẹo cổ ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

6. PHÒNG BỆNH

Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân có thể gây liệt vận nhãn.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. LỒI MẮT

1. ĐỊNH NGHĨA

Lồi mắt là tình trạng nhãn cầu bình thường bị đẩy ra trước do tăng thể tích tổ chức trong hốc mắt.

2. NGUYÊN NHÂN

Có ba nhóm nguyên nhân gây lồi mắt:

- Lồi mắt do cường năng tuyến giáp trạng (bệnh Basedow).

- Lồi mắt do viêm.

- Lồi mắt do khối u.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

Khai thác bệnh sử là phần quan trọng gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân, bao gồm những nội dung chính sau đây:

+ Lồi mắt mới có hay đã có từ lâu? (Lồi mắt đã có từ lâu thường là lồi mắt giả do cận thị nặng hay hốc mắt nhỏ).

+ Lồi mắt tiến triển nhanh hay chậm? (Lồi mắt cấp tính thường gặp do viêm tổ chức hốc mắt hay khối u ác tính).

+ Lồi mắt có xuất hiện sau chấn thương không? (Lồi mắt sau chấn thương thường do thông động mạch cảnh xoang hang hay tụ máu hốc mắt).

+ Lồi mắt có tăng thêm khi thay đổi tư thế như cúi đầu, nín thở và rặn? (Lồi mắt khi gắng sức thường do búi giãn mạch trong hốc mắt.)

+ Lồi mắt có kèm theo mờ mắt hay song thị? (Lồi mắt do khối u thị thần kinh thường đi kèm giảm thị lực. Lồi mắt do u mạch hốc mắt có thể đi kèm song thị. Thông động mạch cảnh xoang hang gây liệt dây VI và có song thị).

+ Lồi mắt có kèm theo các dấu hiệu khác như ù tai, đau đầu và có tiếng ù trong đầu? (Đây là những triệu chứng gặp trong thông động mạch cảnh xoang hang. Tăng áp lực nội sọ nặng và lâu ngày cũng có thể gây lồi mắt nhẹ).

- Triệu chứng thực thể

+ Xác định có lồi mắt thật hay không bằng cách quan sát từ trên trán xuống, so sánh độ mở khe mi, nhìn nghiêng so sánh đỉnh giác mạc với cung lông mày. Lồi mắt một hay hai bên? (Lồi mắt hai bên thường do nguyên nhân tuyến giáp trạng hay bệnh máu ác tính ở trẻ nhỏ).

+ Đánh giá thêm một số dấu hiện đi kèm lồi mắt như rối loạn vận động mi mắt và nhãn cầu (thường gặp trong bệnh Basedow). Liệt dây thần kinh vận nhãn có thể xảy ra trong tổn thương xoang hang hay thông động mạch cảnh xoang hang.

+ Đánh giá tình trạng mi mắt và lệ bộ (ung thư biểu mô đáy mi mắt có thể xâm lấn hốc mắt. U hắc tố ác tính mi và kết mạc có thể xâm lấn hốc mắt gây lồi mắt. U túi lệ gây chảy nước mắt. U tuyến lệ chính gây sưng nề góc trên ngoài mắt. Ung thư biểu mô tuyến bã hay tuyến sụn mi xấm lấn hốc mắt có tổn thương mi và kết mạc đặc thù).

+ Đánh giá tình trạng nhãn cầu (kết mạc cương tụ, phù nề trong bệnh viêm tổ chức hốc mắt, giãn mạch kết mạc trong thông động mạch cảnh xoang hang, u limpho ở kết mạc có màu hồng. Khám mống mắt thấy u mống mắt hay nốt Lisch mầu nâu đen trong bệnh u xơ thần kinh. Khám kỹ nhãn cầu có thể thấy ung thư võng mạc xuất ngoại hay u hắc tố hắc mạc ác tính xuất ngoại hay nếp gấp võng mạc do có khối u ngoài nhãn cầu gây chèn ép. U thị thần kinh hay u màng não thường đi kèm phù nề gai thị).

+ Đánh giá hướng nhãn cầu bị đẩy lồi (thẳng hay lệch trục) để xác định vị trí u hốc mắt. U tuyến lệ chính gây lồi mắt lệch trục. U thị thần kinh gây lồi mắt thẳng trục.

+ Đánh giá đồng tử (dấu hiệu tổn thương đường đồng tử hướng tâm dương tính chứng tỏ có tổn thương thị thần kinh)

+ Sờ nắn để xác định vị trí khối u, mật độ u gợi ý chẩn đoán (nhẵn, căng, di động chứng tỏ có thể nang hốc mắt. U ác tính thường gồ ghề, rắn chắc, dính, ít di động. U xương thì cứng như xương và thường ở góc trong mắt).

+ Cần chú ý cả thị lực, nhãn áp. U thị thần kinh thường gây mất thị lực. Bệnh lồi mắt do cường năng giáp trạng và thông động mạch cảnh xoang hang thường kèm theo tăng nhãn áp.

- Triệu chứng toàn thân

+ Tiền sử các bệnh toàn thân như lao, viêm nhiễm, bệnh máu, u ác tính (tiền liệt tuyến, phổi hay vú), bệnh xoang mãn tính rất quan trọng. Lồi mắt có thể do u di căn hốc mắt hay do viêm tổ chức hốc mắt sau viêm xoang sàng. Bệnh nhân HIV (+) có thể lồi mắt do viêm tổ chức hốc mắt do nấm.

+ Ngoài ra còn phải đặc biệt chú ý đến lứa tuổi của bệnh nhân (u mạch dạng hang thường xuất hiện ở tuổi trung niên. U cơ vân ác tính hay xuất hiện ở tuổi nhỏ. Phình mạch hay búi giãn mạch thường xuất hiện ở lứa tuổi thanh niên).

b. Cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp CT xem xương và các cấu trúc lân cận hốc mắt.

c. Chẩn đoán xác định

- Đo độ lồi: xác định có lồi mắt thật hay không bằng cách quan sát từ trên trán xuống, so sánh độ mở khe mi, nhìn nghiêng so sánh đỉnh giác mạc với cung lông mày .

- Cận lâm sàng: chụp CT Scan.

- Khám chuyên khoa: Lồi mắt có khi là biểu hiện của một bệnh lý toàn thân nên cần khám u bướu, tai mũi họng và thần kinh.

d. Chẩn đoán phân biệt với giả lồi mắt

Lồi mắt giả có thể xuất hiện trong những trường hợp sau:

- Lõm mắt bên kia: Độ lồi mắt bên lành không quá 10 mm

- Co rút mi trên hay mi dưới: Vị trí bờ mi nằm trên rìa trên của giác mạc.

- Sụp mi một bên: Vị trí mi mắt bên lành bình thường.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

- Điều trị theo nguyên nhân.

- Phòng và điều trị biến chứng.

- Tùy theo bản chất của khối u mà có chỉ định điều trị nội khoa, ngoại khoa hay tia xạ.

b. Điều trị cụ thể

Kế hoạch điều trị thay đổi tùy theo bản chất của lồi mắt. Điều trị nội khoa:

+ Áp dụng với tổn thương do viêm nhiễm, u lympho, sarcoid, thoái hóa dạng tinh bột. Một số loại u ác tính cần phối hợp với điều trị ngoại khoa.

+ Corticoid được dùng đơn độc hay phối hợp hóa chất.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Tiến triển: Tùy theo nguyên nhân gây lồi mắt. Tốt nếu lồi mắt do viêm hay do bệnh Basedow. Xấu nếu lồi mắt do khối u ác tính.

- Biến chứng: Loét giác mạc, chèn ép thị thần kinh, tăng nhãn áp, hạn chế vận nhãn, lác, song thị.

6. PHÒNG BỆNH

- Điều trị bệnh viêm nhiễm xoang lân cận để phòng biến chứng viêm tổ chức hốc mắt.

- Khám và điều trị bệnh Basedow

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. VIÊM TỔ CHỨC HỐC MẮT

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm tổ chức hốc mắt là viêm của phần mô mềm trong hốc mắt. Viêm tổ chức hốc mắt gặp ở cả trẻ em và người lớn. Ở trẻ em dưới 5 tuổi thì hay phối hợp với viêm đường hô hấp trên. Ở trẻ em trên 5 tuổi hay phối hợp với viêm xoang. Ở người lớn hay gặp ở những người đái tháo đường, suy giảm miễn dịch hay do dị vật nằm trong hốc mắt.

2. NGUYÊN NHÂN

- Do vi khuẩn, nấm, virus và ký sinh trùng.

- Các yếu tố thuận lợi như:

+ Ở trẻ em hay gặp do viêm đường hô hấp trên, viêm xoang.

+ Ở người lớn hay gặp ở những người đái tháo đường, suy giảm miễn dịch.

- Có thể gặp do những nguyên nhân lan truyền trực tiếp từ những cấu trúc như nhãn cầu, mi và phần phụ cận của nhãn cầu cũng như các xoang lân cận.

- Do chấn thương xuyên làm tổn thương vách hốc mắt, đặc biệt những chấn thương có dị vật hốc mắt.

- Những phẫu thuật như phẫu thuật giảm áp hốc mắt, phẫu thuật mi, phẫu thuật lác, nội nhãn… viêm tổ chức hốc mắt cũng có thể gặp sau viêm nội nhãn sau phẫu thuật.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Cơ năng

+ Xuất hiện đau đột ngột, đau ở vùng hốc mắt

+ Đau khi vận động nhãn cầu, liếc mắt…

+ Đau đầu

- Thực thể

+ Mi phù

+ Xung huyết kết mạc

+ Phù kết mạc

+ Lồi mắt: lồi mắt có thể lồi thẳng trục hoặc không thẳng trục

+ Song thị

+ Sụp mi

+ Hạn chế vận nhãn hoặc liệt vận nhãn

+ Giảm thị lực nhiều mức độ khác nhau

+ Nếu viêm gần đỉnh hốc mắt có thể có giảm thị lực trầm trọng

+ Có thể có viêm hắc mạc hoặc viêm thị thần kinh

+ Có thể tăng nhãn áp do chèn ép

- Triệu chứng toàn thân

+ Mệt mỏi, sốt

+ Những triệu chứng hô hấp hay xoang

b. Cận lâm sàng

- Chụp XQ hoặc chụp CT: hình ảnh viêm tổ chức hốc mắt, hình ảnh viêm xoang.

+ Có thể thấy hình ảnh viêm xoang với những xương và màng xương đẩy về phía hốc mắt.

+ Hình ảnh ổ áp-xe cạnh màng xương: điển hình trên CT là hình ảnh tổn thương cạnh xoang mờ, có bờ xung quanh mềm mại và có thể có khí bên trong.

+ Trong trường hợp chấn thương có thể xác định được dị vật hốc mắt.

- Siêu âm: có giá trị trong một số trường hợp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt như có viền dịch quanh nhãn cầu.

- Công thức máu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, CRP tăng trong nhiễm khuẩn.

- Lấy bệnh phẩm ở hốc mắt hoặc mủ ở ổ áp-xe làm xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn để chẩn đoán nguyên nhân và để điều trị.

- Lấy bệnh phẩm ở xoang hay vùng mũi họng.

- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết

c. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng

+ Đau đầu, đau quanh mắt, đau khi liếc mắt

+ Lồi mắt

+ Phù mi và kết mạc

+ Hạn chế vận nhãn

+ Viêm hắc mạc hoặc viêm thị thần kinh, phù gai

+ Tăng nhãn áp do chèn ép

- Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng

+ CT thấy hình ảnh viêm xoang, hình ảnh ổ áp xe hay dị vật

+ Công thức máu: bạch cầu đa nhân trung tính cao.

d. Chẩn đoán phân biệt

- Những trường hợp lồi mắt khác như lồi mắt do bệnh Basedow, lồi mắt viêm giả u, viêm tuyến lệ: lồi mắt những không đau khi vận nhãn. Chụp CT có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

- Do khối u hốc mắt, ung thư nguyên bào võng mạc xuất ngoại, ung thư cơ vân. Chụp CT thấy hình ảnh khối u hốc mắt.

- Bị côn trùng đốt: chỉ ảnh hưởng đến tổ chức ở trước vách hốc mắt.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung:

- Phải điều trị cấp cứu viêm tổ chức hốc mắt cấp tính để phòng biến chứng viêm màng não, tắc xoang hang và nhiễm khuẩn huyết.

- Người bệnh phải được điều trị nội trú.

- Điều trị kháng sinh.

- Tìm các ổ viêm phối hợp như viêm xoang, viêm đường hô hấp trên để điều trị.

- Điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

b. Điều trị cụ thể

+ Kháng sinh đường tĩnh mạch liều cao, phổ rộng trong giai đoạn sớm và kháng sinh đặc hiệu sau khi đã nuôi cấy phân lập được vi khuẩn.

+ Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3: 15mg/kg cân nặng uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

+ Chống viêm: Steroid đường uống và đường tĩnh mạch (Methyl prednisolon 1mg/kg cân nặng).

+ Nâng cao thể trạng: vitamin nhóm B, C.

+ Điều trị phối hợp những trường hợp viêm xoang, viêm đường hô hấp, đái tháo đường.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Viêm tổ chức hốc mắt là bệnh nặng, diễn biến phức tạp và có thể gây biến chứng nặng. Tuy nhiên nếu điều trị tốt bệnh cũng có thể khỏi không để lại di chứng gì.

- Những biến chứng có thể xảy ra là:

+ Nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong hoặc tắc xoang hang.

+ Áp xe hốc mắt.

+ Viêm màng não.

+ Viêm thị thần kinh giảm thị lực.

6. PHÒNG BỆNH

- Điều trị những viêm nhiễm của mi, viêm phần trước vách phòng lan vào tổ chức hốc mắt.

- Phòng những bệnh như hô hấp, viêm xoang ở trẻ em. Khi trẻ mắc bệnh cần được điều trị và theo dõi cẩn thận để những biến chứng không xảy ra.

- Theo dõi và điều trị tốt những người có bệnh mạn tính như đái tháo đường, viêm xoang, viêm răng…

- Khi có viêm tổ chức hốc mắt phòng các biến chứng xảy ra

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. VIÊM TÚI LỆ

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm túi lệ là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa, là tình trạng viêm mạn tính hoặc cấp tính tại túi lệ. Bệnh thường xảy ra thứ phát sau tắc ống lệ mũi bẩm sinh hoặc mắc phải.

2. NGUYÊN NHÂN

- Là hậu quả của tắc ống lệ mũi bẩm sinh hoặc tắc ống lệ mũi mắc phải.

- Tác nhân vi sinh vật thường gặp gây viêm túi lệ khá đa dạng. Các vi sinh vật có thể gây viêm túi lệ bao gồm vi khuẩn Gram dương như Staphylococus epidermidis, Staphylococus Aureus, Streptococus pneumoniae; vi khuẩn gram âm như: Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenza, Proteus, kể cả vi khuẩn kị khí như Propionibacterium acnes.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng:

Viêm túi lệ biểu hiện ở hình thái mạn tính hoặc có những đợt viêm cấp tính.

- Viêm túi lệ mạn tính

+ Chảy nước mắt thường xuyên, có thể kèm chảy mủ nhầy.

+ Dính mi mắt do các chất tiết nhầy.

+ Vùng túi lệ có khối nề, căng, ấn vào có mủ nhầy trào ra ở góc trong mắt.

+ Viêm kết mạc góc trong.

+ Bơm lệ đạo: nước trào qua lỗ lệ đối diện có nhầy mủ kèm theo.

- Viêm túi lệ cấp tính

+ Có tiền sử chảy nước mắt, hoặc chảy nước mắt kèm nhầy mủ.

+ Đau nhức vùng túi lệ, có thể đau tăng lên khi liếc mắt vì phản ứng viêm có thể tác động đến cơ chéo dưới. Đau có thể lan ra nửa đầu cùng bên, đau tai hoặc đau răng.

+ Vùng túi lệ sưng, nóng, đỏ.

+ Túi lệ giãn rộng, lan ra phía dưới ngoài hoặc một phần ở phía trên.

+ Nếu quá trình nhiễm trùng nặng hơn, gây áp xe túi lệ.

+ Giai đoạn muộn hơn, có thể gây dò mủ ra ngoài da. Mủ nhầy thoát từ túi lệ ra ngoài qua lỗ dò này.

+ Toàn thân: mệt mỏi, sốt, đặc biệt các triệu chứng toàn thân thể hiện rõ hơn ở người già. Có thể có hạch trước tai.

b. Cận lâm sàng

- Viêm túi lệ có thể được chẩn đoán dễ dàng dựa vào các triệu chứng lâm sàng mà không cần đến các xét nghiệm chẩn đoán khác. Tuy nhiên trong một số trường hợp, chụp phim cắt lớp vùng túi lệ và hốc mắt sẽ cho thấy rõ hình ảnh túi lệ bị viêm hay u túi lệ.

- Xét nghiệm vi sinh vật: xác định loại vi sinh vật gây viêm túi lệ bằng xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy mủ nhầy từ túi lệ.

c. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng:

- Viêm túi lệ mãn: chảy nước mắt tự nhiên liên tục, bớm lệ quản có nhầy mủ trào ra ở điểm lệ đối diện.

- Viêm túi lệ cấp: trước đó thường xuyên chảy nước mắt. Vùng túi lệ sưng nóng đỏ, đau nhức, có thể có dò mủ túi lệ.

d. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm kết mạc mạn tính: mắt đỏ, kết mạc cương tụ nhẹ. Bệnh nhân có thể chảy nước mắt. Bơm lệ đạo nước thoát tốt xuống miệng.

- U túi lệ: bệnh nhân có khối u vùng góc trong mắt, có thể gây chảy nước mắt nếu u choán chỗ nhiều, gây tắc lệ đạo. U có mật độ chắc, ấn vài khối u không thay đổi và không có mủ nhầy trào ra ở lỗ lệ. Khi bơm lệ đạo nước thoát tốt hoặc nước trào ngược và không có nhầy mủ. Chụp cắt lớp sẽ phân biệt được rõ u và viêm túi lệ.

- U vùng túi lệ: u ở vùng túi lệ có thể gây chèn ép vào túi lệ, gây chảy nước mắt. U có mật độ chắc, ấn vào khối u không thay đổi về kích thước. Bơm lệ đạo nước thoát xuống miệng hoặc trào ngược nhưng không có nhầy mủ.

- Áp xe vùng túi lệ: bệnh nhân không có tiền sử chảy nước mắt. Bơm lệ đạo nước có thể thoát xuống miệng, không có tắc lệ đạo. Tuy nhiên rất khó phân biệt giữa viêm túi lệ cấp và áp xe vùng túi lệ ở giai đoạn viêm cấp tính. Chẩn phân biệt dựa vào bơm lệ đạo sau khi qua giai đoạn viêm cấp. Sau khi điều trị bằng kháng sinh, hết viêm cấp, bơm lệ đạo nước thoát, không có tắc lệ đạo và viêm túi lệ mãn tính.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

- Điều trị nội khoa được áp dụng cho các trường hợp viêm túi lệ cấp để giải quyết tình trạng nhiễm trùng cấp tính. Sau khi hết viêm cấp tính, bệnh nhân cần được điều trị phẫu thuật để loại trừ ổ viêm mãn tính tại túi lệ.

- Viêm túi lệ cần được điều trị bằng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi để giải phóng tình trạng tắc nghẽn và viêm mãn tính tại túi lệ. Nếu không mổ nối thông túi lệ mũi được, bệnh nhân cần được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi lệ.

b. Điều trị cụ thể

- Viêm túi lệ mạn tính

+ Thông lệ đạo: được chỉ định cho các trường hợp viêm túi lệ do tắc lệ đạo bẩm sinh. Thông lệ đạo làm giải phóng chỗ tắc ở ống lệ mũi, phục hồi lưu thông nước mắt. Nhờ vậy, không còn ứ đọng dịch viêm trong lòng túi lệ, hết viêm túi lệ.

+ Nếu không phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi được, hoặc mổ nối thông túi lệ mũi thất bại, cần mổ cắt bỏ túi lệ để loại trừ ổ viêm và tránh các biến chứng như viêm túi lệ cấp hoặc nhiễm trùng tại bề mặt nhãn cầu.

- Viêm túi lệ cấp tính

Điều trị viêm túi lệ cấp được chia làm 2 giai đoạn: điều trị viêm cấp tính và điều trị dự phòng tái phát, bao gồm cả việc điều trị nguyên nhân.

Điều trị viêm túi lệ cấp tính:

+ Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân đường tiêm hoặc uống tùy theo mức độ nặng nhẹ của viêm túi lệ. Nên dùng các kháng sinh có phổ rộng. Có thể phối hợp kháng sinh. Sau khi tìm được tác nhân gây bệnh, nên dùng kháng sinh theo kết quả kết quả kháng sinh đồ.

● Kháng sinh toàn thân: có thể dùng các kháng sinh phổ rộng theo đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch tùy theo mức độ viêm cấp.

o Cefuroxime: liều 250 - 500mg/ngày x 2 lần/ngày x 5 - 7 ngày.

Với trẻ em có thể dùng liều 10mg/kg x 2 lần/ngày x 5 - 7 ngày.

o Kháng sinh nhóm quinolon: Ciprofloxacin: liều 250 - 500mg/ngày x 2

lần/ngày x 5 - 7 ngày. Không dùng thuốc nhóm này cho trẻ em dưới 12 tuổi.

● Kháng sinh nhỏ mắt: có thể dùng

o Ofloxacin: nhỏ mắt 4 - 6 lần/ngày x 1 -2 tuần.

+ Giảm phù nề: dùng các thuốc giảm phù nề

Alphachymotrypsin: uống 4 - 8mg/ngày x 1 - 2 lần/ngày x 5 - 7 ngày.

+ Giảm đau: dùng thuốc giảm đau nếu có đau nhức nhiều.

Paracetamol: uống 10mg/kg x 2 - 3 lần/ngày.

+ Chích rạch áp xe: tháo bớt mủ ở ổ áp xe giúp cho bệnh nhân đỡ đau và lấy bệnh phẩm để nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Có thể hút mủ qua đường lệ quản hoặc rạch trực tiếp vào túi lệ qua đường rạch ở da.

Điều trị dự phòng tái phát: điều trị nội khoa sẽ làm viêm túi lệ cấp ổn định rồi chuyển sang giai đoạn viêm túi lệ mãn tính trong vòng 1 -2 tuần. Để tránh viêm túi lệ cấp tái phát, bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị bằng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi hoặc cắt bỏ túi lệ.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không được điều trị, viêm túi lệ mãn gây viêm kết mạc, viêm giác mạc. Viêm túi lệ mãn có các đợt viêm cấp, gây áp xe túi lệ thậm chí gây viêm tổ chức hốc mắt. Viêm túi lệ cấp có thể gây dò mủ ra ngoài da, viêm mi, hốc mắt.

Nhìn chung các trường hợp viêm túi lệ mạn đều có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi. Tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật từ 85% - 95% tùy theo từng nghiên cứu. Các trường hợp điều trị bằng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi thất bại, có thể điều trị khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt túi lệ. Tuy nhiên, sau cắt túi lệ, bệnh nhân hết viêm túi lệ nhưng vẫn bị chảy nước mắt vì không phục hồi được chức năng lệ đạo.

6. PHÒNG BỆNH

Điều trị sớm các trường hợp tắc ống lệ mũi là biện pháp có hiệu quả để phòng viêm túi lệ mãn. Các trường hợp viêm túi lệ mãn được điều trị sớm thì sẽ tránh được biến chứng viêm túi lệ cấp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. BỎNG MẮT DO HÓA CHẤT

1. ĐẠI CƯƠNG

Bỏng mắt do hóa chất là một cấp cứu đặc biệt trong nhãn khoa, bỏng có thể bị ở một mắt hoặc bị cả hai mắt và có thể bỏng rất nặng. Tổn thương cả mi cũng như kết giác mạc và tổ chức nội nhãn, điều trị gặp nhiều khó khăn. Tiên lượng dè dặt có thể gây mù không hồi phục.

Thái độ xử trí ban đầu giúp nhiều đến tiên lượng của bệnh.

2. NGUYÊN NHÂN

- Bỏng do axít gồm các loại như axit vô cơ (axit sunfuric, axit Clohydric) hay axit hữu cơ.

- Bỏng do bazơ như bỏng vôi, bỏng kiềm.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Cơ năng

+ Đau rát mắt, kích thích dữ dội, khó mở mắt, chảy nước mắt dàn dụa.

+ Nhìn mờ hoặc không nhìn thấy gì.

- Thực thể

+ Mi mắt bỏng các mức độ, đặc biệt bờ mi, có thể điểm lệ cũng bị tổn thương.

+ Kết mạc có thể gặp: cương tụ, phù kết mạc, chấm xuất huyết xung quanh rìa, xuất huyết dưới kết mạc, thiếu máu kết mạc test Amler (+).

+ Giác mạc có thể mờ đục nhẹ, có thể xước biểu mô giác mạc hay nặng hơn là giác mạc mờ đục thậm chí đục trắng sứ, nên không thấy mống mắc, thể thủy tinh.

+ Có phản ứng với màng bồ đào: Tyndal (+), dính mống mắt, có thể tăng nhãn áp.

+ Đo độ Ph xác định tính chất bỏng là axít hay bỏng kiềm.

- Triệu chứng toàn thân

+ Mệt mỏi, lo lắng, hoảng hốt

+ Nếu bỏng nặng, có diện tích bỏng rộng có thể gây sốc.

b. Cận lâm sàng

- XQ: xác định những tổn thương phối hợp như dị vật nội nhãn trong nổ (Ví dụ như nổ bình ắc-quy).

c. Phân loại bỏng:

Theo phân loại của Poliak (1957): Bỏng được chia làm 4 độ

Độ

Biểu hiện ở mi

Biểu hiện ở kết mạc và củng mạc

Biểu hiện ở giác mạc

I

Cương tụ da

Cương tụ kết mạc

Chợt biểu mô nông

II

Bọng nước

Màng giả (thiếu máu kết mạc)

Đục nông, vẫn thấy rõ hình ảnh mống mắt

III

Hoại tử da

Hoại tử kết mạc một phần

Đục sâu không hoàn toàn (như kính mờ)

IV

Hoại tử dưới da và sụn

Hoại tử kết mạc và củng mạc

Đục sâu hoàn toàn (màu trắng sứ)

d. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào hỏi bệnh

- Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như đau nhức, nhìn mờ, bỏng mi, bỏng kết mạc ở các mức độ, bỏng giác mạc ở các mức độ.

- Cận lâm sàng như X quang tìm các tổn thương phối hợp.

e. Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt giữa bỏng axit hay bỏng bazơ.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung:

- Loại trừ chất gây bỏng.

- Chống đau.

- Chống nhiễm khuẩn.

- Chống dính.

- Tăng cường dinh dưỡng giác mạc.

- Điều trị biến chứng, di chứng.

- Điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

b. Điều trị cụ thể

- Rửa mắt, rửa nhiều nước, nhiều lần, mỗi lần rửa ít nhất 15’ - 30’. Dung dịch để rửa mắt là nước muối sinh lý, dung dịch Ringer hoặc nước sạch sẵn có tại nơi xảy ra tai nạn. Tốt nhất là truyền nhỏ giọt liên tục Ringer. Mục đích rửa mắt làm loãng chất gây bỏng và giảm độc tố chất gây bỏng.

- Lấy hết dị vật nếu có, kiểm tra kỹ ở các túi cùng, đặc biệt với bỏng vôi phải lấy hết vôi. Vì vậy phải bộc lộ cùng đồ rộng bằng hai vành mi, lấy dị vật bằng panh.

- Chú ý: trường hợp bỏng vôi sống, trước khi rửa phải lấy hết vôi bám kết mạc sau đó rửa mắt.

- Chống đau bằng các thuốc an thần, giảm đau tại chỗ và toàn thân. Chú ý khi sử dụng các thuốc giảm đau tại chỗ như Dicain nhỏ mắt nhiều có thể gây độc cho biểu mô. Thuốc giảm đau toàn thân như Paracetamol (Efferangan…).

- Chống nhiễm khuẩn, chống viêm

- Điều trị chủ yếu để lớp biểu mô giác mạc tái tạo tránh loét, thủng giác mạc. Sau bỏng trên nền loét giác mạc có thể gặp nhiễm trùng thứ phát.

- Kháng sinh tra và uống kết hợp: kháng sinh phổ rộng như Quinolol thế hệ 4; mỡ Tetracyclin. Đường uống sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ 3: 15mg/kg cân nặng uống hoặc truyền tĩnh mạch.

- Corticosteroid tại chỗ và toàn thân: tác dụng chống viêm màng bồ đào, dừng quá trình phát triển tân mạch vào giác mạc trong 2-3 tuần đầu sau bỏng.

- Chống dính: rửa mắt lau sạch tiết tố hàng ngày, tách dính cùng đồ và hướng dẫn bệnh nhân tập vận động nhãn cầu, không được băng mắt.

- Các thuốc tăng cường dinh dưỡng: B2, nước mắt nhân tạo, các thuốc tăng cường dinh dưỡng toàn thân.

- Kính tiếp xúc: có thể dùng sau vài tuần để bảo vệ lớp biểu mô và mô nhục, giúp lớp biểu mô tái tạo nhanh.

- Điều trị biến chứng: điều trị các biến chứng như viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm và hạ nhãn áp tại chỗ và toàn thân.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Đặc điểm của hóa chất là quá trình tiến triển nặng đặc biệt bỏng kiềm thường tiên lượng khó khăn hơn, phụ thuộc vào những yếu tố sau:

+ Mức độ thiếu máu kết mạc

+ Tình trạng hở mi

+ Tình trạng giác mạc: giác mạc không có lớp biểu mô che phủ sẽ phát triển màng máu từ kết mạc vào giác mạc. Loét giác mạc mãn tính, mạch máu xâm nhập vào lớp nhu mô làm cho giác mạc mờ đục và thị lực giảm.

- Những tổn thương nhãn cầu kết hợp:

+ Khô mắt do tắc ống bài tiết nước mắt.

+ Tăng nhãn áp do tổn thương góc.

+ Đục thể thủy tinh thứ phát với nghẽn đổng tử.

6. PHÒNG BỆNH

- Giáo dục ý thức phòng chống tai nạn bỏng mắt cho tất cả mọi người.

- Đối với những người làm nghề có nguy cơ bỏng cao phải được trang bị đồ dùng bảo hộ lao động và chấp hành tốt các nội qui quy định về an toàn lao động.

- Cải thiện điều kiện làm việc: nơi làm việc phải thoáng khí, đủ ánh sáng, đủ rộng, không quá chật chội.

- Tổ chức tuyến sơ cứu, cấp cứu và xử trí tốt từ cơ sở lên đến tuyến trên. Cần phải chẩn đoán, xử trí kịp thời trong giai đoạn cấp cứu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. VIÊM KẾT MẠC CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm kết mạc cấp là tình trạng viêm cấp tính của kết mạc, thường do nhiễm trùng (do virus, vi khuẩn) hoặc dị ứng.

Viêm kết mạc cấp có nhiều hình thái:

- Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khuẩn: Đây là hình thái viêm kết mạc dạng nhú tối cấp.

- Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn: là loại viêm kết mạc cấp tiết tố có màng phủ trên diện kết mạc, có màu trắng xám hoặc trắng ngà.

- Viêm kết mạc do virus: Là viêm kết mạc có kèm nhú, nhiều tiết tố và hoặc có giả mạc, bệnh thường kèm sốt nhẹ và các biểu hiện cảm cúm, có hạch trước tai, thường phát triển thành dịch.

2. NGUYÊN NHÂN

- Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khuẩn: thường gặp do lậu cầu (Neisseria Gonorrhoeae), hiếm gặp do não cầu (Neisseria Menigitidis).

- Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn: thường gặp do vi khuẩn bạch hầu (C. Dipptheria) và liên cầu ( Streptococcus Pyogene), phế cầu,...

- Viêm kết mạc do vi rus: do virus Adeno virus, Entero virus...

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Tại mắt:

Bệnh xuất hiện lúc đầu ở một mắt, sau đó lan sang hai mắt. Thời gian ủ bệnh từ vài giờ đến vài ngày, thường mủ nhiều nhất vào ngày thứ 5. Bệnh diễn biến rất nhanh:

+ Mi phù nề

+ Kết mạc cương tụ, phù nề mạnh. Có nhiều tiết tố mủ bẩn, hình thành rất nhanh sau khi lau sạch.

+ Có thể có xuất tiết hoặc màng giả.

+ Nếu không điều trị kịp thời giác mạc bị thâm nhiễm rộng, tiến triển thành áp xe giác mạc và có thể hoại tử thủng giác mạc.

- Toàn thân:

+ Có thể có hạch trước tai, sốt nhẹ.

b. Chẩn đoán xác định

- Tại mắt

+ Mi phù nề.

+ Kết mạc cương tụ, phù nề mạnh, có nhiều tiết tố bẩn.

- Toàn thân

+ Có thể có sốt.

+ Có hạch trước tai.

c. Hình thái

- Viêm kết mạc cấp tiết tố có mủ.

+ Thời gian ủ bệnh từ vài giờ đến vài ngày, thường mủ nhiều nhất vào ngày thứ 5. Bệnh diễn biến rất nhanh.

+ Bệnh xuất hiện ở một mắt, sau đó lan sang hai mắt.

+ Có nhiều tiết tố mủ bẩn, hình thành rất nhanh sau khi lau sạch.

Tại mắt:

+ Mi phù nề, căng cứng khó mở. Sau 1-3 ngày mi mềm dần.

+ Kết mạc cương tụ, phù nề. Sau 1-3 ngày xuất hiện màng thật hoặc màng giả trên bề mặt kết mạc. Màng thường bẩn, màu xám. Màng thật khi bóc sẽ lộ lớp tổ chức liên kết phía dưới và chảy máu nhiều. Màng giả bóc dễ dàng và ít chảy máu.

+ Nếu không điều trị kịp thời có thể bị viêm loét giác mạc, viêm nội nhãn.

Toàn thân: Có thể có sốt, khó thở.

- Viêm kết mạc do virus

Tại mắt:

+ Cảm giác xốn cộm như có bụi trong mắt.

+ Mi phù nề.

+ Kết mạc cương tụ, phù nề, ra nhiều tiết tố trắng hoặc dịch hồng.

+ Sau 3-5 ngày có thể thấy có giả mạc màu trắng ở kết mạc sụn mi dày mỏng tùy từng trường hợp.

+ Giác mạc có thể viêm chấm biểu mô.

Toàn thân:

+ Triệu chứng cảm cúm: nhức đầu nhẹ, đau mỏi người sốt nhẹ…

+ Hạch trước tai.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tích cực và khẩn trương

- Điều trị tại chỗ và toàn thân

- Điều trị theo nguyên nhân

- Phát hiện nguồn lây để điều trị và phòng lây lan

b. Phác đồ điều trị

- Tại mắt:

+ Bóc màng hằng ngày

+ Rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý 0,9 % để loại trừ mủ và tiết tố

+ Trong những ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, tra nhiều lần thuốc dưới dạng dung dịch (15-30 phút/lần) một trong các nhóm sau:

● Aminoglycosid: tobramycin...

● Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin...

● Thận trọng khi dùng Corticoid: Prednisolon acetat, Fluorometholon.

Khi bệnh thuyên giảm có thể giảm số lần tra mắt.

Phối hợp tra thuốc mỡ một trong các nhóm trên trưa và tối.

+ Dinh dưỡng giác mạc và nước mắt nhân tạo.

- Toàn thân: Chỉ dùng trong viêm kết mạc do lậu cầu, bạch hầu. Có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau khi bệnh tiến triển nặng, kèm theo triệu chứng toàn thân.

+ Cephalosprin thế hệ 3: Người lớn:

▪ Nếu giác mạc chưa loét: Liều duy nhất 1 gram tiêm bắp

▪ Nếu giác mạc bị loét: 1 gram x 3 lần / ngày tiêm tĩnh mạch

Trẻ em: Liều duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7ngày tiêm bắp.

+ Fluoroquinolon: chống chỉ định dùng cho trẻ em dưới 16 tuổi.

+ Thuốc nâng cao thể trạng.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Đối với hình thái viêm kết mạc do lậu cầu: Tốt nếu điều trị sớm và tích cực, có thể thủng hoại tử giác mạc nếu điều trị muộn và không tích cực.

- Đối với hình thái viêm kết mạc do bạch hầu thường không tốt nếu không điều trị toàn thân kịp thời và đúng.

- Đối với hình thái viêm kết mạc do vi rus: điều trị tích cực, đúng phác đồ bệnh sẽ khỏi sau 5-10 ngày, bệnh có thể kéo dài gây viêm giác mạc biểu mô.

6. PHÒNG BỆNH

- Điều trị bệnh lậu đường sinh dục (nếu có).

- Vệ sinh và tra thuốc sát khuẩn /kháng sinh cho trẻ sơ sinh ngay khi đẻ ra.

- Tiêm phòng đầy đủ các bệnh theo đúng quy định của trẻ.

- Luôn nâng cao thể trạng.

- Nếu bị bệnh cần điều trị tích cực tránh lây lan thành dịch.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn (bacterial keratitis) là hiện tượng mất tổ chức giác mạc do hoại tử gây ra bởi một quá trình viêm trên giác mạc do vi khuẩn, là một nguyên nhân thường gặp gây mù loà.

2. NGUYÊN NHÂN

Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm loét giác mạc

1. Vi khuẩn Gr(+): Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumonia, Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardia…

2. Vi khuẩn Gr(-): Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Hemophilus influenza,…

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt.

+ Nhìn mờ hơn, có thể chỉ cảm nhận được ánh sáng.

- Triệu chứng thực thể

+ Kết mạc cương tụ rìa.

+ Trên giác mạc có một ổ loét ranh giới không rõ, đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử bẩn. Khi nhuộm giác mạc bằng fluorescein 2% ổ loét sẽ bắt màu xanh, nếu ổ loét hoại tử nhiều sẽ có màu vàng xanh.

+ Giác mạc xung quanh ổ loét bị thẩm lậu.

+ Mống mắt cũng có thể bị phù nề, mất sắc bóng. Đồng tử thường co nhỏ, có thể dính vào mặt trước thể thủy tinh, tuy nhiên khó quan sát.

b. Cận lâm sàng

- Bệnh phẩm: là chất nạo ổ loét.

- Soi tươi: thấy có vi khuẩn.

- Soi trực tiếp: xác định vi khuẩn gram (+) hay gram (-).

- Nuôi cấy vi khuẩn: xác định được các loại vi khuẩn gây bệnh: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh,...Nếu có điều kiện có thể kết hợp làm kháng sinh đồ để xác định kháng sinh điều trị phù hợp.

d. Chẩn đoán xác định

- Ổ loét giác mạc có đặc điểm: bờ nham nhở, ranh giới không rõ, đáy thường phủ lớp hoại tử bẩn, giác mạc xung quanh thẩm lậu nhiều.

- Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy vi khuẩn.

e. Chẩn đoán phân biệt

- Loét giác mạc do nấm: một ổ loét ranh giới rõ, bờ gọn, đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử dày, đóng thành vảy gồ cao, bề mặt vảy khô ráp và khó bóc. Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy nấm.

- Loét giác mạc do virus herpes: ổ loét có hình cành cây hoặc địa đồ, nhu mô xung quanh thẩm lậu ít. Xét nghiệm tế bào học chất nạo bờ ổ loét sẽ thấy một trong các hình ảnh: tế bào nhiều nhân, hiện tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân, tế bào thoái hóa nhân trương hoặc tìm thấy tiểu thể Lipschutz. Xét nghiêm PCR chất nạo bờ ổ loét hoặc thủy dịch sẽ tìm được gen của virus herpes.

- Loét giác mạc do amip (acanthamoeba): giác mạc có ổ loét tròn hoặc bầu dục, xung quanh có vòng thẩm lậu đặc (áp xe vòng). Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy acanthamoeba.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc điều trị

- Cần phải tìm được vi khuẩn gây bệnh và điều trị bằng kháng sinh nhạy cảm với loại vi khuẩn đó (dựa vào kháng sinh đồ), nếu không xác định được loại vi khuẩn gây bệnh cần phải dùng kháng sinh phổ rộng.

- Điều trị bằng thuốc tra mắt là chính, có thể kết hợp với dùng đường toàn thân.

- Phối hợp điều trị triệu chứng và biến chứng.

- Điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

b. Điều trị cụ thể

Kháng sinh chống vi khuẩn (theo kháng sinh đồ). Nếu không có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị như sau:

- Thuốc tra mắt:

+ Nếu do vi khuẩn gram (-): tobramycin 0,3% hoặc levofloxacin 0,5%

+ Nếu do vi khuẩn gram (+): ofloxacin 0,3% hoặc moxifloxacin 0,5% hoặc gatifloxacin 0,5%. Hai thuốc sau có phổ kháng khuẩn rộng nên có thể dùng điều trị cả vi khuẩn gram (-). Cách dùng: Ngày đầu có thể tra mắt liên tục cách nhau 30 phút, những ngày sau tra mắt 10 lần/ ngày.

- Thuốc uống: có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau

+ Cefuroxime axetil 250 mg ngày uống 2-3 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày.

+ Ofloxacin 0,2 g ngày uống 2 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày

+ Truyền rửa mắt liên tục trong những trường hợp nặng bằng kháng sinh (gentamycin 4mg x2 ồng) và nước nuối sinh lý (nacl 0,9%) x 200 ml.

- Điều trị phối hợp

+ Chống viêm non-steroid: Tra mắt: dung dịch indomethacine 0,1% tra mắt 4 lần/ngày.

+ Giãn đồng tử, liệt cơ mi: Dùng atropin 1- 4 % tra mắt 2 lần mỗi ngày. Nếu đồng tử không giãn phải tiêm tách dính mống mắt (tiêm dưới kết mạc bốn điểm cạnh rìa) hỗn hợp: atropin 1% và adrenalin 0,1%.

- Tăng cường dinh dưỡng tại chỗ và toàn thân.

- Hạ nhãn áp: khi loét giác mạc gây tăng nhãn áp, loét dọa thủng hoặc thủng. Uống acetazolamide 250 mg 2 viên mỗi ngày chia 2 lần. Cần phối hợp với uống kali chloride 0,6 g uống 2 viên mỗi ngày chia 2 lần tránh mất kali.

- Tiêm huyết thanh tự thân dưới kết mạc: có tác dụng tăng cường dinh dưỡng cho giác mạc và hạn chế hoại tử giác mạc. Dùng trong những trường hợp loét hoại tử nhiều (đặc biệt do trực khuẩn mủ xanh).

- Chống chỉ định tuyệt đối dùng corticoid trong giai đoạn ổ loét đang tiến triển.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

a. Tiến triển

Loét giác mạc do vi khuẩn là một bệnh nặng, nhất là những bệnh nhân được điều trị muộn và đã dùng corticoid trước đó. Khi bệnh khỏi sẽ để lại sẹo trên giác, ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh.

b. Biến chứng

- Loét giác mạc doạ thủng (phồng màng Descemet).

- Tăng nhãn áp.

- Trường hợp nặng có thể gây loét thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn.

6. PHÒNG BỆNH

- Luôn giữ gìn mắt sạch sẽ, tránh những sang chấn vào mắt.

- Khi bị chấn thương trên giác mạc cần phải phát hiện và điều trị kịp thời bằng các kháng sinh tra mắt để phòng biến chứng viêm loét giác mạc do vi khuẩn.

- Cần phải điều trị các bệnh mắt là yếu tố thuận lợi gây viêm loét giác mạc: lông quặm, lông xiêu, hở mi,…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. BỆNH VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC CẤP TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm màng bồ đào trước cấp tính là viêm cấp tính của mống mắt và thể mi. Bệnh khá phổ biến, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây biến chứng nặng và dẫn đến mù loà.

2. NGUYÊN NHÂN

- Nhiễm trùng: Vi khuẩn (Tụ cầu, liên cầu, phế cầu...). Virus (Herpes, Zona, cúm...). Nấm (Candida, Aspergilus...). Ký sinh trùng (Toxoplasma, giun, ấu trùng sán...)

- Miễn dịch: Yếu tố kháng nguyên HLA. Hội chứng Behçet. Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada...

- Dị ứng: Chất nhân protein của thủy tinh thể.

- Nhiễm độc: Hóa chất, độc tố tác nhân nhiễm khuẩn, u ác trong nhãn cầu...

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Nhìn mờ: do đục các môi trường trong suốt…

+ Đau: Đau do co thắt thể mi và đầu thần kinh bị kích thích bởi độc tố.

+ Sợ ánh sáng và chảy nước mắt: do kích thích dây V.

+ Đỏ mắt: do cương tụ rìa.

- Triệu chứng thực thể:

+ Cương tụ rìa: do ứ đọng và giãn mạch máu sâu quanh rìa, càng xa vùng rìa cương tụ càng giảm dần, có khi mầu tím sẫm.

+ Tủa sau giác mạc: Dạng bụi

+ Trong giai đoạn cấp của viêm màng bồ đào mãn tính có thể có hạt trên mống mắt:

● Hạt Koeppe: nhỏ và nằm trên bờ đồng tử.

● Hạt Busacca: lớn hơn ít gặp. Nằm trên bề mặt mống mắt, trong các đợt cấp viêm màng bồ đào mãn tính.

+ Tyndall (+): Tế bào trong tiền phòng là dấu hiệu của viêm hoạt tính.

+ Xuất tiết: do tổn thương mạch máu mống mắt, dò rỉ protein ra thủy dịch.

+ Mủ tiền phòng: Có thể có.

+ Dính mống mắt vào mặt trước thủy tinh thể

+ Tế bào ở dịch kính trước

+ Nhãn áp: giai đoạn đầu nhãn áp hạ do thể mi giảm tiết thủy dịch. Giai đoạn cuối nhãn áp thấp vĩnh viễn do thể mi bị hủy hoại gây teo nhãn cầu. Trong đợt viêm cấp có thể tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử hoặc góc tiền phòng.

b. Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm cận lâm sàng để tìm nguyên nhân:

+ Xét nghiệm sinh hóa

+ Xét nghiệm huyết học

+ Chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT scanner,

c. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

+ Cương tụ rìa.

+ Tủa sau giác mạc

+ Tyndall

+ Xuất tiết

+ Dính mống mắt vào mặt trước thủy tinh thể

- Cận lâm sàng

+ Để hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân

d. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm màng bồ đào trước tăng nhãn áp và glôcôm góc đóng:

Glôcôm góc đóng:

+ Lắng đọng mặt sau giác mạc là sắc tố mống mắt

+ Đồng tử có thể dính, nhưng luôn tự giãn

- Viêm kết mạc cấp

+ Ra dử mắt nhiều

+ Cương tụ nông

+ Không ảnh hưởng đến thị lực

- Viêm loét giác mạc:

+ Có tổn thương trên giác mạc

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung:

- Chống viêm

- Chống dính

- Điều trị ngoại khoa khi cần thiết

b. Điều trị cụ thể:

- Thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi

+ Dùng dung dịch Artropin 1% - 4% tra ngày 2 -3 lần, nếu đồng tử giãn được cần duy trì ngày 1 lần.

- Dùng kháng sinh và các thuốc đặc hiệu theo nguyên nhân

+ Kháng sinh:

● Dùng các kháng sinh phổ rộng (Cefalosporin thế hệ 2,3, nhóm quinolon, nhóm Macrolid) đường uống hoặc tiêm truyền.

+ Thuốc chống virus, chống lao, chống nấm.

+ Thuốc chống viêm

● Corticoid là thuốc chủ lực trong điều trị viêm màng bồ đào

Corticoid đường tra tại mắt

▪ Là phương pháp điều trị chủ yếu của viêm màng bồ đào trước cấp

▪ Số lần dùng tùy thuộc mức độ của viêm màng bồ đào.

▪ Nên dùng liều cao từ đầu để khống chế được phản ứng viêm, sau đó giảm dần liều trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần, mỗi lần giảm khoảng 50% liều khi triệu chứng lâm sàng đã cải thiện.

Đường toàn thân

▪ Được chỉ định trong các trường hợp viêm màng bồ đào trước nặng.

▪ Có thể dùng prednisolon uống với liều khởi đầu 1mg/kg trong 1 tuần sau đó giảm liều dần hoặc dùng đường truyền tĩnh mạch Methyl prednisolon trong các trường hợp nặng.

Các thuốc chống viêm không steroid, được sử dụng trong những trường hợp chống chỉ định corticoid hoặc để giảm bớt liều corticoid, như: Indomethacin, Diclofenac...

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

Đa số các trường hợp viêm màng bồ đào trước đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể gây ra các biến chứng nặng như glôcôm, đục thủy tinh thể, phù hoàng điểm, bong võng mạc, teo nhãn cầu…

6. PHÒNG BỆNH

Hiện chưa có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU (KHÔNG CÓ DỊ VẬT NỘI NHÃN)

 

Là một cấp cứu nhãn khoa thường gặp để lại biến chứng nặng nề dễ gây nên mù loà cả mắt thứ hai.

I. Nguyên nhân:

- Dân sự: Do TNLĐ, TNGT.

- Sinh hoạt: Do dao, kéo, cây, que…..

- Chiến tranh: Súng đạn (Thường kèm theo tổn thương đụng dập).

II. Thể lâm sàng:

1. Bán phần trước: Rách kết mạc, giác mạc có thể đơn thuần kèm theo bán phần sau.

2. Phần sau: Vết thương thường kèm theo củng mạc, mống mắt, võng mạc, dịch kính.

3. Chấn thương vùng nguy hiểm:

- Từ vùng rìa giác mạc đến xích đạo nhãn cầu ( vùng thể mi ) thường gặp những biến chứng nguy hiểm: Nhãn viêm giao cảm.

III. Chẩn đoán:

1. Hỏi:       

- Thời gian, hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương.

- Đã được xử lý bước đầu.

- Đã được tiêm phòng uốn ván.

2. Khám:

 - Triệu chứng thường rõ, khám liệt kê đầy đủ tổn thương do vết thương gây ra.

 - Có điều kiện: Chụp X quang, siêu âm nhãn cầu để loại trừ dị vật.

IV. Điều trị.

1. Tại chỗ:

(Nhãn cầu) Tuỳ mức độ tổn thương mà có hướng xử lý.

- Giác mạc + mống mắt: Rửa sạch, tách dính, nếu mống mắt dập nát thì cắt bỏ.

- Khâu phục hồi giác mạc.

- Khâu phụ hồi mống mắt kết hợp cắt mống mắt ngoại vi.

- Đối với thể thuỷ tinh: Cố gắng bảo tồn, nếu vỡ kẹt chất nhân thì bơm hút lấy thể thuỷ tinh ra.

- Dịch kính: Cắt thật sạch dịch kính và khâu vết thương.

- Củng mạc: Làm sạch cắt hết tổ chức dịch kính kẹt trong vết thương khâu phục hồi củng mạc.

- Thể mi: Nếu bầm dập hoại tử thì phải cắt bằng dao điện.

- Sau xử lý: Phải tái tạo tiền phòng bằng bơm dung dịch NaCl 0,9%

2.Toàn thân:

- Chống uốn ván: SAT 1500 x1ống (tiêm dưới da).

- Chống nhiễm trùng : Kháng sinh toàn thân và tại chỗ.

- Chống viêm: Thuốc Cortioid uống hoặc tiêm.

- Giảm phù nề: Thuốc Alphachymotrypsin.

- Chống dính: Dung dịch Artopin 1% .

- Giảm đau.

3. Điều trị biến chứng:

Tuỳ tổn thương mà có hướng điều trị thích hợp. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẮP - LẸO

1. Định Nghĩa

- Lẹo là viêm cấp tính của các tuyến nhày bờ mi (tuyến Zeiss, Moll) hoặc các nang lông mi.

- Chắp là viêm mạn tính hay cấp tính tuyến Meibomius của sụn mi. Gây ra bởi tụ cầu trùng Staphylococcus.

2. Triệu Chứng

- Mi mắt hơi nóng, chớp mắt vướng, đau khi đụng vào.

- Thấy 1 khối u nằm ở bờ mi, có tụ mủ màu trắng ở giữa đầu.

- Sờ thấy khối tròn, nhẵn, mềm, nằm dưới da mi, cách bờ mi khoảng 5mm.

- Mi mắt, kết mạc sưng nề, đau, đỏ khu trú hoặc lan tỏa

- Chắp/lẹo vỡ sẽ bớt đau nhức, triệu chứng viêm giảm

- Có thể có nhiều khối nằm ở bờ mi, hay tái phát nếu có viêm bờ mi kèm theo.

3. Điều Trị

- Chườm ấm, massage nhẹ nhàng tại chỗ 3 - 4 lần/ngày.

- Nhỏ thuốc:

+ Tobramycin 0, 3% + Dexamethasone 0, 1%, nhỏ 4 - 8 lần/ngày. Hoặc
 Ofloxacin 0, 3% + Dexamethasone 0, 1%, nhỏ 4 - 8 lần/ngày.

- Kháng sinh toàn thân:

+ Nhóm Cephalosporin: Cephalexin 500mg x 3 lần/ngày. Hoặc + Nhóm Quinolone: Ciprofloxacin 500mg, Ofloxacin 200mg x 3 lần/ngày.

- Kháng viêm:

+ Prednisolone 10mg x 2 - 3 lần/ngày.

- Giảm đau:

+ Paracetamol 500mg x 2 - 3 lần/ngày.

- Chích rạch lẹo: khi tổ chức viêm khu trú + Tê tại chỗ bằng lidocain 2%, 1ml.

+ Dùng kẹp chắp/lẹo kẹp vào vùng tổn thương.

+ Rạch khoảng 2mmm ngoài da (song song bờ mi) hoặc mặt trong mi mắt (vuông góc bờ mi)

+ Nạo sạch tổ chức nhày mủ.

+ Tra thuốc sát trùng Betadin 5%, thuốc mỡ Tetracycline 1%

+ Băng ép, cầm máu