SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

TTYT HUYỆN CÔ TÔ

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC

 

MÃ SỐ: QT-20/2022

 

 

 

 

NGƯỜI VIẾT QUY TRÌNH

NGƯỜI KIỂM TRA

HỘI ĐỒNG KHCN

CHỦ TỊCH

NGƯỜI PHÊ DUYỆT

KT. GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

 

 

 

 

 

 

 

Trần Thành Quang

Phạm Tiến Dũng

Phạm Tiến Dũng

 

 

 

Cô Tô, năm 2022

 

 

MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO.. 3

1. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN.. 4

2. SỐC PHẢN VỆ.. 7

3. SỐC GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN.. 11

4. SỐC NHIỄM KHUẨN.. 13

5. SUY THẬN CẤP. 16

6. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP. 18

7. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN.. 22

8. CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG VÀ NGUY KỊCH.. 24

9. CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN.. 29

10. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH.. 31

11. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO.. 34

12. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP. 39

13. NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM OPIAT.. 45

14. NGỘ ĐỘC PARACETAMOL.. 47

15. NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ.. 49

16. RẮN HỔ MANG CẮN.. 53

17. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH.. 55

18. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU HÔN MÊ.. 59

19. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO.. 63

20. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP. 66

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.

2. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

3. Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Ngộ độc”.

4. Sách bệnh học Nội khoa.

5. Sách bệnh học thần kinh

6. Phác đồ của Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

1. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Mục đích của việc hồi sinh tim – phổi cơ bản là cung cấp tạm thời tuần hoàn và hô hấp nhân tạo cho bệnh nhân, qua đó tạo điều kiện cho việc phục hồi tuần hoàn và hô hấp tự nhiên có hiệu qủa.

Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) giúp duy trì dòng máu tuy nhỏ nhưng vô cùng quan trọng cho não và tim. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) nhằm kiểm soát tưới máu não và tim tốt hơn nữa và nhanh chóng tái lập lại tuần hoàn mà quan trọng nhất là tiến hành sốc điện càng sớm càng tốt. Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau ngừng tim. Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có thể đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 50% -75%.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào 3 dấu hiệu: mất ý thức đột ngột, ngừng thở, mất mạch cảnh.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tâm đồ trên ít nhất 2 chuyển đạo.

Phân biệt phân ly điện cơ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.

Phân biệt mất mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân: Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây NTH để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát.

III. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

3.1 Cấp cứu NTH cơ bản

Ép tim

Lập tức thực hiện khi xác định bệnh nhân ngừng hô hấp tuần hoàn với nguyên tắc “ép mạnh và ép nhanh”, ép đủ 30 lần sau mới thổi ngạt 2 lần (cần chú ý: không được  áp dụng đối với trẻ sơ sinh ).

- Vị trí: ở 1/3 dưới xương ức. Dùng cườm bàn tay trái áp sát vào 1/3 dưới xương ức của nạn nhân , còn bàn tay kia đặt lên trên, lồng các ngón vào nhau. 2 cánh tay duỗi thẳng và ép thẳng góc với lồng ngực  (với trẻ em 1 – 8 tuổi : dùng một bàn tay; trẻ < 12 tháng tuồi: 2 ngón tay; với  trẻ sơ sinh dùng 2 ngón tay ).

- Tần số : Tần số ép ≥ 100 lần/phút, biên độ lún ≥ 5 cm với người lớn; 1/3 đường kính trước sau với  trẻ em.Cần hạn chế tối thiểu gián đoạn ép tim.

+ Phối hợp 30 lần ép tim 2 lần thổi ngạt. Khi đặt được NKQ thì ép tim liên tục ít nhất 100 lần/phút, bóp bóng qua NKQ 8 – 10 lần/phút.

Kiểm soát đường thở ( Airway ):

+ Nhanh chóng móc họng lấy hết dị vật, lau sạch miệng, mũi, để người bệnh nằm ngửa, đầu thẳng, ưỡn cổ, hàm dưới đẩy ra trước.

+ Đặt đường thở nhân tạo: canule, mask, ống NKQ.

Thổi ngạt ( Breathing ):

Miệng – miệng, miệng – mũi

Bóp bóng qua mask với oxy 100%

Kết hợp thổi ngạt hoặc bóp bóng qua mask với ép tim theo chu kỳ 30:2 (ép tim 30 lần thổi ngạt 2 lần)

Bóp bóng qua NKQ 8 – 10 lần/phút, ép tim liên tục ít nhất 100 lần/phút

3.2 Cấp cứu NTH nâng cao

Khi BN ngừng tim phổi điện tâm đồ sẽ thấy một trong 3 loại sau

Rung thất: có thể sốc điện

Vô tâm thu, phân ly điện cơ: là hai loại không thể sốc điện

- Trường hợp rung thất

Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tâm đồ trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thich hợp.

Tiến hành sốc điện ngay: sốc điện không đồng bộ. Sốc 360 J (Máy sốc điện 1 pha); 150-200J (Máy sốc điện 2 pha); Tiến hành ngay 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện.

Các thuốc dùng trong xử trí rung thất: adrenaline, amiodarone, Magne sulfate, Lidocaine (xylocaine), Vasopressine, Procainamid.

- Trường hợp vô tâm thu, phân ly điện cơ

CRP + adrenalin TM 1 mg mỗi 2 phút, atropine TM 1mg (lặp lại đến 3 liều cách nhau 3 – 5 phút), NaHCO3 TM 1mEq/kg.

Tìm và điều trị nguyên nhân: tăng, giảm Kali máu, giảm oxy, toan chuyển hóa nặng, ngộ độc thuốc, hạ thân nhiệt, giảm thể tích, chèn ép tim, tràn khí màng phổi.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế “V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

2. Quyết định 1904/QĐ-BYT ngày 30/5/2014 của Bộ Y tế “V/v ban hành tài liệu hướng dẫn Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu và chống độc”.

3. Dược điển Việt Nam và Ebook Y khoa.

4. Phác đồ của Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. SỐC PHẢN VỆ

 

I. TRIỆU CHỨNG

Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên vài phút đến vài giờ xuất hiện:

Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…),

Mắt: ngứa, chảy nước mắt, xung huyết kết mạc, phù quanh ổ mắt

Hô hấp: khó thở, tiếng rít thanh quản

Thần kinh: lo lắng, bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, thoáng ngất, co giật

Tim mạch: nhịp tim nhanh, HA tụt, loạn nhịp

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng

Da: ngứa, đỏ da, mày đay, phù Quinck

Làm các xét nghiệm cơ bản cấp cứu. Điện tim…

II. XỬ TRÍ

Nguyên tắc chung

 Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại ch và theo dõi liên tục ít nht trong vòng 24 giờ.

 Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.

Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

1. Tại chỗ

Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên

Cho bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp chân cao, nằm nghiêng an toàn nếu có nôn

2. Xử trí phản vệ

*/ Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch

-  Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.

- Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.

*/ Xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kch (độ II, III): Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó th; du hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.

- Thuốc Adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp, liều như sau:

a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).

b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).

c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).

d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ng).

e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

- Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.

- Th ô xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ h.

- Tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.

-  Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.

+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).

+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).

- Thiết lập đường truyền Adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng ưu tiên kim tiêm luồn tĩnh mạch loại to (ít nhất c 18; 22 G hoặc tùy theo tình hình thực tế) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh.

- Hội ý nhanh tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).

*/ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như trên hoặc có nguy cơ ngừng tun hoàn phải:

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.

- Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.

- Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

 

Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm

01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)

Cân nặng người bệnh (kg)

Liều truyền tĩnh mạch adrenalin khởi đầu (0,g/kg/phút)

Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm 1 ml=20 giọt

Khoảng 80

2ml

40 giọt

Khoảng 70

1,75ml

35 giọt

Khoảng 60

1,50ml

30 giọt

Khoảng 50

1,25ml

25 giọt

Khoảng 40

1ml

20 giọt

Khoảng 30

0,75ml

15 giọt

Khoảng 20

0,5ml

10 giọt

Khoảng 10

0,25ml

5 giọt

 

*/ Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liu adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liu adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:

- Người ln: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.

- Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm mà tiêm bắp.

3. Điều trị phối hợp

3.1. Xử trí suy hô hấp:

+ Thở oxy, bóp bóng Ambu, đặt ống NKQ, thông khí nhân tạo

+ Truyền tĩnh mạch aminophylin 1mg/kg/h

+ Xịt họng hoặc khí dung salbutamol

Truyền dịch NaCl 0,9% 1 – 2 lít, có thể duy trì adrenalin bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút và có thể tăng liều để duy trì HA ổn định

3.2. Các thuốc khác:

+ Methylprednisolon 1mg-2mg /kg/4 giờ

+ Kháng thụ thể H1: Dimedron 25 – 50 mg tĩnh mạch

Uống than hoạt nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa: 1g/kg

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc nếu có thể

Chú ý theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 - 48 giờ sau khi HA đã ổn

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. SỐC GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN

 

I. CHẨN ĐOÁN

Mất máu rõ: nôn máu, ỉa phân máu, chảy máu âm đạo.

Da niêm mạc nhợt nhạt.

Mạch nhanh nhỏ, HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 60 mmHg.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ và thƣờng hạ trƣớc HA động mạch.

Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, rối loạn ý thức.

Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi và đầu chi.

Khát nƣớc, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu.

Xét nghiệm cần làm: CTM (HC↓, Hb↓, Hct↓), Sinh hóa: c/năng gan, thận, Albu, Pro, siêu âm tổng quát,điện tim, các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân…

II. XỬ TRÍ

1. Truyền dịch

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền nhanh dịch, máu và các chế phẩm máu.

Hb ≥ 9 g/dL dùng dung dịch NaCl 0,9% hay Ringer lactate

+ Nếu CVP < 8 mmHg truyền nhanh dịch ít nhất 20 ml/kg NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate.

+ Nếu sau truyền dịch CVP ≥ 8 mmHg và HA trung bình < 60 mmHg thì dùng thuốc vận mạch (Noradrenalin hay Dopamin)

Hb < 9 g/dL truyền dịch cao phân tử. Hội chẩn tuyến trên, cân nhắc truyền máu toàn phần trong từng trường hợp.

2. Kiểm soát nguồn chảy máu

Băng ép với các vết thương mạch nhìn thấy, bộc lộ và kiểm soát cẩn thận vết thương mô và mạch máu gây chảy máu nội,...

3. Điều trị hồi sức phối hợp

Nếu có suy hô hấp: thở oxy, thông khí nhân tạo

Sốc nặng có toan chuyển hóa: truyền thêm Natribicarbonnat 1,4 %....

Điều trị các nguyên nhân gây sốc khác phối hợp

Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, tràn khí màng phổi, chấn thương tủy sống, tắc mạch phổi và vết thương tim tùy tình huống cụ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

2. Ebook y khoa.

3. Phác đồ Cấp cứu- HSTC bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. SỐC NHIỄM KHUẨN

 

I. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

- Tình trạng sốc:

+ Huyết áp tụt: HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm trên 30 mmHg so với HA nền ở bệnh nhân tăng HA.

+ Vân tím trên da, đầu chi lạnh

+ Lú lẫn, rối loạn ý thức

+ Thiểu niệu

- Tình trạng nhiễm khuẩn: Sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi…

- Đường vào của vi khuẩn: Có thể viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm não màng não, nhiễm trùng tiêu hóa…

2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm:

+ Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng.

+ Các XN thăm dò tổn thƣơng cơ quan: chức năng thận, chức năng gan (GOT, GPT, Bi TP+TT),Albu, Pro, nhóm máu, đông máu cơ bản

+ Các XN vi khuẩn học để tìm đường vào vi khuẩn và vi khuẩn nguyên nhân.

+ Các thăm dò huyết động: catheter tĩnh mạch trung tâm…

+ Các thăm dò để tìm đường vào của vi khuẩn: chụp XQ phổi, cấy đờm, cấy máu, nước tiểủ, siêu âm, chụp cắt lớp…

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị tình trạng sốc

- Mục đích cần đạt

+ Phải nhanh chóng khôi phục tình trạng huyết động ổn định

+ Điều chỉnh rối loạn chức năng cơ quan do sốc gây ra

+ Yếu tố thời gian rất quan trọng, phải đưa được HA và ALTMTT lên trong giờ đầu.

- Các biện pháp chung

+ Đặt bệnh nhân tư thế đầu thấp

+ Thở oxy, thông khí nhân tạo

+ Đặt hai đƣờng truyền ngoại vi lớn để truyền dịch nhanh

+ Đặt catheter TMTT để đo CVP, đảm bảo CVP: 10-15 cmH2O

+ Theo dõi nước tiểu hàng giờ

+ Theo dõi liên tục mạch, HA, SPO2 a, Bồi phụ thể tích tuần hoàn

+ Truyền dịch NaCl 0,9%, HES 6% nhanh chóng đưa ALTMTT lên 10 cmH2O

+ Nếu truyền dịch nâng ALTMTT lên 10 cmH2O mà HA không lên chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn chỉ định dùng thuốc vận mạchb, Dùng thuốc vận mạch

+ Dopamine là thuốc được lựa chọn đầu tiên, dùng theo đƣờng truyền tĩnh mạch liên tục, khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần mỗi lần 2,5-5 µg/kg/phút tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể tăng đến 20 µg/kg/phút

+ Nếu dùng dopamine liều 20 µg/kg/phút không đáp ứng phối hợp thêm noradrenalin bắt đầu 0,1 µg/kg/phút, mỗi lần tăng 0,1 µg/kg/phút. Có thể tăng đến 1 µg/kg/phút hoặc hơn.

+ Duy trì truyền dịch để giữ ALTMTT ở mức ổn định, không để tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ trên phối hợp thêm dobutamin liều khởi đầu 5 µg/kg/phút tăng tối đa 20 µg/kg/phút

+ Trong trƣờng hợp phối hợp 3 vận mạch không đáp ứng có thể phối hợp thêm adrenalin khởi đầu 0,1 µg/kg/phút và có thể tăng tối đa 1 µg/kg/phút hoặc hơn.

2. Điều trị nhiễm khuẩn

a, Dùng kháng sinh

+ Phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch

+ Dựa vào đường vào của vi khuẩn để chỉ định dùng kháng sinh (kháng sinh theo kinh nghiệm)

+ Khi chưa rõ đƣờng vào dùng kháng sinh phổ rộng thƣờng phối hợp 1 kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với một Aminoglycosid, Quinolon…

b, Giải quyết ổ nhiễm khuẩn

+ Dẫn lưu ổ mủ: ngoài da, màng phổi…

+ Phối hợp ngoại khoa nếu nguyên nhân nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn đường mật, ứ mủ bể thận, viêm phúc mạc… khi huyết động đã ổn định.

Điều trị các biến chứng của sốc nhiễm khuẩn

Suy hô hấp cho thở oxy, nếu có tổn thương phổi cấp, ARDS cho thông khí nhân tạo

Suy thận

+ Có thể tránh đƣợc suy thận nếu nâng HA lên nhanh chóng, nếu HA trung bình > 60 mmHg mà không có nước tiểu thì cho furosemid tĩnh mạch để duy trì nước tiểu ổn định.

+ Điều trị đông máu rải rác lòng mạch nếu có

+ Truyền máu, các chế phẩm máu khi cần

+ Dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ

+ Phòng chống loét, dự phòng chảy máu tiêu hóa

Hội chẩn lãnh đạo, tuyến trên. Chuyển bệnh nhân khi đảm bảo an toàn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. SUY THẬN CẤP

 

I. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Thiểu niệu, vô niệu: nước tiểu < 400 ml/24 giờ, hoặc mức lọc cầu thận giảm 50%

Làm XN: CTM, VSS đánh giá viêm nhiễm

Ure, Creatinin máu tăng nhanh.

Nồng độ Creatinin huyết tương tăng thêm 0,5 mg/dl so với creatinin huyết tương trước bị bệnh hoặc trên 50% so với giá trị bình thƣờng.

Có nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ cao gây suy thận cấp.

2. Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân STC trước thận: giảm thể tích tuần hoàn, tắc mạch thận, rối loạn điều hòa mạch thận.

Nguyên nhân STC tại thận: tổn thương ống thận và khoảng kẽ thận: do thiếu máu, do tác dụng độc của thuốc, do nhiễm khuẩn, do tăng CPK…

Nguyên nhân sau thận: tắc đường dẫn niệu dưới: sỏi niệu quản, do u chèn ép từ ngoài vào, u xơ tiền liệt tuyến…

Xét nghiệm: Cơ bản, Sinh hóa máu Urê, Creatinin,mỡ máu, điện tim, siêu âm thận tiết niệu, Xét nghiệm tìm độc chất..

II. ĐIỀU TRỊ

Suy thận cấp chức năng

Xử trí nguyên nhân: cầm máu, bù thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch, uống

Chống sốc, duy trì huyết áp ổn định

Loại bỏ các thuốc độc với thận và thuốc có kali

Suy thận cấp thực tổn

Ngừng thuốc có khả năng gây suy thận

Giải quyết nguyên nhân: tắc cơ học phải mổ lấy sỏi

Điều trị các căn nguyên mãn tính khác gây suy thận cấp như: suy tim, đái tháo đường, goutte, các đợt tiến triển của bệnh tự miễn.

Kiểm soát cân bằng nước và đảm bảo huyết động:

+ Đảm bảo đủ thể tích: theo dõi CVP, dấu hiệu phù niêm mạc, tổ chức kẽ, tĩnh mạch cổ nổi, cân nặng hàng ngày, tính cân bằng dịch vào = ra.

+ Cân bằng dịch: ra = lượng nước tiểu/24 giờ + 0,5 – 0,6 ml/kg/h (da, mồ hôi khoảng 850 – 1000  ml/ngày) , sốt.

+ Truyền dịch muối đẳng trương, ưu tiên các loại dịch có khả năng giữ trong lòng mạch khi bệnh nhân có giảm albumin máu.

+ Đảm bảo thể tích tuần hoàn đủ, nếu huyết áp không nên cần chỉ  định dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp ổn định.

Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, điện giải

Lợi tiểu: Furosemide

+ Tiêm tĩnh mạch 200 mg/1 giờ x 3 lần, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 40-50 mg/h.

+ Liều 600-1000 mg/24 giờ không đáp ứng phải xét chỉ định lọc máu.

Chống nhiễm khuẩn:

+ Liều kháng sinh điều chỉnh theo độ thanh thải creatinin, tránh loại có độc với thận.

Các biện pháp lọc máu.

Hội chẩn lãnh đạo, tuyến trên. Chuyển bệnh nhân khi đảm bảo an toàn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP

 

I. ĐẠI CƯƠNG:

Suy hô hấp được định nghĩa là giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi.

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm tại các khoa Hồi sức (60 – 70% ), trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ.

II. CHẨN ĐOÁN:

2.1 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi.

Suy hô hấp giảm oxy khi SpO2 dưới 90% khi thở khí phòng hoặc dưới 94% khi thở khí phòng kèm với các dấu hiệu như nhịp thở > 25 lần/phút; khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ; nhịp tim nhanh hoặc có thể nhịp tim chậm, huyết áp bình thường hay tăng; bứt rứt hoặc đừ, mệt.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân:

- XQ phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán.

+ Nhiều bệnh lý có biểu hiện triệu chứng trên X quang phổi: Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang,…

+ Một số bệnh lý thường không có triệu chứng X quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp.

Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp...

Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép không:

+ Công thức máu.

+ Hóa sinh máu.

+ Chụp CT scan phổi.

+ Chụp CT sọ não.

III.Xử trí:

3.1. Nguyên tắc xử trí:

Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp.

 Xử trí cụ thể:

a) Xử trí cấp cứu:

- Khai thông đường thở, lấy dị vật đường thở (nguyên nhân là dị vật đường thở)

- Mở màng phổi bằng ống lớn để hút dẫn lưu khí màng phổi áp lực âm (nguyên nhân là tràn khí màng phổi).

- Chỉ định đặt nội khí quản:

 + Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

+ Mất phản xạ bảo vệ đường thở.

+ Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất.

+ Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy.

+ Cần thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí :

+ Giảm thông khí.

+Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm; liệt hoặc mệt cơ hoành. 

+ Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy.

b) Ôxy liệu pháp: Nguyên tắc: Phải đảm bảo ôxy máu (SpO2> 90%).

Các dụng cụ thở:

+ Canuyn mũi: là dụng cụ có dòng ô xy thấp 1 – 5 l/phút.

+ Mặt nạ ôxy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5-10 l/phút.

Thông khí nhân tạo (TKNT):

*  Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng).

- Chỉ định:

+ Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen phế quản.

+ Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: gắng sức và tần số thở trên 30/ph.

+ Tình trạng ôxy hoá máu tồi đi.

Chống chỉ định:

+ Ngừng thở.

+ Tình trạng huyết động không ổn định (tụt huyết áp hay nhồi máu cơ tim không kiểm soát được).

+ Mất khả năng bảo vệ đường thở.

+ Đờm dãi quá nhiều.

+ Vật vã hay không hợp tác.

+ Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ.

- Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.

5.3. Điều trị nguyên nhân:

- Thuốc giãn phế quản: Ventolin, Diaphyllin.

+ Chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản).

+ Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch.

+ Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD.

- Kháng sinh: khi có dấu hiệu của nhiễm trùng (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn).

 - Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích.

- Chọc dẫn lưu dịch và khí khi có tràn dịch và khí màng phổi. 

- Điều trị các nguyên nhân ngoại khoa:

+ Mảng sườn di động: cố định xương sườn bằng thở máy hoặc treo cố định.

- Một số nguyên nhân không hồi phục: xơ cứng cột bên teo cơ, …

IV. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

- Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy hô hấp cấp.

- Suy hô hấp cấp có thể dẫn đến tình trạng giảm oxy máu trơ hoặc tăng Cac-bo-nic không đáp ứng điều trị.

V. PHÒNG BỆNH:

Điều trị các bệnh lý nguyên nhân gây suy hô hấp cấp.

- Suy tim.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

- Điều trị kháng sinh sớm khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn, điều trị thuốc kháng virus khi nghi ngờ viêm phổi do virus.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

 

I. NGUYÊN NHÂN

1. Tại phổi

Viêm phổi (vi khuẩn, virus)

Viêm phổi do hít phải dịch vị

Chấn thương đụng dập phổi

Hít phải khói độc

Tắc mạch phổi do mỡ, khí hoặc nƣớc ối

Ngộ độc

2. Ngoài phổi

Nhiễm khuẩn huyết

Sốc nặng

Viêm tụy cấp

Tổn thương hệ thần kinh trung ương

Chấn thương

Tổn thương do bỏng nhiệt

Truyền máu

Tuần hoàn ngoài cơ thể

II. CHẨN ĐOÁN

Khởi phát đột ngột suy hô hấp, nghe có rales nổ, ẩm hai bên phổi, không đáp ứng với thở oxy qua đƣờng mũi

Xquang phổi hình ảnh tổn thƣơng thâm nhiễm toàn bộ hai bên phổi

PaO2/FiO2 < 300 với tổn thương phổi cấp, PaO2/FiO2 < 200 với ARDS. Làm XN CTM, VSS,nhóm máu, ĐMCB, SHM( GOT,GPT, Ure, Cre, CRP, ĐGĐ

III. ĐIỀU TRỊ

1. Thở máy

Duy trì FiO2 thấp nhất để đạt đƣơc PaO2 55 – 80 mmHg, hoặc SaO2 88 – 95 %

Sử dụng PEEP sao cho giảm FiO2 hơn nữa, và ít ảnh hưởng tới huyết động

Phòng ngừa tổn thương phổi do thông khí nhân tạo hạn chế chấn thương do thể tích, do áp lực.

+ Đặt Vt 6 ml/kg

+ Duy trì áp lực cao nguyên (Pplateau) < 30 cmH2O

+ Chiến lược kết hợp Vt thấp với PEEP

Tăng CO2 chấp nhận được

+ Duy trì đầy đủ thông khí nếu có thể. Tuy nhiên có thể chấp nhận tăng CO2 khi giảm Vt

+ Khi toan hô hấp nặng có thể dùng truyền HCO3

Thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược từ 1/3 đến 1/1 có thể tăng hơn

Thủ thuật huy động phế nang có thể dùng CPAP với áp lực 40 – 60 cmH2O trong vòng 30 – 60 giây

Theo dõi đường cong áp lực – thể tích để tìm PEEP tối ưu

Điều trị phối hợp khác

Dịch cân bằng dịch âm

Dinh dưỡng sớm đường tiêu hóa

Kháng sinh

Corticoid 1-2 mg/kg/ngày 1 – 7 ngày

Hội chẩn lãnh đạo, tuyến trên. Chuyển bệnh nhân khi đảm bảo an toàn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG VÀ NGUY KỊCH

 

 

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Cơn hen phế quản (HPQ) nặng và nguy kịch thường xuất hiện trên người bệnh HPQ không được theo dõi và điều trị dự phòng đúng hướng dẫn, hoặc không được điều trị tốt khi xuất hiện cơn HPQ cấp. 

- Những người bệnh dễ có nguy cơ bị cơn HPQ nặng và nguy kịch là:

+ Tiền sử có cơn HPQ nặng đã từng phải đặt ống nội khí quản, thở máy.

+ Năm vừa qua đã phải vào nằm viện hoặc cấp cứu vì cơn HPQ.

+ Thường dùng Corticoid uống, nhất là mới ngừng uống Corticoid. 

+ Không được dùng Corticoid đường hít

+ Thời gian gần đây phải tăng liều thuốc cường Bêta-2 giao cảm đường hít.

+ Có bệnh lý tâm thần hoặc có vấn đề về tâm lý-xã hội, kể cả dùng thuốc an thần.

+ Không được theo dõi, điều trị bệnh đúng cách.

II. NGUYÊN NHÂN:

 Cơn HPQ nặng và nguy kịch có thể xuất hiện khi có các yếu tố khởi phát là:

- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột...), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v...

- Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại. 

- Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus. 

- Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, v.v...

- Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động.

- Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất, v.v..

III. TRIỆU CHỨNG:

3.1 Lâm sàng:

- Cơn HPQ nặng có thể xuất hiện và nặng lên rất nhanh (trong vòng 2 - 6 giờ), có thể lúc đầu chỉ là cơn hen mức độ trung bình, kéo dài và nặng lên dần dần. 

- Cơn hen điển hình: với khó thở thì thở ra, co kéo cơ hô hấp, có tiếng cò cử.

- Các triệu chứng cơ năng ,thực thể và cận lâm sàng có thể khác nhau tùy theo mức độ nặng của cơn hen.

3.2 Cận lâm sàng:

- Lưu lượng đỉnh thở  ra giảm nặng : thường rất khó đo hoặc không đo được.

- Oxy máu giảm : có thể không rõ nếu người bệnh đã được thở oxy.

- CO2 máu tăng.

-Tăng PaCO2 máu phản ánh tình trạng giảm thông khí phế nang, dấu hiệu không có trong các cơn hen nhẹ và trung bình. 

IV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Dựa vào xuất hiện cơn HPQ điển hình với các dấu hiệu nặng hoặc nguy kịch.

V. XỬ TRÍ:

5.1. Nguyên tắc xử trí:

+Xử trí cơn HPQ nặng đòi hỏi phải khẩn trương, tích cực, dùng thuốc đúng phương pháp (đúng liều lượng, đúng đường dùng). 

+Xử trí cơn HPQ nặng đòi hỏi phải phối hợp bộ ba: Oxy - Thuốc giãn phế quản - Corticoid.

a) Bảo đảm oxy máu:

Thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (gọng kính oxy) hoặc mặt nạ oxy. Nếu Oxy máu vẫn giảm nặng mặc dù đã dùng Oxy lưu lượng cao cần chỉ định thở máy.

b) Thuốc giãn phế quản:

- Lựa chọn hàng đầu là thuốc cường β2 giao cảm tác dụng nhanh, đường dùng tại chỗ sẽ được lựa chọn đầu tiên (khí dung, nếu không có điều kiện khí dung có thể dùng dạng xịt định liều). Thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng nhanh cũng thường được dùng phối hợp với cường β2 giao cảm.

- Theophyllin chỉ được xem xét chỉ định ở một số người bệnh đáp ứng tốt với Theophyllin và kém đáp ứng với cường β2 giao cảm.

- Adrenalin được chỉ định khi dùng các thuốc trên với liều cao mà không có tác dụng.

c) Corticoid:

Corticoid đường toàn thân được dùng trong điều trị cơn hen phế quản nặng dưới dạng tiêm tĩnh mạch.

5.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:

- Dùng ngay thuốc cường β2 giao cảm khí dung 5 mg trong 20 phút, nhắc lại nếu không hiệu quả.

- Xịt thuốc cường β2 giao cảm 2 - 4 nhát, nhắc lại và tăng số lần nhát xịt (đến 8 - 10 nhát) nếu không hiệu quả. 

- Dùng Corticoid uống: Prednisolon 5 mg x 6 - 8 viên hoặc tiêm tĩnh mạch Methylprednisolon 40 mg.

- Chuyển ngay đến bệnh viện. Trên đường vận chuyển: cho thở Oxy 6 - 8 lít/phút, tiếp tục xịt thuốc thuốc cường β2 giao cảm 10 - 15 phút/lần. Nên dùng buồng đệm khi xịt thuốc cường β2 giao cảm. 

5.3. Xửtrí tại bệnh viện: 

a) Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng:

* Giờ đầu tiên:

+ Thở Oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính Oxy, duy trì SpO2> 90%. 

+Thuốc giãn phế quản: cường β2 khí dung 5 mg/ 20 phút x 3 lần liên tiếp.

+ Corticoid: Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 40 - 80mg.

Đánh giá sau 1 giờ, nếu chưa cắt được cơn hen phế quản nặng: 

* Giờ tiếp theo: Tiếp tục điều trị như trên: 

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính Oxy, duy trì SpO2> 90%. 

+ Thuốc giãn phế quản: cường β2 khí dung 5 mg trong 20 phút x 3 lần liên tiếp. 

+ Corticoid: nếu giờ trước chưa cho, tiêm tĩnh mạch Methylprednisolon 40 - 80mg.

Thêm:

+Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút.

Nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị.

* Khoảng 6 – 12 giờ tiếp theo:

+ Thở Oxy qua mặt nạ hoặc Oxy gọng kính, duy trì SpO2> 90%. 

+ Thuốc giãn phế quản:

Thuốc cường  β2 khí dung liên tục 5 mg/lần (10 – 15 mg/giờ) Hoặc thuốc cường β2 truyền tĩnh mạch liên tục: tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 Pg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tuỳ theo đáp ứng của người bệnh), mỗi lần 0,1-0,15 Pg/kg/phút (có thể đến 4 mg/giờ ở người lớn).

+ Corticoid: Methylprednisolon  tiêm tĩnh mạch (200-300 mg/24 giờ, chia 4 lần).

* Xem xét chỉ định:

-Theophylin (Diaphylin) 0,24 g tiêm tĩnh mạch rất chậm (20 phút) hoặc pha trong 100 dịch đẳng trương truyền trong 20 phút.

- Thở máy.

Nếu sau 6 - 12 giờ chưa có đáp ứng tốt:

Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và xem xét chỉ định dùng Adrenalin

Chỉ định  thở máy:

+ Bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập nếu chưa xuất hiện các chỉ định của thông khí xâm nhập.

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thở máy KXN, cần phải đặt ống nội khí quản và thở máy qua ống nội khí quản.

Trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của cơn HPQ nguy kịch: Trước khi đặt ống NKQ dùng Adrenalin 0,3 -0,5 mg tiêm dưới da, có thểnhắc lại sau 5–10 phút.

 Chỉ định đặt ống NKQ và thở máy khi xuất hiện bất kỳdấu hiệu nào sau đây:

+Rối loạn ý thức hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của cơn HPQ nguy kịch.

+ Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh.

+ Người bệnh mệt, kiệt sức cơ hô hấp.

+ Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả.

 Dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch với liều lượng đủ để người bệnh ngủ, nhưng không ức chế hoạt động hô hấp của người bệnh (điểm Ramsay = 3).

b)  Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nguy kịch:

- Bóp bóng qua mặt nạ với Oxy 100%.

- Adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 – 10 phút.

- Đặt ống nội khí quản qua miệng (chú ý: phải cho thuốc an thần và/hoặc thuốc giãn cơ ngắn để đảm bảo đặt ống nội khí quản thành công). 

- Thở máy qua ống nội khí quản.

- Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn phế quản:

- Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1 Pg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 mg/kg/phút mỗi lần 2 - 3 phút/lần đến khi có đáp ứng ( có thể thêm 1-1,5 mg/h ở người lớn).

Hoặc thuốc  cường  β2 giao  cảm  truyền  tốc  độ  khởi  đầu  0,1  -  0,15Pg/kg/phút, tăng tốc độ gấp đôi sau 2-3 phút đến khi có đáp ứng.Các thuốc khác: như phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng.

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

6.1. Tiên lượng:

- Tiến triển của cơn hen phế quản nặng phụ thuộc vào việc điều trị có được tiến hành khẩn trương , đúng phương pháp hay không. Một cơn hen phế quản kéo dài có thể nặng lên trở thành nguy kịch nếu điều trị chậm, nhất là chậm trễ trong việc chỉ định thở máy hoặc dùng thuốc không đủ liều.

-Tiên lượng của cơn hen phế quản nặng cũng còn phụ thuộc vào sự xuất hiện các biến chứng.

6.2 Biến chứng:

- Tràn khí màng phổi/trung thất: có thể xuất hiện tự phát (thường khi người bệnh gắng sức) hoặc là biến chứng của thở máy. 

- Nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Rối loạn nước-điện giải (mất nước trong quá trình gắng sức hô hấp, hạ Kali máu do dùng thuốc cường giao cảm liều cao).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là hậu quả của tắc đột ngột động mạch vành. Đây là một cấp cứu tim mạch có tỷ lệ gặp ngày cảng tăng ở nước ta. NMCT có thể có những biến chứng nặng như suy tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, hoặc các biến chứng cơ học, đe dọa tính mạng bệnh nhân.

NMCT có ST chênh lên là trường hợp bệnh nhân có biểu hiện hội chứng vành cấp và có ST chênh lên trên điện tim. Các trường hợp có biểu hiện hội chứng vành cấp nhưng điện tim không có ST chênh lên có thể là cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không có ST chênh lên.

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong của NMCT vẫn còn cao. Hiện nay, một trong những vấn đề được quan tâm nhất trong điều trị NMCT là thực hiện thật sớm việc điều trị tái tưới máu, bằng can thiệp hoặc bằng thuốc. Do đó việc chẩn đoán và điều trị NMCT phải được tiến hành hết sức khẩn trương.

II. CHẨN ĐOÁN

- Triệu chứng lâm sàng điển hình là cơn đau thắt ngực: đau sau xương ức, lan lên vai và ra tay trái, đau kéo dài và không hết khi ngậm nitroglycerin. Cơn đau kéo dài > 20 phút. Tuy nhiên cũng có những trường hợp đau ngực không điển hình (đau vùng thượng vị, đau lan lên hàm dưới, hoặc chỉ có cảm giác nặng ngực), do đó cần làm điện tim cho tất cả những người nghi ngờ có NMCTMới xuất hiện các thay đổi của ST hoặc sóng T hoặc mới xuất hiện bloc nhánh trái:

- ST chênh lên (khi không có bloc nhánh trái hoặc dày thất trái) ≥ 0,1 mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp (trừ chuyển đạo V2,V3); ở V2, V3: ≥ 0,2 mV ở người 40 tuổi trở lên, ≥ 0,25 mV ở người dưới 40 tuổi, ≥ 0,15 mV ở nữ giới.

- Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim.

- Chẩn đoán nhồi máu cơ tim dựa vào: triệu chứng lâm sàng đặc trưng của thiếu máu cục bộ cơ tim (cơn đau ngực) kết hợp với ST chênh lên trên điện tim.

III. XỬ TRÍ

- Ức chế ngưng tập tiểu cầu:

+ Aspirin 160 – 325 mg. Sau đó duy trì 81 – 325 mg/ngày.

+ Clopidogrel: bệnh nhân 75 tuổi trở xuống dùng liều đầu 300 mg, sau đó dùng 75 mg/ngày; bệnh nhân trên 75 tuổi dùng 75 mg liều đầu, sau đó 75 mg/ngày.

- Nitroglycerin tĩnh mạch, chỉ định khi huyết áp bình thường, bắt đầu với liều 10 µg/phút, sau đó điều chỉnh theo triệu chứng. Có thể thay bằng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu không có loại truyền tĩnh mạch.

- Morphin sulphat 2 – 4 mg tiêm tĩnh mạch nếu tình trạng đau ngực không đáp ứng với nitrat. Có thể nhắc lại sau 5 – 15 phút nếu chưa hết đau ngực.

- Thở oxy 2 – 4 lít/phút.

- Điều trị chống đông:

- Thuốc ức chế bêta giao cảm:

+ Chỉ định dùng đường uống cho tất cả các bệnh nhân trừ trường hợp có chống chỉ định với thuốc ức chế bêta.

+ Metoprolol tartrat 25-50 mg uống mỗi 6 – 12 giờ.

- Thuốc ức chế men chuyển angiotensin:

+ Có thể dùng cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định.

+ Captopril 6,25 – 12,5 mg uống 3 lần/ngày, sau đó có thể tăng đến 25 - 50 mg 3 lần/ngày tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

- Statin:

+ Dùng cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định.

+ Atorvastatin uống liều cao 80 mg/ngày.

- Hội chẩn lãnh đạo, tuyến trên. Chuyển bệnh nhân khi đảm bảo an toàn

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Ebook y khoa.

2. Phác đồ Cấp cứu- HSTC bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

 

 

 

10. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

 

I. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Trên nền BN đã được chẩn đoán COPD có

Khó thở tăng nên cả khi nghỉ ngơi, kèm theo khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ

Ho tăng

Khạc đờm nhiều và/hoặc khạc đờm đục

2. Cận lâm sàng

Xq phổi tìm nguyên nhân, SA màng phổi khi có nghi ngờ

Chụp CT phổi đánh giá tổn thƣơng.

Khí máu động mạch: PH↓, PaCO2↑, PaO2↓

CTM: Hct > 0,55 L/L, BC↑, VSS

Sinh hóa máu: Làm XN đánh giá C/Năng gan, thậncó thể có một số rối loạn: hạ Na, hạ Kali, Protein ↓

Một số XN theo nguyên nhân: cấy đờm,cấy máu, điện tim đồ, siêu âm tim…

Nguyên nhân

Hay gặp viêm phổi, TKMP, tắc mạch phổi, suy tim loạn nhịp, chấn thương, rối loạn điện giải, đường huyết, dinh dưỡng…

II. ĐIỀU TRỊ

1. THỞ OXY CÓ KIỂM SOÁT

Thở oxy mũi 0,5 – 2 lít/phút

Mục tiêu đƣa PaO2 ≥ 60 mmHg, SaO2 ≥ 90

Đánh giá hiệu quả của thở oxy bằng XN khí máu sau 30 phút

2. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP

Chỉ định có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn

+ Khó thở vừa đến nặng, co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch thường

+ Toan hô hấp từ trung bình đến nặng PH 7,25-7,35, PaCO2 > 45 mmHg

+ Tần số thở > 25 lần/phút

Chống chỉ định chỉ cần một tiêu chuẩn

+ Ngừng thở

+ Huyết động không ổn định

+ Ngủ gà, giảm ý thức, BN không hợp tác

+ BN có nguy cơ sặc, tăng tiết đờm hoặc đờm quánh

+ Mới có phẫu thuật hàm mặt hoặc tiêu hóa

+ Chấn thương hàm mặt hoặc dị dạng mũi hầu

+ BN béo phì quá mức

Phương thức BiPAP: IPAP 8 – 15 cmH2O, EPAP 3 – 8 cmH2O, FiO2 0,4-0,6

Thông khí nhân tạo xâm nhập

Chỉ định

+ Khó thở mức độ nặng có co kéo cơ hô hấp di động thành bụng nghịch thường

+ Nhịp thở > 35 lần/phút

+ Giảm oxy hóa máu nghiêm trọng PaO2 < 40 mmHg

+ Toan hô hấp nặng PH < 7,25 và tăng CO2 máu PaCO2 > 60 mmHg

+ Ngừng thở, ngủ gà hoặc rối loạn ý thức

+ Có các biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc, suy tim)

+ Có các biến chứng khác

+ Thở máy KXN thất bại

Phương thức thở VCV-A/C Vt: 7-8 ml/kg, F: 12-14 lần/phút, I/E: 1/3- 1/4, PEEP: 5-8 cmH2O (hoặc 50% auto PEEP), FiO2 0,4-0,6

Điều chỉnh máy thở theo kết quả khí máu động mạch

Dùng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ để BN thở theo máy

Thuốc giãn phế quản

Khí dung

+ Salbutamol, hoặc Ipratropium 5mg/lần 20 phút/lần, hoặc 3 lần liên tiếp

+ Phối hợp với corticoid khí dung pulmicort 500 µg/lần

Truyền tĩnh mạch

+ Salbutamol, hoặc ipratropium khởi đầu 0,5 mg/h có thể tăng đến 2 mg/giờ

+ Hoặc aminophylin 0,6 mg/kg/giờ (liều không quá 1000 mg/ngày)

Corticoid

- Methylprednisolon 40 – 60 mg/6 giờ

Kháng sinh

Điều trị hỗ trợ: dinh dưỡng, chống tắc mạch, vỗ rung dẫn lƣu đờm

Điều trị bệnh đi kèm, bệnh nguyên nhân

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”.

2. Quyết định số 4235/QĐ-BYT ngày 31/10/2012 của Bộ Y tế “Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO

 

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Đột quỵ não (thường gọi là đột quỵ hay tai biến mạch não) có hai thể lâm sàng chính: đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tỉnh được đặc trưng bởi sự mất lưu thông máu đột ngột đến một khu vực của não do tắc nghẽn mạch bởi huyết khối hoặc cục tắc ở động mạch não, dẫn đến mất chức năng thần kinh tương ứng. Đột quỵ thiếu máu não hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) phổ biến hơn đột quỵ xuất huyết não (XHN) mà nguyên nhân là do nứt vỡ các động mạch trong não.

Gần 800.000 người bị đột quỵ mỗi năm tại Hoa Kỳ, trong đó 82% - 92% là ĐQTMN. Đột quỵ là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở người trưởng thành, chi phí hàng năm là hơn 72 tỷ đô la.

Trong đột quỵ xuất huyết não, máu chảy trực tiếp vào nhu mô não. Cơ chế thường là rò rỉ từ các động mạch nội sọ nhỏ bị tổn thương do tăng huyết áp mãn tính. Các thuật ngữ xuất huyết nội sọ và đột quỵ xuất huyết được sử dụng thay thế cho nhau trong những phần trình bày dưới đây và tách biệt với xuất huyết chuyển dạng trong đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Đột quỵ xuất huyết não ít phổ biến hơn đột quỵ do thiếu máu não. Các thống kê dịch tễ học cho biết chỉ có 8-18% đột quỵ là xuất huyết. Tuy nhiên, đột quỵ xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn đột quỵ do thiếu máu não.

Bệnh nhân bị XHN có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú tương tự như NMN nhưng có xu hướng trầm trọng hơn. Bệnh nhân bị chảy máu nội sọ thường có dấu hiệu đau đầu, rối loạn tâm thần, co giật, buồn nôn và nôn, và/hoặc tăng huyết áp rõ rệt.

Nhồi máu não và xuất huyết não khó có thể phân biệt được nếu như chỉ căn cứ vào các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, vì vậy, cần chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) não mà hiện nay là bắt buộc.

Mục tiêu xử trí NMN là hoàn thành những tiêu chí sau trong khoảng thời gian thường không quá 60 phút kể từ khi tiếp cận người bệnh: 1) đánh giá và đảm bảo an toàn đường thở, chức năng hô hấp và tuần hoàn của người bệnh; 2) hoàn thành những nhận định ban đầu và đánh giá bệnh nhân, chỉ định, tiến hành và lấy kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và 3) bắt đầu điều trị tái tưới máu sau khi nghiên cứu đầy đủ chỉ định và chống chỉ định. Quyết định xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu máu não cấp tính căn cứ vào những điểm sau: 1) xác định sự cần thiết phải khai thông đường thở; 2) kiểm soát huyết áp tối ưu và 3) xác định các phương pháp điều trị tái tưới máu tối ưu (tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với rt-PA (alteplase) hoặc lấy huyết khối theo đường động mạch). Các biện pháp chính trong điều trị NMN gồm: 1) điều trị tiêu sợi huyết; 2) dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và 3) lấy huyết khối bằng dụng cụ trong lòng mạch. Điều trị các tình trạng phối hợp gồm hạ sốt, điều chỉnh huyết áp phù hợp, điều chỉnh oxy máu, điều chỉnh đường máu, xử trí các rối loạn nhịp tim và xử trí thiếu máu cơ tim.

Việc điều trị và theo dõi bệnh nhân XHN phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ chảy máu. Hỗ trợ chức năng sống cơ bản, cũng như kiểm soát chảy máu, co giật, huyết áp (HA) và áp lực nội sọ là rất quan trọng. Các loại thuốc được sử dụng bao gồm: thuốc chống co giật (để ngăn ngừa tái phát cơn động kinh), thuốc chống tăng huyết áp (để giảm HA và các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim), thuốc lợi tiểu thẩm thấu (để giảm áp lực nội sọ trong khoang dưới nhện).

Một phương pháp điều trị tiềm năng trong XHN là phẫu thuật lấy khối máu tụ. Tuy nhiên, vai trò của điều trị phẫu thuật đối với xuất huyết nội sọ trên lều (supratentorial intracranial hemorrhage) vẫn còn đang tranh luận. Điều trị nội mạch gây thuyên tắc bằng coil ngày càng được sử dụng rất thành công, mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về kết quả cuối cùng.

II. CHẨN ĐOÁN

  1. Lâm sàng

Khởi phát có thể có nhức đầu, chóng mặt, ù tai, cũng có thể hôn mê, liệt

Rối loạn tinh thần, ý thức từ lơ đến hôn

Liệt nửa người

Liệt dây thần kinh sọ

Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết dịch phế quản, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, rối loạn than nhiệt.

Xuất huyết não thường đột ngột, nhồi máu não thường xảy ra từ từ

TBMN thoáng qua các triệu chứng xuất hiện và hết trong vòng 24 giờ.

2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy

CLVT sọ xác định tổn thương là xuất huyết hay nhồi máu, vị trí, kích thước tổn thương

Điện tim đồ

Một số XN máu: đông máu, tiểu cầu, mỡ máu, đường máu, điện giải, chức năng gan- thận

III. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

3.1 Xử trí điều trị nhồi máu não.

3.1.1. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn

- Mục tiêu trong việc xử trí đột quỵ là đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn theo các bước ABC (A: airway, B: breathing, C: circulation)

- Ổn định tình trạng người bệnh

- Hoàn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng càng nhanh càng tốt (thường không quá 60 phút) sau khi tiếp nhận bệnh nhân.

3.1.2. Bổ sung oxy

Chỉ định thở oxy qua sonde mũi với cung lượng thấp khoảng 2l/phút khi bệnh nhân khó thở, da niêm mạc xanh tái, tím hoặc độ bão hòa oxy SaO2 <95.

3.1.3. Kiểm soát đường máu

Cần xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường ngay cho bệnh nhân khi tiếp nhận cấp cứu.

Nếu nghi ngờ bệnh nhân hạ đường huyết mà chưa có kết quả xét nghiệm có thể tiêm truyền tĩnh mạch 50ml glucoza ưu trương

3.1.4. Kiểm soát huyết áp

a. Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp (<72h từ khi phát hiện đột quỵ) [18]

- Nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:

● Hạ HA tâm thu < 185 mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

● Duy trì HA <180/105 mmHg trong 24h đầu tiên sau khi điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

- Nếu bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:

● Nếu HA <= 220/110 mmHg: Bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại trong thời gian 48-72h hoặc sau khi ổn định những triệu chứng thần kinh

● Nếu HA > 220/110 mmHg: giảm 15% số đo HA trong 24h đầu tiên.

b. Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp (HATT < 90 mmHg hoặc thấp hơn 30 mmHg so với huyết áp nền)

- Truyền dung dịch đẳng trương theo áp lực tĩnh mạch trung tâm nếu bệnh nhân mất nước, thiếu dịch.

- Khi đã đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp vẫn không nâng lên được thì dùng các thuốc vận mạch như Dubutamin và/hoặc Noradrenalin.

3.1.5. Điều trị với thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Các hướng dẫn của AHA/ASA khuyến cáo uống aspirin 81 - 325 mg trong vòng 24 - 48h kể từ khi bắt đầu đột quỵ do thiếu máu não.

3.1.6. Kiểm soát thân nhiệt

Tăng thân nhiệt không thường xuyên liên quan đến đột quỵ nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ.

Nếu bệnh nhân sốt > 38° C thì dùng acetaminophen (đường uống hoặc viên đặt hậu môn). Nếu bệnh nhân không uống được hoặc không có acetaminophen đặt trực tràng thì dùng Paracetamol truyền tĩnh mạch.

3.1.7. Chống phù não

Phù não đáng kể sau đột quỵ thiếu máu não khá hiếm (10 - 20%) và thường xảy ra vào khoảng 72 - 96 giờ sau khi khởi phát đột quỵ.

Các phương pháp làm giảm phù não:

- Truyền dung dịch Manitol ngắt quãng

3.2. Điều trị xuất huyết não

3.2.1. Kiểm soát cơn co giật

Triệu chứng co giật sớm xảy ra ở 4-28% bệnh nhân xuất huyết não, thường không phải là cơn động kinh.

Các thuốc thường dùng là nhóm benzodiazepin như lorazepam hoặc diazepam. Có thể dùng thêm liều nạp phenytoin hoặc fosphenytoin để kiểm soát lâu dài.

3.2.2. Kiểm soát huyết áp

- Nếu huyết áp tâm thu >200 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 150 mmHg: hạ áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết áp cứ mỗi 5 phút/lần.

- Nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 130 mmHg kèm theo tăng áp lực nội sọ: theo dõi áp lực nội sọ và hạ áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch, duy trì áp lực tưới máu não ≥ 60 mmHg.

- Nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 130 mmHg và không có triệu chứng tăng áp lực nội sọ: hạ huyết áp tối thiểu (đích huyết áp 160/90 mmHg hoặc huyết áp trung bình 110 mmHg) bằng thuốc truyền tĩnh mạch, theo dõi tình trạng lâm sàng, huyết áp mỗi 15 phút.

- Với các bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, AHA/ASA 2012 khuyến cáo hạ huyết áp xuống dưới 160 mmHg để giảm nguy cơ chảy máu tái phát.

- Theo ACP (American College of Physicians) và AAFP (American Academy of Family Physicians) 2017: có thể xem xét bắt đầu điều trị cho các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 150 mmHg đưa về đích huyết áp < 150 mmHg để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ, các biến cố tim và tử vong.

3.2.3. Kiểm soát áp lực nội sọ

- Nâng đầu cao 30 độ, không nằm nghiêng giúp cải thiện dòng trở về tĩnh mạch trung tâm, làm giảm áp lực nội sọ.

- Có thể cho an thần, gây mê nếu cần thiết. Sử dụng thuốc bảo vệ dạ dày dự phòng loét dạ dày ở bệnh nhân XHN. Các điều trị hỗ trợ khác bao gồm: truyền mannitol hoặc muối ưu trương, gây mê bằng barbiturat, dùng thuốc ức chế thần kinh cơ, theo dõi liên tục áp lực nội sọ và huyết áp để đảm bảo áp lực tưới máu não ≥ 70 mmHg.

3.2.4. Phối hợp thuốc Statin

Nhiều nghiên cứu chứng minh bệnh nhân xuất huyết não được dùng statin có kết quả tốt hơn về kết cục lâm sàng sau xuất huyết não. Trên lâm sàng hay chỉ định:

- Atorvastatin 10 - 40 mg/ngày

IV. THEO DÕI

Chú ý trong quá trình theo dõi và điều trị, bệnh nhân có thể đột ngột nặng lên với những biểu hiện suy giảm nhanh chóng chức năng thần kinh hoặc tình trạng tuần hoàn, hô hấp suy sụp đột ngột.

Người thầy thuốc cần đánh giá bệnh nhân từng bước theo quy tắc ABC, hỗ trợ tuần hoàn, hô hấp và nếu có thể.

V. THAM VẤN VÀ HỘI CHẨN

Hội chẩn lãnh đạo và chuyên khoa tuyến trên. Vận chuyển bệnh nhân an toàn khi có yêu cầu chuyển viện.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Ebook y khoa.

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

 

 

 

12. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm 2 nhóm công việc:

1.1. Nhóm 1:Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm:

-  Cấp cứu ban đầu.

-  Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán.

-  Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện.

1.2. Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm:

-  Hạn chế hấp thu.

-  Tăng đào thải độc chất.

-  Thuốc giải độc đặc hiệu.

*Làm gì trước: Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải độc (nếu có); khi bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 2.

II. XỬ TRÍ CỤ THỂ:

2.1.Cấp cứu ban đầu hay ổn định các chức năng sống của bệnh nhân (ưu tiên số 1):

-     Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với người  bệnh, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng người bệnh (không để người  bệnh chết trong khi đang thăm khám…). Việc xác định được thực hiện bằng: nhìn, sờ mạch và lay gọi người bệnh. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn: Hô hấp, tuần hoàn và thầnkinh.

a) Hô hấp: Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (Heroin, Morphin, Gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, Tetrodotoxin , cá nóc…); gây tổn thương phổi do độc chất (Paraquat) hoặcdosặc. Thiếu oxy đơn độc hay thiếu oxy hệ thống.

Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời.

-     Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxyhoá máu.

-     Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phế quản…

b) Tuần hoàn:

Có 2 tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp.

- Loạnnhịp:

+ Nhịp chậm dưới 60 chu kỳ/phút: Atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần /phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền Adrenaline TM 0,2 mg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng.

+ Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: tìm và điều trị các nguyên nhân (VD: mất nước, thiếu ôxy, kích thích), digoxin,…

-     Trụy mạch , tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, giãn mạch, do viêm cơ tim nhiễmđộc…

+ Xác định có giảm thể tích tuần hoàn không, nếu có truyền dịch. Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền. Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay thế huyết tương (ví dụ: Gelatin, Gelafundin,…).

+ Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP ≥ 5 cm nước mà vẫn tụt HA thì cho thuốc vận mạch: Dopamin (5-15 mg/kg/phút); nếu tụt HA do viêm cơ tim nhiễm độc: Dobutamin: bắt đầu 10 mg/kg/phút, tăng liều nếu chưa đáp ứng, mỗi lần có thể tăng 5 - 10 mg/kg/phút cho đến khi đạt kết quả hoặc đạt 40mg/kg/phút;

+ Nếu tụt HA do giãn mạch, giảm trương lực thành mạch: dùng Noradrenaline, bắt đầu 0,05 mg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với các thuốc vận mạch khác: thường là Dobutamin nếu có suy tim, không có Dobutamin có thể phối hợp với Dopamine hoặc Adrenalin.

c) Thần kinh: co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ra và cần được điều trị kịp thời:

- Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải cắt được cơn giật, không phải liều tối đa trong các dược điển.

+ Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắc lại cho đến khi cắt được cơn giật. Sau đó truyền TM hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật.

+ Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng Gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ.

- Hôn mê:

+ Glucose ưu trương 30% 50ml TM, kèm Vitamin B1 200mg.

+Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ quá liều Heroin.

+ Bảo đảm hô hấp chống tụt lưỡi, hít phải dịch trào ngược…

III. Chẩn đoán:

- Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực. Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất…)sẽ rất hữu ích cho việc chẩn đoán độc chất.

- Khám toàn diện: phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng.

IV .Điều trị:

4.1.Áp dụng các biện pháp hạn chế hấpthu:

*Chất độc qua đường hô hấp: đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm,vùng thoáng khí.

*Chất độc qua da, niêm mạc:

-Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xà phòng, gội đầu.

-Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9% chảy liên tục  trướckhi đưa đi khám chuyên khoa mắt.

*Chất độc qua đường tiêuhoá:

-Gâynôn:

+Chỉ định:nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc.

Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh. +Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xétnghiệm.

-Uống than hoạt:

+Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà trong 100 ml nước sạch cho nạn nhân uống.Sau 2giờ cóthể uống nhắc lại nếu thấy cần.

+Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho Sorbitol với một lượng gấp 2 lần thanhoạt.

+Tốt nhất uống hỗn hợp than hoạt+Sorbitol(Antipois).

-Rửa dạdày:

+Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp.

+Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt.

+ Còn hiệu quả trong 6 giờ đầu với ngộ độc: các thuốc gây liệt ruột, hoặc uống một số lượng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp.

Chỉ định :

  Hầu hết các ngộ  độc  đường tiêu hóa.

  Cho các bệnh nhân không gây nôn được.

Chống chỉ định:

  Sau uống các chất ăn mòn : acid, kiềmmạnh.

 Sau uống các hoá chất: dầu hoả, xăng,Parafin:đặt sonde nhỏ  mềm và hút để  phòng tránh biến  chứng sặc vào phổi.

  Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi được đặt ống NKQ bơm bóng chèn và dùng thuốc chống cogiật.

Kỹ thuật:

.Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp.

.Xông  dạ dày cỡ 37-40F cho người lớn;26-35F cho trẻ em, bôi trơn đưa qua miệng hay mũi vào tới dạdày.

.Nước đưa vào mỗi lần 200ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em, rồi tháo ra. Không dùng máy hút điện. Nhắc lại nhiều lần cho tới khi sạch dạdày.

.Dùng nước sạch, ấm  pha với muối 5g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa thường 5 - 10lít  với các trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3 - 5 lít nước với hầu hết các trường hợp khác.

-Nhuậntràng:

+ Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ra ngoài. Thường dùng là Sorbitol 1-4g/kg uống ngay sau dùng than hoạt, hoặc trộn vào than hoạt.

4.2.Các biện pháp tăng thải trừ độc chất:

-     Bao gồm các biện pháp: bài niệu tích cực, uống than hoạt đa liều.

* Bài niệu tíchcực:

+     Chỉ định: ngộ độc các loại độc chất được đào thải qua đường tiết niệu: Gardenal, Paraquat,… hoặc tình trạng tiêu cơ vân trong ngộ độc: ong đốt, rắn hổmangcắn….

Chống chỉ  định:suy tim,suy thận thể thiểu niệu hoặc vô niệu.

+     Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ ở người lớn, 20- 100ml/giờ ở trẻ em,tùy theo cân nặng và tổng số dịch truyền.

+     Dịch truyền thường là dịch đẳng trương :một nửa là Glucose 5%; một nửa là Natri clorua 0,9%; nếu ngộ độc Gardenal thì truyền Glucose 5%, Natriclorua 0,9% và Natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 ,với tổng dịch truyền là 50- 80ml/kg cân nặng nhằm kiềm hóa nước tiểu với những độc chất gây toan máu.

+     Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, nếu không đạt 100-200 ml/ giờ cho người lớn và 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em thì cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (Furosemide).Điều chỉnh lượng dịch truyền vào theo lượng nước tiểu/giờ.

4.3.Sử dụng thuốc giảiđộc:

- Đinh nghĩa: Thuốc giải độc (Antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác  độnghoặc hiệu quả độc hại của một chất độc.

- Cơ chế tácdụng:

+Giải độc qua tương tác hoá học.

+Giải độc qua tác dụng dược lý.

+Cạnh tranh thể cảmthụ.

+Đối kháng tác dụng.

+Phục hồi chức năng bình thường.

- Về liều thuốc giảiđộc:

+Thuốc giải độc dùng đúng, đủ liều mới phát huy tác dụng.

+ Hiện mới có ít thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể đã được kiểm chứng qua lâm sàng (PAM và Atropin trong ngộ độc Phospho hữu cơ; N-acetylcystein trong ngộ độc Paracetamol;Naloxon  trongquá liều Heroin,…)

+Rất nhiều thuốc giải độc chưa xác định được liều tối ưu.

+Người bị ngộ độc sẽ đáp ứng khác với người bình thường, và lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất…) hoặc thậm chính liều hơn độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng…).

+Dùng không đủ liều  thuốc giải độc sẽ không có tác dụng; ngược lại dùng quá liều thuốc giải độc có thể trở thành tác nhân gây ngộ độc.Vì vậy, bác sĩ điều trị phải quyết định liều lượng cho từng người bệnh và theo dõi chặt phản ứng của người bệnh khi dùng thuốc giải độc.

4.4. Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện: gan, thận, huyết học, nước điện giải….

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ Y tế “V/v ban hành Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM OPIAT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khái niệm cơ bản

Opiat: Các chất có nguồn gốc từ nhựa cây thuốc phiện (Opiumpoppy).

Thực tế thường dùng để chỉ các dẫn chất của Morphin.

Opioid: Các hợp chất mà tất cả các tác dụng trực tiếp đều bị Naloxon đối kháng.

Các Opioid được phân loại thành dạng tự nhiên, bán tổng hợp, và tổng hợp.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào lâm sàng: hoàn cảnh sau chích, hít Heroin, tam chứng ức chế thần kinh trung ương, đồng tử co nhỏ, ức chế hô hấp.

- Xét nghiệm: Opiat nước tiểu.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

-  Xuất huyết thân não.

-  Ngộ   độc   các   thuốc   an   thần,   gây   ngủ,   gây   mê,   rượu,   chống   trầm cảm (Seduxen, Phenobarbital, Amitriptilin...)

- Các chất gây co đồng tử: PHC, Cacbamat…

III. ĐIỀUTRỊ:

3.1. Nguyên tắc điều trị:

Hồi sức hô hấp và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu Naloxon là các điều trị cơ bản.

3.2. Điều trị cụ thể:

a) Hồi sức:

-   Hồi sức hô hấp: bóp bóng oxy, đặt NKQ thở máy.

-   Cần theo dõi trong viện 24 đến 48 giờ.

-   Dùng vận mạch khi có tụt HA. Theo dõi sát tăng gánh thể tích, chú ý đánh giá lượng dịch vào và ra qua CVP. Sau khi ổn định có thể chụp phim X quang ngực.

Điều trị phù phổi cấp:

Đặt NKQ nếu có chỉ định. Tụt HA điều trị bằng vận mạch. Không truyền nhiều dịch ở người bệnh phù phổi. Nếu tình trạng ổn định chụp X quang phổi và làm khí máu theo dõi. Theo dõi liên tục điện tim. Dùng ôxy và có thể phải thở PEEP. Digitalis và lợi tiểu không có nhiều tác dụng vì là phù phổi cấp tổn thương.

b) Thuốc giải độc đặc hiệu: Naloxon

- Naloxon là chất giải độc đặc hiệu có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor opiat (mu, kappa, sigma, delta). Nhanh chóng dùng Naloxon thường cứu được người bệnh ngộ độc ôpioid. Naloxon TM 0,8-1,2mg, tiêm lại cách mỗi 5 phút cho tới khi tỉnh, thở lại tốt.

- Liều dùng:

+ Liều có hiệu quả trong điều trị cấp cứu: từ 1- 5ống(0,4-2mg)tĩnh mạch. Đánh giá điểm Glasgow, nhịp thở, tình trạng suy hô hấp. Nếu không có tác dụng, dùng thêm 1 liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổngliều 10mg). Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm TM cách 15 phút cho tới khi tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm. Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền tĩnh mạch Naloxon.

+ Phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục:  Truyền tĩnh mạch 4 mg Naloxon/lít dịch với tốc độ 400mg/giờ (0,4mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4 mg/1000ml Glucose 5% truyền 100ml/giờ.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾNCHỨNG:

+ Hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

+ Di chứng thiếu oxy.

+ Biến chứng của tiêm chích bẩn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ Y tế “V/v ban hành Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc”.

 

 

 

 

 

 

 

14. NGỘ ĐỘC PARACETAMOL

 

 

I. ĐẠICƯƠNG:

- Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi không cần đơn do vậy tỉ lệ ngộ độc Paracetamol xu hướng tăng nhanh.

- Khi dùng quá liều, phần lớn thuốc được hấp thu trong vòng 2 giờ, nồng độ đỉnh đạt được sau uống là 4 giờ .

- Glutathione của gan là chất chống oxy hoá chủ yếu. Khi ngộ độc Paracetamol dẫn đến cạn kiệt Glutathione, gây tổn thương gan. Tổn thương tế bào gan chủ yếu là ở vùng 3 (trung tâm tiểu thùy), vì ở vùng này nồng độ chất oxi hóa lớn nhất. Trong trường hợp ngộ độc nặng hoại tử có thể lan đến vùng 1 và 2.

- Tổn thương thận là  hoại tử ống  thận cũng  theo cơ chế  như gây tổn thương gan, ngoài ra suy  thận còn do giảm huyết áp và hội chứng gan thận.

II. NGUYÊNNHÂN:

- Đây là một thuốc tương đối an toàn. Tuy nhiên khi dùng quá liều hoặc với liều điều trị cũng có thể gây ngộ độc ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, nghiện rượu, điều trị động kinh, dùng thuốc chống lao, bệnh nhân bị bệnh gan.

-       Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là do tự tử, ngoài ra còn gặp ngộ độc Paracetamol do dùng Paracetamol kéo dài và hoặc phối hợp nhiều loại thuốc chứa Paracetamol để giảm đau như hỗn hợp thần kinh, Decolgen, Pamin, Rhumenol... Trong số bệnh nhân ngộ độc thì một nửa trường hợp là do hỗn hợp thầnkinh.

III.  CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào hỏi bệnh: bệnh nhân có uống Paracetamol với liều ngộ độc. Liều paracetamol gây ngộ độc là > 150mg/kg cân nặng.

- Lâm sàng: biểu hiện 4 giaiđoạn.

- Xét nghiệm:

+ Sinh hóa: có tăng ALT, AST, có rối loạn đông máu.

IV. ĐIỀUTRỊ:

4.1. Các biện pháp hồi sức A,B,C:

- Gồm hỗ trợ các chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh khi các dấu hiệu sống không ổn đinh. Vì tình trạng người bệnh có thể nặng do đến muộn hoặc ngộ độc đồng thời các chấtkhác.

4.2. Loại bỏ chất độc:

- Rửa dạ dày: khi đến bệnh viện sớm, trong vòng giờ đầu. Có thể tiến hành muộn khi uống các thuốc làm chậm quá trình lưu chuyển thuốc qua dạ dày hoặc các chế phẩm giải phóng chậm. Số lượng dịch rửa 3-5lít,  dung dịch nước pha muối ăn 5g/lít.

- Than hoạt đơn liều:1-2g/kg ở trẻ em; 50-100g ở người lớn.

4.3. N- acetylcystein(NAC):

- Chỉ định dùng NAC:

+Nghi ngờ: uống một liều cấp > 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g) trong điềukiện

không định lượng được nồng độ Acetaminophen máu sau uông quá 8 giờ.

+Có tiền sử uống Acetaminophen và có tổn thương gan ở bất kỳ mức độ nào.

+Đến viện muộn (> 24 giờ sau uống) và có tổn thương gan (từ tăng nhẹ Aminotransferase đến suy gan tối cấp) và có uống Acetaminophen quá liều điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

- Tiên lượng tốt khi được phát hiệnvà đưa đến viện sớm , được dùng NAC sớm trước 8 giờ.

- Tiên lượng xấu khi bệnh nhân uống số lượng lớn, đến viện muộn, có tổn thương gan và được dùng NAC chậm.

Biến chứng suy gan thận nặng, bệnh não gan, suy đa tạng và tử vong.

VI. THAM VẤN VÀ HỘI CHẨN

Hội chẩn lãnh đạo và chuyên khoa tuyến trên. Vận chuyển bệnh nhân an toàn khi có yêu cầu chuyển viện.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ Y tế “V/v ban hành Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc”.

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

15. NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ

 

 

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ (PHC) là các hợp chất bao gồm carbon và các gốc của axít phosphoric. Có hàng ngàn hợp chất phospho hữu cơ.

-Cơ chế sinhbệnh:

Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của AChE. Hậu quả là acetylcholin tích tụ và kích thích liên tục các receptor ở hậu synap gây lên hội chứng cường cholinergic là bệnh cảnh chính của ngộ độc phospho hữu cơ.

II. CHẨNĐOÁN:

2.1. Chẩn đoán xácđịnh:

▪      Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PHC: dựa vào  cáctiêu chuẩn sau:

-       Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống hoặc tiếp xúc thuốc trừ sâu, có vỏ thuốc.

-       Hội  chứng cườngCholin cấp(+).

a)Chẩn đoán hội chứng Muscarin(M):

-       Da táilạnh.

-       Đồng tử co<2mm.

-       Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉachảy.

-       Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực

khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi.

-       Nhịp tim chậm <60lần/phút.

b). Chẩn đoán hội chứng Nicotin(N):

-       Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ các cơ delta, cơ ngực, cơ bắp chân.

-       Co cứng hoặc liệtcơ.

-       Phản xạ gân xương: tăng nhạy.

c). Chẩn đoán hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương(TKTƯ):

-       Có rối loạn ýthức.

-       Điểm Glasgowgiảm.

-       Cogiật.

III. ĐIỀU TRỊ:

3.1.Thuốc giải độc: Atropin:

-       Liều : tiêm 2-5mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút/lần đến khi đạt  ngấm

Atropin, sau đó tạm ngừng cho đến khi hết dấu ngấm. Căn cứ thời gian và liều

đã dùng mà tính ra liều Atropine cần duy trì.

-       Sử dụng bảng điểm Atropin: để điều chỉnh liều Atropin, nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu hiệu  thấm.NgừngAtropin khi liều giảm tới 2mg/24giờ.

-       Xử trí khi quá liều: tạm ngừng Atropin, theo dõi sát, nếu kích thích vật vã nhiều có thể cho Diazepam (Seduxen tiêm TM); đến khi hết dấu ngấm  Atropin thì cho lại Atropin với liều thấp hơn liều trước đó.

 

Bảng 6.1: Bảng điểm Atropin

 

Triệu chứng

Ngấm atropin

Điểm

Quá liều atropin

Điểm

1. Da

Hồng, ấm

1

Nóng, đỏ

2

2. Đồng tử

3 – 5 mm

1

> 5mm

2

3. Mạch

70 -100lần/phút

1

> 100 lần/phút

2

3. Hô hấp

Không tăng tiết, không co thắt còn đờm dãi lỏng

1

Đờm khô quánh hoặc

không có đờm

2

5. Tinh thần

Bình thường

0

Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin.

2

6. Bụng

Mềm bình thường

0

Chướng, gõ trong

2

7.Cầu BQ

Không có

0

Căng

2

Cộng

 

ð1

 

ð2

Điểm A = ð1+ ð2:

-       Điểm A < 4 thiếu Atropin phải tăngliều.

-       Điểm A = 4- 6 điểm: ngấm Atropine tốt, duytrì liều.

-       Điểm A > 6 điểm: quá liềuAtropin.

3.2.Các biện pháp hạn chế hấp thu:

-Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc.

-Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nước sạch.

-Ngộ độc đường tiêu hoá:

Gây nôn nếu không có chóng chỉ định.

+Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độcchất.

+Than hoạt: 50 g + 200ml nước bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháora.

+Rửa dạ dày: 5- 10 lít nước muối 5-9%o, 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g /lít.

+Than hoạt đa liều (uống): than hoạt 2g/kg và Sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia đều 4 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần. Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm Sorbitol1g/kg.

3.3.Các điều trị hỗ trợ:

-Bảo đảm hô hấp:

+ thở oxy qua xôngmũi.

+Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thở máy nếu có suy hô hấp.

-Bảo đảm tuần hoàn: 

 +Truyền đủ dịch.

+Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM Dopamin5-15mg/kg/phút...

-Bảo đảm cân bằng nước, điện giải:truyền dịch, điều chỉnh điện giải.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ Y tế “V/v ban hành Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc”.

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16. RẮN HỔ MANG CẮN

 

I. ĐẠI CƯƠNG:

‒ Rắn hổ mang cắn  làloại rắn độc cắn thường gặp nhất ở Việt Nam.

‒ Nọc của rắn hổ mang chứa thành phần chính là các độc tố có bản chất là các enzyme, polypeptide gây tổn thương tổ chức, gây sưng nề và hoại tử, độc với thần kinh (độc tố thần kinh hậu  synape,loại alpha) gây liệt cơ.

‒ Rắn hổ mang  cắn  có thể gây tử vong sớm ở một số trường hợp do liệt cơ gây suy hô hấp. Tuy nhiên, tổn thương thường gặp nhất là hoại tử và sưng nề. Hoại tử thường xuất hiện rất nhanh sau  khi bị cắn và dẫn tới các biến chứng,đặc biệt là di chứng mất một phần cơ thể và tàn phế.

‒ Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn cần nhanh chóng, đặc biệt dùng sớm và tích cực huyết thanh kháng nọc rắn khi có biểu hiện nhiễm độc rõ mới có thể phòng tránh hoặc hạn chế hoại tử.

‒ Ở Việt Nam cho tới nay có 3 loài rắn hổ mang được ghi nhận: rắn hổ đất, rắn hổ mang miền Bắc và rắn hổ mèo.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định dựa vào:

- Bệnh nhân bị rắn cắn.

- Triệu chứng : có sưng nề, hoại tử và không có rối loạn đông máu.

-  Đặc điểm con rắn: nếu người bệnh có ảnh của rắn, nuôi bắt rắn hoặc nhớ  rõ đặc điểm của rắn thì rất có ích,đặc biệt khi bệnh cảnh nhiễm độc không điển hình. Mẫu rắn mang tới giúp xác định chính xác loài rắn hổ mang đãcắn.

III. ĐIỀU TRỊ

3.1 Sơ cứu

-   Các biện pháp khuyếncáo:

+     Ngay sau khi bị cắn,nhanh chóng bóp nặn máu và cọ rửa trongchậu

nước trong vài phút hoặc kết hợp dội nước hay dưới vòi nước chảy.

+     Băng ép bất động, vùng bị cắn cần hạn chế vận động và để thấp hơn vị trí của tim.

3.2.    Ổn định chức năng sống:

-       Suy hô hấp:

+      Tùy theo mức độ, thở oxy, hút đờm rãi, đặt nôi khí quản và thở máy. Có liệt cơ thường sẽ bị suy hô hấp nên cần thận trọng khi chuyển viện nếu chưa được đặt nội khí  quản.

+      Có sưng nề nhiều vùng cổ nên cân nhắc đặt nội khí quản sớm.

-       Tụt huyết áp: tùy theo nguyên nhân, thực hiện theo phác đồ xử trí sốc phản vệ hoặc sốc nhiễm khuẩn.

3.3.    Điều trị triệu chứng:

-       Tiêm phòng uốn ván nếu có chỉ định.

-       Chăm sóc vết thương: rửa, vết thương, sát trùng, thay băng 2 lần/ngày hoặc nhiều hơn nếu cần.

-       Kê cao tay hoặc chân bị cắn để giúp giảm sưng nề.

-       Đau: nếu đau do viêm tấy nhiễm trùng thì có thể dùng Paracetamol hoặc các thuốc chống viêm giảm đau không Steroid.

-       Tiêu cơ vân: tùy theo mức độ, truyền dịch và lợi tiểu theo phác đồ bài niệu tích cực nếu cần để đảm bảo thể tích nước tiểu, phòng tránh suy thận cấp.

-       Điều trị các biến chứng: nhiễm trùng, hội chứng khoang, suy thận cấp,   sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu,tổn thương mất một phần chi, sẹo da.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Quyết định 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ Y tế “V/v ban hành Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc”.

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

 

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Là trạng thái trong đó các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp liền nhau mà trong giai đoạn giữa các cơn vẫn tồn tại các triệu chứng thần kinh và/hoặc rối loạn ý thức; hoặc một cơn động kinh kéo dài quá lâu gây nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.

- Về thời gian kéo dài một hoạt động động kinh từ 30 phút trở lên với các triệu chứng khác nhau do các quá trình giải phẫu, sinh lý bệnh và nguyên nhân rất đa dạng. 

- Một số tác giả đưa ra định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn:

+ Cơn co giật kéo dài trên 5 phút, hoặc

+ Có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức.

II. NGUYÊN NHÂN:

2.1. Tổn thương thần kinh trung ương cấp tính:

- Viêm não hoặc viêm màng não.

+ Do vi khuẩn: não mô cầu, liên cầu, cúm, tụ cầu,…

+ Do vi-rút: vi-rút herpes, vi-rút adeno,…

+ Do nấm: Cryptococcus, aspergillus,..

+ Do vi khuẩn lao.

+ Do kí sinh trùng: ấu trùng giun lươn, sán não,…

+ Huyết khối tĩnh mạch não:do nhiễm khuẩn, do rối loạn đông máu,…

- Bệnh lí mạch máu não:

+ Nhồi máu não.

+ Xuất huyết não.

+ Xuất huyết dưới nhện.

- Tổn thương não do chấn thương.

- Bệnh não do tăng huyết áp.

- Tổn thương não do giảm oxy và thiếu máu:

- Sau ngừng tuần hoàn.

- Ngừng thở.

2.2. Tổn thương thần kinh trung ương mạn tính:

Tiền sửtai biến mạch máu não.- U não.

2.3. Rối loạn chuyển hóa hoặc ngộ độc:

- Quá liều thuốc: Amphetamine,…

- Hội chứng cai thuốc (Benzodiazepine, rượu)

- Do các thuốc điều trị: Betalactam, Theophylline,

- Tăng hoặc hạ đường máu.

- Rối loạn điện giải: hạ natri máu hoặc hạ canxi máu.

- Sốt cao ở trẻ em.

2.4. Động kinh:

- Ngừng đột ngột hoặc thay đổi liều thuốc chống động kinh.

- Động kinh tâm thần.

III. CHẨN ĐOÁN:

- Lâm sàng: co giật kéo dài trên 30 phút hoặc co giật kéo dài trên 5 phút mà không có hồi phục thần kinh giữa các cơn

IV. XỬ TRÍ:

5.1. Nguyên tắc xử trí:

- Đảm bảo chức năng sống cơ bản: hô hấp, huyết động, toan chuyển hóa, thân nhiệt, sơ cứu các chấn thương.

- Cắt ngay các cơn co giật bằng mọi thuốc có sẵn, càng nhanh càng tốt.

5.2. Các thuốc cắt cơn co giật:

- Benzodiazepines:thuốc cắt cơn co giật đầu tay vì tác dụng cắt cơn co giật nhanh.

- Barbiturat: Tác động thông qua GABA receptor. Hai thuốc trong nhóm này hay được dùng nhất là Phenobarbital & Pentobarbital.

- Propofol:

+ Thường dùng khi điều trị trạng thái động kinh trơ.

+ Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn. Có thể gây tụt huyết áp hoặc ức chế hô hấp, hiếm gặp nhưng nguy hiểm là hội chứng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận và rối loạn chức năng tim.

5.3. Các biện pháp hồi sức chung:

Đảm bảo hô hấp:

+ Đặt nội khí quản (bảo vệ đường thở, hút đờm).

+ Thở máy chế độ kiểm soát.thể tích nếu hôn mê.

+ Theo dõi SpO2 ( > 95% ) và khí máu động mạch.

Đảm bảo huyết động:

+ Theo dõi nhịp tim và huyết áp.

+ Nên đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm: đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc + đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

 + Nếu tụt huyết áp: bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thông khí, điều chỉnh rối loạn toan chuyển hoá nặng.

Tăng thân nhiệt:

+ Thường gặp do bản thân co giật gây ra, nguy cơ gây nặng hơn tổn thương thần kinh trung ương.

+ Cần nhanh chóng hạ thân nhiệt < 390C: chườm lạnh, thoáng gió, paracetamol 10-15mg/kg mỗi 4 giờ. 

Phù não

+ Nằm đầu cao 45 độ.

+ Manitol truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút 0,5- 1 g/kg cân nặng mỗi 4 – 6 giờ

+ Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch /6 -8 giờ. Hoặc Dexamethasone trong viêm màng não.

- Khống chế cơn giật.

Phòng và điều trị tiêu cơ vân

Truyền dịch và cho đi tiểu nhiều (100 ml/giờ) và thuốc lợi tiểu tĩnh mạch nếu thấy cần thiết.

 Chú ý sơ cứu các chấn thương kèm theo:chấn thương sọ não, chấn thương

hàm mặt, gãy xương…

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

6.1. Tiên lượng:

- Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lần đầu xuất hiện trạng thái động kinh khoảng 20%, thay đổi tùy theo nguyên nhân khởi phát. 

- Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu đến những rối loạn do tình trạng co giật cơ kéo dài như: tiêu cơ vân, toan lactic, viêm phổi do hít, suy hô hấp… 

- Nguy cơ tái phát co giật gặp ở 1/3 số bệnh nhân theo một nghiên cứu theo dõi dọc 10 năm, và 10% bệnh nhân có những di chứng thần kinh.

6.2. Biến chứng:

- Khi có cơn co giật kéo dài trên 30-45 phút có thể gây ra các tổn thương não.

- Ngoài ra, tình trạng động kinh có thể gây ra nhiều hậu quả khác:

+ Chấn thương: chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng.

+ Rối loạn hô hấp: ứ đọng, viêm phổi do sặc, toan hô hấp.

+ Rối loạn huyết động.

+ Toan chuyển hoá.

+ Rối loạn thân nhiệt, mất nước, tiêu cơ vân

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

  1. Sách bệnh học thần kinh do nhà xuất bản Y học xuất bản năm 2010.
  2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU HÔN MÊ

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân.

Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân với các kích thích. Đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.

Nguyên nhân có thể do nhiều vấn đề khác nhau - chấn thương đầu, đột quỵ, u não, nhiễm độc thuốc hoặc rượu, hoặc thậm chí là một căn bệnh tiềm ẩn, như bệnh tiểu đường hoặc nhiễm trùng.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện:

Tình trạng mất ý thức.

Và tinh trạng mất thức tỉnh.

Mức độ ý thức của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm Glasgow.

Điểm hôn mê Glasgow (GCS score) được xác định bằng tổng số điểm của 3 tiêu chí trên, điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là 3.

Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: 9 ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ 8

* Nếu có nội khí quản: có biểu hiện nói 5 điểm; có vẻ muón nói 3 điểm; không đáp ứng / điểm.

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng lặng thinh bất động

Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa.

Hội chứng khóa trong (locked-ln syndrome)

Liệt tử chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.

Còn lại: vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được.

Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức.

Rối loạn thần kinh chức năng, hystería, rối loạn tâm thần

Nghĩ đến hysteria khi: để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên truỊực mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.

Nhãn cầu tránh ảnh sáng thường cúi xuống dưới, đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.

2.3 Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp

Hôn mê trong các bệnh lí tổn thương mạch máu não

Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.

Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lí tim mạch.

Hôn mê liên quan đến bệnh lí nhiễm trùng

Viêm màng não.

Viêm não.

Viêm tắc tĩnh mạch não.

Sốt rét ác tính.

Hôn mê liên quan đến bệnh li có co giật

Trạng thái động kinh.

Co giật do hạ đường huyết.

Co giật do sản giật.

Co giật liên quan bệnh lí khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não.

Hôn mê liên quan bệnh lí chuyển hóa

Hôn mê do biến chứng của bệnh đái tháo đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm toan xê tôn, hôn mê hạ đường huyết.

Hôn mê gan.

Hôn mê do hội chứng ure máu cao.

Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu, hạ kali, tăng calci máu.

Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến.

Hôn mê liên quan đến bệnh lí ngộ độc

Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ.

Nhóm opi và các loại ma tủy.

Các ngộ độc khác như ngộ độc phospho hữu cơ, ngộ độc rượu, ngộ độc co ...

Hôn mê trong bệnh lí chấn thương sọ não

Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (giập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng.

2.4 Xét nghiệm cần làm

Các xét nghiệm cơ bản

Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường máu, calci máu, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu. Xem xét sàng lọc độc chất trong máu và nước tiểu.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não.

III. ĐIỀU TRỊ

3.1 Tư thế:

Bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° - 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc cho ngay:

+ Glucose ưu trương kết hợp tiêm vitamin B1 (đề phòng hạ đường huyết ở người uống rượu).

+ Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi).

3.2 Kiểm soát chức năng hô hấp

Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế nằm nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi, sặc. Nếu cần đặt canun miệng.

Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sát tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02).

Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow < 8 điểm), ứ đọng đờm dãi nhiều.

Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.

3.3 Kiểm soát chức năng tuần hoàn

Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lí, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.

Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.

3.4 Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lí tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ.

Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 20° - 30°, truyền dung dịch ưu trương: manitol, natri clorua 3%.

3.5 Chống co giật

Có thể cho diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, phenobarbital tiêm bắp, propofol truyền tĩnh mạch, cần kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiểm soát tốt về hô hấp.

Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.

3.6 Lọc máu và giải độc

Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu.

Hạ đường huyết truyền đường ưu trương.

Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng (naloxon).

3.7 Các biện pháp điều trị khác

Điều trị rối loạn nước, điện giải và toan chuyển hóa nặng.

Điều trị căn nguyên nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm não.

Thông đái, chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu.

Chống ứ trệ tĩnh mạch, chống viêm tẳc tĩnh mạch (dùng heparin trọr ) lượng phân tử thấp nếu không có chống chỉ định).

Bảo vệ mắt: băng mắt, tránh khô mắt.

Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.

Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích họp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật (hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).

Chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.

Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não..

IV. THAM VẤN VÀ HỘI CHẨN

Hội chẩn lãnh đạo và chuyên khoa tuyến trên. Vận chuyển bệnh nhân an toàn khi có yêu cầu chuyển viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ebook Y khoa

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

19. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

 

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên cấp thường xuất hiện với xuất huyết (nôn ra máu hoặc chất giống như cà phê) và / hoặc phân đen, hắc ín). Đánh giá ban đầu bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính liên quan đến đánh giá sự ổn định huyết động và hồi sức nếu cần thiết. Các nghiên cứu chẩn đoán (thường là nội soi) theo sau, với các mục tiêu chẩn đoán, và khi có thể điều trị các rối loạn cụ thể.

Xuất huyết tiêu hóa cao là một cấp cứu nội - ngoại khoa.

Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực.

Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa trên

Điền hình với 3 dấu hiệu

Nôn ra máu.

Phân đen.

Biểu hiện mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu.

Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chỉ có biểu hiện mắt máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải

Đặt ống thông dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán.

Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen.

Nội soi dạ dày - tá tràng nếu nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hóa.

2.2 Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng:

Huyết động không ổn định: hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 lần/phút); sốc mất máu (huyết áp tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức).

Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24 giờ.

Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ.

Hematocrit < 0,2l/L, hồng cầu < 2 T/L, Hb < 70g/l.

Bệnh lý kết hợp: bệnh mạch vành, suy tim, tuổi > 60...

III. XỬ TRÍ.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa trên

Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.

Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân.

3.1 Các biện pháp hồi sức

a) Các động tác cấp cứu cơ bản

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi

Thở O2 mũi 2 - 6l/phút.

Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim.

Đặt ống thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.

Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

b)Hồi phục thể tích và chống sốc

Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.

Truyền dịch: NaCI 0,9% hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1 - 2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.

Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.

Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, huyết áp tâm thu > 90, nước tiểu > 30ml/giờ, hết kích thích).

Lưu ý đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản không nên nâng huyết áp quá cao (huyết áp tâm thu >110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, điện tâm đồ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch.

3.2 Điều trị cầm máu theo nguyên nhân: (tham khảo phác đồ chuyên khoa tiêu hoá)

Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể.

Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được chảy máu do loét dạ dày-tá tràng hay vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, cần điều trị phối hợp:

- Truyền dịch, máu chống sốc.

- Truyền tĩnh mạch kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (omeprazol tiêm tĩnh mạch 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ) với thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

IV. THAM VẤN VÀ HỘI CHẨN

Hội chẩn lãnh đạo và chuyên khoa tuyến trên. Vận chuyển bệnh nhân an toàn khi có yêu cầu chuyển viện.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sách bệnh học Nội khoa tái bản năm 2018.

2. Ebook y khoa

3. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.

 

 

 

 

 

 

 

 

20. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn.

Đau bụng tiếp tục đặt ra những thách thức chẩn đoán khẩn cấp cho các bác sĩ lâm sàng. Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán phân biệt rất rộng, từ lành tính đến các tình trạng đe dọa tính mạng. Các triệu chứng liên quan thường thiếu tính đặc hiệu và biểu hiện không điển hình của các bệnh thông thường là vấn đề thường xuyên, phức tạp hơn.

Người lớn tuổi, người suy giảm miễn dịch và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đặt ra những thách thức chẩn đoán đặc biệt. Bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân tiểu đường thường có những phàn nàn mơ hồ, không đặc hiệu và các dấu hiệu không điển hình về các tình trạng có khả năng đe dọa đến tính mạng dẫn đến tốn thời gian chẩn đoán. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể bị một loạt các bệnh, bao gồm các vấn đề bất thường và liên quan đến trị liệu. Mang thai dẫn đến thay đổi sinh lý và giải phẫu ảnh hưởng đến việc diễn biến các bệnh thông thường.

Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng. Điều khó khăn nhất là phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau bụng khác. Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo. Ngoài các thăm dò chức năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta tránh được những sai sót không đáng có.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò.

2.1 Khai thác tính chất cơn đau

Cơn đau co thắt: từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tẳc ruột...).

Cơn đau kích ứng thành bụng: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng...).

Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thở... (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi...).

2.2 Khai thác vị trí cơn đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới)

Đau thượng vị: viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật,...

Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung,...

Đau quanh rốn: viêm dạ dày-ruột,...

Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp,...

Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản,...

Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa,...

Đau hai bên mạng sườn: sỏi niệu quản.

2.3 Xác định mức độ đau

Phải xác định mức độ đau đẻ cho thuốc giảm đau sớm. Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng.

2.4 Khai thác tiền sử

Thời gian xuất hiện cơn đau.

Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc, dị ứng?

Các bệnh lí toàn thân từ trước: viêm tụy mạn, sỏi mật, sỏi thận,...

Sốt?

Thiếu máu?

2.5 Khám lâm sàng

Khám kĩ bụng (nhìn, sờ, gõ, nghe) và các lỗ thoát vị, trực tràng.

Tìm các dấu hiệu ngoại khoa: bụng trướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị nghẹt...

Toàn thân: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng,...

2.6 Cận lâm sàng

Nên lựa chọn tùy bệnh nhân và định hướng lâm sàng:

Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng.

Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh lí tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ... siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST).

Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa...

Chụp mạch máu: phình tách động mạch chủ, tắc mạch mạc treo.

Xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, amylase, D dimer, LDH, men gan,...

2.7 Định hướng chẩn đoán

Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn. Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng.

Thủng tạng rỗng: cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal): bụng cứng, phản ứng thành bụng.

Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng trướng hay gặp bệnh nhân nghiện rượu.

Tắc ruột: đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng trướng, bí trung, đại tiện.

Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ...): đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ẩn điểm túi mật đau.

Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu.

Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám. Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ.

III. XỬ TRÍ

Xác định đây có phải là đau bụng không ổn định: là những trường hợp đau bụng có ảnh hưởng chức năng sống. Ví dụ:

Tụt huyết áp, mạch nhanh.

Nhiễm trùng - nhiễm độc.

Thiếu máu nặng.

Rối loạn ý thức.

Suy hô hấp.

3.1 Các bước cần làm ngay

Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể.

Đặt đường truyền tĩnh mạch, nếu có sốc phải đặt 2 đường ngoại vi cỡ lớn.

Nhịn ăn nếu bệnh nhân có nghi ngờ chỉ định ngoại khoa.

Làm các xét nghiệm cơ bản, đông máu và các xét nghiệm cần cho phẫu thuật.

Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng trướng, cần theo dõi dịch dạ dày.

Hạn chế hoặc chú ỷ đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm. Ưu tiên làm các thăm dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển).

Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng).

3.2 Giảm đau đầy đủ

- Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp

Cơn đau co thắt: Buscopan, Nospa, atropin.

Cơn đau kích thích thành bụng: Efferalgan, bọc dạ dày.

Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin (nên dùng đúng liều).

Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau...

3.3 Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không

Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu của tắc ruột, đau hố chậu phải.

Với các trường hợp đau bụng đã có nguyên nhân rõ ràng và toàn trạng ổn định

Giảm đau đầy đủ.

Gửi chuyên khoa điều trị.

Trường hợp chưa rõ chẩn đoán

Loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm biểu hiện kín đáo: chửa ngoài tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột thừa không điển hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa.

Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kĩ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm:

Cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt.

Lưu bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau khi theo dõi nhiều giờ đến vài ngày).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ebook y khoa

2. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ninh.